 我國(guó) 45 歲以上人群膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率達(dá)到 8%,，60 歲以上增加到 10%,。  并不是所有關(guān)節(jié)炎都要馬上換關(guān)節(jié)，患者通過(guò)科學(xué)地保守治療一般都能達(dá)到減輕或緩解臨床癥狀的目的,。 關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎 膝骨關(guān)節(jié)炎是一種退行性疾病,，是由于關(guān)節(jié)軟骨完整性破壞，滑膜的炎癥及軟骨下骨損傷而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛,、畸形與功能障礙,。  女性患病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯高于男性，肥胖和超重,、具有關(guān)節(jié)外傷史的人群也是膝骨關(guān)節(jié)炎的高危人群,。  此外,，膝關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s,、需要長(zhǎng)期跪、蹲,、屈膝動(dòng)作或長(zhǎng)期負(fù)重等特殊職業(yè)者,、家族中存在關(guān)節(jié)炎的患者或存在腸道菌群紊亂等危險(xiǎn)因素者也是膝關(guān)節(jié)的高危人群。 診斷 根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018 年版）  膝骨關(guān)節(jié)炎的最顯著的臨床癥狀是膝關(guān)節(jié)疼痛,、畸形和功能障礙,。應(yīng)詳細(xì)采集病史，包括發(fā)病時(shí)間,，誘發(fā)因素,、外傷情況、治療經(jīng)過(guò)及效果,。 1,、疼痛 早期疼痛輕或僅表現(xiàn)為不適感，活動(dòng)后加劇,，休息可緩解,，晚期出現(xiàn)靜息痛和夜間痛。 2,、關(guān)節(jié)活動(dòng)異常 早期的關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性異常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)打軟和錯(cuò)位感,，是由于關(guān)節(jié)面凹凸不平，關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置受損所致,。 3,、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 早期的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限是由肌肉保護(hù)性痙攣引起的，表現(xiàn)為清晨起床后或白天長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)后,，自覺(jué)關(guān)節(jié)僵硬,，而稍活動(dòng)后即可恢復(fù)正常，這種僵硬一般不超過(guò) 30 分鐘,。 發(fā)展到晚期，肌肉痙攣的時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng),，導(dǎo)致肌肉及軟組織結(jié)構(gòu)性攣縮,，使關(guān)節(jié)出現(xiàn)屈曲或內(nèi)翻畸形，主動(dòng)或被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)均受限制,，活動(dòng)僵硬不適,。嚴(yán)重時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)程中可聞及骨擦音,，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液,。關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體時(shí)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞索。 4,、查體 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎早期查體可表現(xiàn)為內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛,、髕骨軟骨面壓痛，髕骨下摩擦感（+）,，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限以屈曲受限為主,。 晚期則各方向活動(dòng)均明顯受限,。股四頭肌萎縮,，關(guān)節(jié)腫脹積液時(shí)，膝關(guān)節(jié)浮髕試驗(yàn)（+）,，可伴發(fā)關(guān)節(jié)畸形,。最常見(jiàn)的是屈曲畸形，其次是內(nèi)翻畸形,。 5,、實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷沒(méi)有臨床意義，但對(duì)鑒別診斷有價(jià)值,。 因?yàn)橄ス顷P(guān)節(jié)炎患者的血常規(guī),、血沉、C 反應(yīng)蛋白,、類風(fēng)濕因子,、血尿酸、IL-1,、IL-6 和 PCT 一般都在正常范圍,，當(dāng)這些出現(xiàn)異常要考慮感染、痛風(fēng),、免疫系統(tǒng)疾病可能 6,、輔助檢查 首選和必選的檢查是 X 線片。 我們可采用 Kellgren-Lawrence（KL）分級(jí)評(píng)估膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度
膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展分期,，圖源：站酷海洛 Ⅱ 級(jí)為可出現(xiàn)小的骨贅及可能的關(guān)節(jié)間隙變窄； Ⅲ 級(jí)為骨質(zhì)硬化伴中等量骨贅形成, 關(guān)節(jié)間隙變窄,； Ⅳ 級(jí)為大量骨贅, 關(guān)節(jié)間隙明顯變窄, 嚴(yán)重的硬化及明顯的畸形, 關(guān)節(jié)可出現(xiàn)半脫位或者脫位,。 必要時(shí)可進(jìn)行 CT 和 MRI 以及超聲等檢查進(jìn)一步明確退變部位和退變程度以及進(jìn)行鑒別診斷,。 治療 先附上中華醫(yī)學(xué)會(huì) 2018 年版骨關(guān)節(jié)炎診療指南  骨關(guān)節(jié)炎的階梯治療根據(jù)《2018 年版骨關(guān)節(jié)炎診療指南整理》 本篇文章專門(mén)針對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎，參考《AAOS 臨床實(shí)踐指南總結(jié)：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療（非關(guān)節(jié)置換術(shù)）,，第三版》相關(guān)內(nèi)容,，結(jié)合骨關(guān)節(jié)炎診療指南，著重介紹保守治療,。 1,、健康教育 對(duì)患者進(jìn)行健康教育是改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛很有效的辦法。 例如使用拐杖,、步行器等可用于改善患者膝關(guān)節(jié)功能,、緩解疼痛和生活質(zhì)量。 減輕體重,，改善超重和肥胖,，服用氨基葡萄糖、維生素 D 等可能有助于減輕輕度疼痛,，延緩骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展,。 但文獻(xiàn)指出膝骨關(guān)節(jié)炎患者不推薦使用外側(cè)楔形鞋墊。 2,、物理治療 對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者可以考慮采用干擾電流電刺激療法,、脈沖超聲療法緩解疼痛癥狀。 按摩,、水療,、冷療、熱療,、激光治療,、射頻消融術(shù)及其他經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法等其他物理治療方法治療膝關(guān)節(jié)炎具有一定效果但目前缺乏統(tǒng)一操作標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師可酌情使用,。 