目的:系統(tǒng)整理深入分析張學文教授診治內科疾病(尤其是腦病)中常用的肝熱血瘀學術思想研究;應用中醫(yī)傳承輔助平臺(V2.5版),對張學文教授診治高血壓病的醫(yī)案進行回顧性分析研究,探尋張學文教授辨證高血壓病的證候特色、治療方法,、用藥規(guī)律及用藥特點等,總結張學文教授臨證高血壓病的總體思想和用藥特色,以利于更好的傳承張學文教授的學術思想和學術經驗,為高血壓病臨床辨治提供可資借鑒的診治思路,。方法:本研究以跟師學習過程中對老師的臨證體會、跟師筆記,、授課記錄,、跟師門診病歷等為基礎,參考張學文教授團隊已經公開出版的著作、論文,、報道等資料,結合中醫(yī)各相關流派及各醫(yī)家,、文獻中的部分觀點,主要研究張學文教授學術思想中肝熱血瘀部分內容,包括高血壓病的中醫(yī)臨床研究概況和肝熱血瘀疾病的研究概況、張學文教授肝熱血瘀證的學術思想,、張學文教授肝熱血瘀高血壓病的學術思想、張學文教授治療高血壓病的用藥規(guī)律研究,、運用張學文教授肝熱血瘀學術思想治療高血壓病的臨床研究等主要研究內容,。第一部分,在高血壓病的中醫(yī)臨床研究概況和以肝熱血瘀論治疾病的研究概況中,主要采用文獻綜述的研究方法,從高血壓病的中醫(yī)命名、高血壓病證候規(guī)律研究,、中醫(yī)從肝,、熱、瘀辨證高血壓病等方面梳理高血壓病目前的中醫(yī)理論臨床概況;也對肝熱血瘀病機在臨床疾病上的運用情況進行了文獻探索,。第二部分,在肝熱血瘀學術淵源和學術思想特色研究中,通過探究老師的從醫(yī)經歷和醫(yī)學事業(yè)發(fā)展過程,分析了老師的肝熱血瘀學術淵源,。隨之深入分析老師肝熱血瘀思想機理,由發(fā)病原因、臟腑變化,、病理機制和病癥特點,、用藥思路和經驗等方面,系統(tǒng)而深入的進行探討分析。并對老師肝熱血瘀學術思想在常見腦病如眩暈,、中風,、頭痛、顫證,、癇病等疾病的診療體現(xiàn),予以闡述,總結老師的常用診治方藥,。第三部分,主要探析張學文教授關于高血壓病肝熱血瘀的理論。深入分析肝熱,、瘀血產生的來源,對血脈的影響,產生高血壓的機制及肝熱血瘀的證候表現(xiàn),并對張學文教授治療肝熱血瘀證高血壓病的思路和用藥經驗進行整理總結,。第四部分,通過收集整理張學文教授診治高血壓病的醫(yī)案資料,利用中醫(yī)傳承輔助平臺(V2.5版),建立張學文教授診治高血壓病醫(yī)案數(shù)據(jù)庫,錄入病歷資料和處方數(shù)據(jù)資料,運用基于關聯(lián)規(guī)則、復雜系統(tǒng)熵聚類等無監(jiān)督數(shù)據(jù)挖掘方法進行證候分析,、藥物頻次,、組方規(guī)律及新處方分析,并對分析結果進行圖標或網絡可視化展示。第五部分,臨床研究,采用隨機對照的臨床研究方法,選擇臨床1級、2級高血壓病肝熱血瘀證患者123例,治療組62例,對照組61例,納入病例觀察,。對兩組病例從年齡,、性別、病程,、體重指數(shù),、血脂、血糖等方面進行基線資料的分析,確定具有可比性,。兩組均采用西藥降壓藥鈣離子拮抗劑作為基礎降壓治療手段,治療組加用清肝活血降壓湯加減治療,對照組根據(jù)患者血糖,、血脂等情況加用相應藥物。