Hi,，我是小鹿,，一個(gè)90后保險(xiǎn)打工人~

最近寫了幾篇惠民保的文章,，發(fā)現(xiàn)大家還是搞不懂醫(yī)保是怎么報(bào)銷的、醫(yī)保目錄的意思,。

很多客戶認(rèn)為,，社保內(nèi)就是社保100%都會(huì)報(bào)，所以看到“限醫(yī)保內(nèi)”范圍報(bào)銷就很疑惑,。

那今天給大家講講醫(yī)保是怎么報(bào)銷的那點(diǎn)事兒,。

醫(yī)保報(bào)銷范圍

醫(yī)保是怎么報(bào)銷的？

我們在介紹醫(yī)療險(xiǎn),、惠民險(xiǎn)的時(shí)候,，經(jīng)常提到一個(gè)詞叫醫(yī)保目錄內(nèi)。

其實(shí),，醫(yī)保目錄并不只是藥品目錄,，而由三大目錄組成：

我們?nèi)タ床r(shí)，花費(fèi)在這三大目錄內(nèi)才能報(bào)銷,，不在目錄內(nèi)花銷只能自付,。

醫(yī)保目錄內(nèi)能報(bào)銷的項(xiàng)目和藥品都是治療必需，非必需的藥品和項(xiàng)目如保健品,、美容,、整牙等不予報(bào)銷。

設(shè)置醫(yī)保目錄也是為了把有限的資源,，花在最需要的藥品,、設(shè)施、服務(wù)上,。

畢竟醫(yī)保是國民普惠型政策,，門檻低，什么都報(bào)也不現(xiàn)實(shí)~

主要講講藥品分類吧,。

1.甲類藥

臨床治療必需,，使用廣泛且療效好，是同類藥品中價(jià)格低的藥品,。

參保人使用這類藥品時(shí),，可全額納入報(bào)銷范圍，按規(guī)定比例報(bào)銷,。

2.乙類藥

可供臨床治療選擇使用,，療效好，同類藥品中比甲類藥品價(jià)格高的藥品,。

參保人使用乙類藥品時(shí),，要先按比例（各地自行規(guī)定）扣除一定個(gè)人自付費(fèi)用后，剩余費(fèi)用再納入報(bào)銷范圍,，按規(guī)定比例報(bào)銷,。

3.丙類藥

丙類藥一般包括：保健品類,、高檔藥、新研制的藥,、抗癌進(jìn)口藥等,。

基本醫(yī)療未覆蓋，大部分地區(qū)都需個(gè)人自付100%,。

但由于醫(yī)保具有很強(qiáng)的地域性,，個(gè)別地區(qū)可能也會(huì)報(bào)銷一些，具體可以看醫(yī)院發(fā)票上“自理比例”一欄,。

總之,，不管甲類、乙類,、丙類,，亦或者門診、住院,，大部分醫(yī)院的發(fā)票或者住院收費(fèi)明細(xì)都會(huì)對每種藥品,、醫(yī)藥材料、檢查,、化驗(yàn)等費(fèi)用的“自理比例”進(jìn)行標(biāo)注,。

如果沒有注明，可能就診醫(yī)院是“非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院”,。

怎么看懂醫(yī)院發(fā)票,？醫(yī)保是怎么報(bào)銷的？

舉個(gè)栗子,。

這是重慶市某醫(yī)院門診發(fā)票,，幾個(gè)比較關(guān)鍵的項(xiàng)目：醫(yī)保統(tǒng)籌支付、其他支付,、個(gè)人賬戶支付,、個(gè)人現(xiàn)金支付（個(gè)人自付+個(gè)人自費(fèi)）。

1.醫(yī)保統(tǒng)籌支付

即醫(yī)保報(bào)銷的部分,，主要包括：

2.其他支付

患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，按規(guī)定由門診大額,、退休補(bǔ)充,、殘軍補(bǔ)助、單位補(bǔ)充（原公療）等基金或資金支付的金額。

3.個(gè)人賬戶支付

即用醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶余額支付費(fèi)用,，包括：

4.個(gè)人現(xiàn)金支付

即自己需要現(xiàn)金結(jié)賬的總金額,，可細(xì)分為個(gè)人自付,、個(gè)人自費(fèi)。

a.個(gè)人自付

這一部分又可分為兩部分：分類自付,、自付,。

即社保可報(bào)銷范圍內(nèi)需要自付的部分,。

社?？蓤?bào)銷范圍通常指甲類藥、乙類藥,，但并不能全額報(bào)銷,。

按規(guī)定，個(gè)人需承擔(dān)一部分,，比如乙類藥品或乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,，社保只能報(bào)銷70%，個(gè)人要自己負(fù)擔(dān)30%,。

這部分錢,，同樣需要自己現(xiàn)金（微信、支付寶,、銀行卡）支付,。

扣除個(gè)人自付部分之后，甲乙類藥也不能全額報(bào)銷,！

除了起付線以下,、封頂線以上的部分要自己承擔(dān)之外，根據(jù)醫(yī)院等級不同,，報(bào)銷比例也不一樣,。

比如三甲級醫(yī)院報(bào)銷比例一般最高70%，一級醫(yī)院最高可以到95%,，余下部分就需自己自付,。

當(dāng)然，自付部分可以用個(gè)人賬戶余額抵扣,，不夠的話再用現(xiàn)金支付即可,。

b.個(gè)人自費(fèi)

不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍，包括自費(fèi)藥、自費(fèi)項(xiàng)目和自費(fèi)服務(wù),。

比如醫(yī)保不能報(bào)銷靶向藥,、進(jìn)口特效藥、陪床費(fèi)等,，這部分費(fèi)用需要患者自己現(xiàn)金（微信,、支付寶、銀行卡）支付,，但不能用個(gè)人賬戶余額抵扣,。

簡單總結(jié)就是，除了統(tǒng)籌支付和其他支付,，發(fā)票上剩余花費(fèi)都是用自己的錢,。

醫(yī)保報(bào)銷倒三角

是不是有點(diǎn)懵？醫(yī)保是怎么報(bào)銷的,？

我們拿保險(xiǎn)業(yè)常常說的倒三角來解釋,，大家就比較容易懂了。

1.起付線、封頂線

不同地區(qū),、不同級別醫(yī)院,，封頂線也有區(qū)別，一般在二三十萬居多,。

看完這篇文章，你們搞懂醫(yī)保是怎么報(bào)銷的了吧,！

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