3,、運(yùn)動(dòng)治療 運(yùn)動(dòng)治療長(zhǎng)期以來(lái)一直在國(guó)外所提倡，與其他治療相比,，其具有副作用少,，不良反應(yīng)少以及患者本身易于接受等優(yōu)點(diǎn)。 其中有氧運(yùn)動(dòng)和水上運(yùn)動(dòng)等能改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和功能,，有氧運(yùn)動(dòng)不但可以改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的心肺功能,，還可以有效降低其全身炎癥因子水平。 有氧運(yùn)動(dòng)和水上運(yùn)動(dòng)可以改善膝關(guān)節(jié)的疼痛和功能 但運(yùn)動(dòng)療法對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)間隙狹窄,、骨贅,、軟骨形態(tài)等結(jié)構(gòu)改變無(wú)明顯改善。 推薦臨床醫(yī)師根據(jù)患者情況制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)治療方案，可以減輕疼痛,，改善關(guān)節(jié)功能,，保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，延緩疾病進(jìn)程,。 推薦患者每周定期鍛煉 2 ～ 3 次,，逐漸養(yǎng)成規(guī)律運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣。 4,、口服止痛藥物 口服非甾體抗炎藥,、對(duì)乙酰氨基酚能改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛和功能。 不推薦口服麻醉劑,，包括曲馬多,，這些藥物會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)的顯著增加,，對(duì)改善治療膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛或功能無(wú)效,。 5、外用止痛藥物 對(duì)于合并胃腸疾病,、心血管疾病或身體虛弱的患者,，推薦使用局部外用非甾體抗炎藥作為膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛的一線治療藥物。 6,、關(guān)節(jié)腔注射藥物治療 臨床醫(yī)師可酌情使用關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎,，其可短期緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能并減少鎮(zhèn)痛藥物用量,，且安全性較高,。 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入玻璃酸鈉 關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可以短期緩解癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎患者。但長(zhǎng)期多次使用有加速關(guān)節(jié)軟骨量丟失的風(fēng)險(xiǎn),。 注射富血小板血漿可減輕有癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和改善功能,。 7、中醫(yī)中藥 局部外用和口服中成藥可緩解膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛,、改善關(guān)節(jié)功能,，且安全性較高，臨床醫(yī)師可酌情使用,，但外用時(shí)仍需預(yù)防皮膚過(guò)敏,。 針灸可有效改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)疼痛和功能,，且安全性較高,，可酌情用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎。 8,、關(guān)節(jié)灌洗 對(duì)于初步診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者,，不建議進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查、灌洗或清創(chuàng)檢查。 附：《AAOS 臨床實(shí)踐指南總結(jié)：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療（非關(guān)節(jié)置換術(shù)）,，第三版》相關(guān)內(nèi)容   
AAOS 臨床實(shí)踐指南總結(jié)：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療推薦意見(jiàn)匯總表  作者：梁家健、楊岳 排版：景勝杰 參考文獻(xiàn)： 1,、BROPHY R H, FILLINGHAM Y A. AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Management of Osteoarthritis of the Knee (Nonarthroplasty), Third Edition [J]. J Am Acad Orthop Surg, 2022, 30(9): e721-e9. 2,、中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組．骨關(guān)節(jié)炎診療指南（２０１８年版）［Ｊ］．中華骨科雜志，2018,，38（12）：705-715. 3,、Sharma L. Osteoarthritis of the Knee. N Engl J Med. 2021;384(1):51-59. 4、Hunter DJ, Bierma-Zeinstra S. Osteoarthritis. Lancet. 2019;393(10182):1745-1759. 5,、Kloppenburg M, Berenbaum F. Osteoarthritis year in review 2019: epidemiology and therapy. Osteoarthritis Cartilage. 2020;28(3):242-248. 6,、Hunter DJ, Bowden JL. Therapy: are you managing osteoarthritis appropriately? Nat Rev Rheumatol 2017; 13: 703–04. 7、Abbasi J. Can Exercise Prevent Knee Osteoarthritis? JAMA. 2017;318(22):2169-2171. 8,、Eitner A, Culvenor AG, Wirth W, Schaible HG, Eckstein F. Impact of Diabetes Mellitus on Knee Osteoarthritis Pain and Physical and Mental Status: Data from the Osteoarthritis Initiative. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020. doi: 10.1002/acr.24173. 9,、Lin I, Wiles L, Waller R, Goucke R, Nagree Y, Gibberd M, Straker L, Maher CG, O'Sullivan PPB. What does best practice care for musculoskeletal pain look like? Eleven consistent recommendations from high-quality clinical practice guidelines: systematic review. BRITISH JOURNAL OF SPORTS MEDICINE, 2020; 54(2): 79. |
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來(lái)自： SPINELEE > 《膝關(guān)節(jié)病及骨折》