兩組用藥均8周,。對兩組治療前和治療后1周,、2周、4周,、8周時的血壓及動態(tài)血壓情況分別進行統(tǒng)計分析;對兩組治療前后降壓療效,、中醫(yī)證候積分、中醫(yī)證候改善情況等進行臨床療效評價,并對兩組患者治療前后血脂,、血液流變學,、同型半胱氨酸、肝腎功進行測定,計算體重指數(shù)的變化,。結果:第一部分通過從肝,、熱、瘀角度論治高血壓病的研究進展,發(fā)現(xiàn)高血壓在中醫(yī)多歸屬“眩暈”,、“頭痛”范疇,與肝火亢盛,、陰虛陽亢、陰陽兩虛,、痰濕壅盛4個中醫(yī)證型密切相關,在此基礎上又衍生出了肝熱血瘀證,、肝火亢盛證、氣虛血瘀等證;還發(fā)現(xiàn)高血壓病從肝,、熱,、瘀論治,不僅可以從古典醫(yī)籍中找到理論依據(jù),更有現(xiàn)代名醫(yī)實踐經驗、證候生物學基礎及中藥藥理學研究作為支撐,現(xiàn)已成為主流共識,。肝熱血瘀除論治高血壓病外,還能治療肝癌,、骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他多種疾病,。第二部分通過對張學文教授的肝熱血瘀學術淵源及學術思想的研究,明確張學文教授肝熱血瘀的提出,與其幼承庭訓即獲感性認識,后入科班精學經典理論,師承孟澍江方感清溫之妙而重攻溫病,臨證日久深悟內科病證多有熱瘀之候,故而提出肝熱血瘀證,并總結了清肝化瘀的整體治療思路,。其次,概括歸納了張學文教授肝熱血瘀學術思想。包括:諸因紛擾重情志的病因推究,肝為剛臟易亢熱和氣血失調多瘀滯的生理基礎及病理變化,肝熱血瘀諸病現(xiàn)的證候表現(xiàn),總結熱瘀同治的治療思路和方法,。張學文教授認為根據(jù)具體辨證情況來清肝化瘀,分別采取疏平補潛共清肝和化涼補通以活血的方法進行,并觀察是否兼加他邪及虛實情況靈活用藥,。再次,梳理總結了張學文教授肝熱血瘀學術思想的臨床經驗總結,。第三部分著重介紹張學文教授肝熱血瘀證高血壓病的學術觀點。張學文教授重視臟腑功能的變化,認為五臟功能紊亂是高血壓病發(fā)生的基礎,而肝體易虛,肝失疏泄,郁滯化熱或陽熱亢盛或陰虛陽亢是關鍵的病機,并可影響氣血和津液的運行,造成血脈瘀滯,脈內氣機攻撐,脈管失其柔順通利,出現(xiàn)血壓增高,故氣血失調是高血壓病的主要病理改變,。八綱辨證,明陰陽,、分氣血、辨寒熱,、究虛實,認為高血壓病病位主要在脈,主臟在肝,涉及心脾腎,。瘀和熱是高血壓病的主要病理因素,肝熱和瘀血常貫穿于高血壓病全程。肝熱可分為肝經郁熱,、肝陽上亢或陰虛陽亢,故高血壓病的主要證型為肝熱血瘀證,。治療以清肝化瘀為基礎,血脈淤滯,非活血不能化瘀行血,肝熱亢盛,可降火滋陰以清肝,脈絡郁阻僵硬,需解痙柔脈通絡復其暢,故擬定變通天麻鉤藤湯和腦清通湯辨證加減治療。根據(jù)病情的兼加情況,配合化濕滌痰,、健脾益氣,、溫補脾腎、溫陽利水,、陰陽雙補等法,使臟腑和調,氣血調暢,脈絡通順而血壓恢復常態(tài),。第四部分基于數(shù)據(jù)挖掘的高血壓病用藥規(guī)律的研究表明,老師診治的高血壓病醫(yī)案中,證候以肝熱血瘀證為首,印證了老師認為的高血壓病患者陽熱亢盛和血脈瘀滯的觀點。

研究提煉出老師治療高血壓病常用的藥物有

天麻,、川牛膝,、丹參、菊花,、生杜仲、鉤藤,、石決明,、磁石、黃芩,、生龍骨,、梔子等,功效以清肝熱,化瘀血,平肝陽,息肝風為主,體現(xiàn)了老師以熱瘀從肝論治高血壓病的學術觀點。五味分析發(fā)現(xiàn)老師治療高血壓病用藥以甘味藥最多,為1063次,占47.65%,著重反應了老師“甘緩治肝”的思想,?？辔端幘o隨其次,苦能降瀉,且“苦走血,血結不行者以苦攻之”。四性分析發(fā)現(xiàn)寒涼藥物總計占總頻次的62.67%,體現(xiàn)了老師用涼藥治療熱病的思想,。通過關聯(lián)分析,出現(xiàn)頻次>65次的中藥組合有98組,

如鉤藤-天麻,石決明-天麻,生龍骨-天麻,生牡蠣-天麻,丹參-鉤藤-天麻,丹參-川牛膝-天麻,丹參-石決明-天麻,鉤藤-川牛膝-天麻,菊花-鉤藤-天麻,石決明-鉤藤-天麻,鉤藤-生杜仲-天麻,磁石-川牛膝-天麻等,。

經過復雜系統(tǒng)熵聚類算法分析,發(fā)現(xiàn)老師治療高血壓病的常用

藥對有桑寄生-白術,桑寄生-茯苓,鉤藤-三七粉,熟地-鉤藤,黃芩-丹皮,山萸肉-枸杞,山萸肉-天麻,黃芩-石斛,夜交藤-白芷,熟地-枸杞等。

基于無監(jiān)督的熵層次聚類法提取組合治療高血壓病新處方共15條,

如白茅根,、通草,、龍膽草、車前子,、山藥,蟬蛻,、瓜蔞,、龍膽草、砂仁,、薤白,甘草,、旱蓮草、玄參,、石斛,、王不留行,白芍、黃芩,、郁金,、蟬蛻,茯神、夜交藤,、桑寄生,、菊花、柏子仁,熟地,、山萸肉,、地骨皮、黃柏,、知母等,。分析新處方發(fā)現(xiàn),白茅根、車前子,、王不留行,、鬼箭羽等老師曾提到化瘀利水的藥物,在針對瘀血病機的使用中不可小覷,這也體現(xiàn)了老師的另一重要學術觀點“顱腦水瘀論治”。第五部分觀察了清肝活血降壓湯(變通天麻鉤藤湯和腦清通湯的合方)治療高血壓病肝熱血瘀證的臨床療效,。結果發(fā)現(xiàn)兩組患者用藥后血壓即開始下降,兩組治療1周時即與治療前比較,收縮壓與舒張壓均有統(tǒng)計學差異(p<0.05),治療2周時兩組收縮壓和舒張壓較治療前明顯下降,與治療前相比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),。且兩組降壓均已達到臨床降壓標準。治療4周,、8周時兩組降壓均趨于穩(wěn)定,與治療前相比較,收縮壓和舒張壓均有極顯著差異,。兩組之間無統(tǒng)計學差異。兩組患者治療前后降壓療效比較,治療組總有效率98.39%,對照組總有效率98.36%,兩組總有效率比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),。兩組中醫(yī)證候療效比較時,各項證候改善情況中治療組總有效率均高于對照組(P<0.05或P<0.001),其中在急躁易怒,、目赤、口干,、胸悶,、失眠、心悸,、大便異常,、溲赤及舌脈象等單項方面,具有極顯著性差異(P<0.001)。兩組患者治療前后的血脂含量,、血液流變學,、同型半胱氨酸含量,、體重指數(shù)比較,TC、TG,、HDL-C,、LDL-C、血清Hcy水平,、全血粘度,、血漿粘度、紅細胞壓積等,均具有改善作用,且治療組改善更明顯,兩組比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05),。治療組患者的體重明顯降低,與對照組相比,有統(tǒng)計學差異(p<0.01),。兩組患者安全性指標均無異常,均未出現(xiàn)明顯的不良反應。結論:張學文教授肝熱血瘀學術思想形成是在長期臨證實踐的基礎上,繼承中醫(yī)經典理論,擷取溫病之長,不斷思索與創(chuàng)新,并經過數(shù)十年臨床驗證而形成的,。老師肝熱血瘀證的學術傳承脈絡清晰,學術淵源深厚,學術思想鮮明獨特;肝熱血瘀思想具體表現(xiàn)為肝經郁熱血瘀,、肝陽上亢血瘀、肝腎陰虛血瘀和肝風血瘀四個方面,可見于眩暈,、頭痛,、中風、顫證,、癇病等多種腦病中,。其病機常可與“熱”,、“瘀”相關,治療要熱瘀同治,。老師認為治療高血壓病肝熱血瘀病機尤為多見。故從調理臟腑功能,、改善氣血運行及解痙通絡舒脈多點入手,強調整體觀念;辨治時不可忽略痰,、虛等病機,隨機加減治療,準確辨證,精準用藥,多于后期伴并發(fā)癥,涉及多臟腑損傷者,更是要補虛泄實,兼顧用藥。經過臨床研究證明,清肝活血降壓湯可以明顯降低血壓,且在改善患者證候表現(xiàn),、降低血壓變異性和維持血壓穩(wěn)定方面更具有優(yōu)勢,清肝化瘀法在調整血脂、改善血液流變學,、降低血中同型半胱氨酸等方面,亦明顯優(yōu)越于對照組,。...