1便結(jié)發(fā)狂——李孔定醫(yī)案

顧玉巖,，年六十,，患傷寒,。服藥頭疼骨痛已除,，身熱煩躁,，兼發(fā)赤斑而狂,。診之，六脈沉數(shù)有力,，目瞪直視,，禁不出聲，舌黑芒刺,，四肢冰冷,。詢其大便，二十日不行。謂年雖高,，脈尚有神,，力任無事。投以大承氣湯,，目閉昏沉,，咸謂決死。一二時頃,，腹中鳴響,，去燥屎若干，諸癥脫然,，僅存一息,，改用人參、麥冬,、歸、芍,、芪,、術(shù)，調(diào)理而安,?！独m(xù)名醫(yī)類案?傷寒》卷一。《經(jīng)方一劑起沉疴》

論：本條醫(yī)案,，典型的太陽病,，傳陽明腑實。頭疼骨痛已除,，這是傷寒表實證,。身熱煩躁，陽明腑實證,，腑熱外蒸而內(nèi)薰,。發(fā)赤斑者，此是營血郁熱,，未能透泄,，仍是有表證不解之象，狂者,，腑熱內(nèi)蒸,，血熱不能外泄，神亂則發(fā)陽狂,。沉數(shù)有力,，此是陽明之脈大。血傷腑熱，則目瞪直神,，舌黑芒刺,，此是火勝而水負之象，也就是陽明病土實,，土克其水,，則火勝而水負。芒刺而焦裂者,，火盛而燥結(jié)也,。祥觀《四圣》舌病解。為什么會四肢冰冷,，是傷寒表實未解,，還是內(nèi)熱實而里陰外居？太陽四十,，背微惡寒者,，陽乘陰位，而生里熱,，則陰乘陽位,，而生表寒，無則客于肢節(jié),，近則客于脊背,，脊背肢節(jié)者，皆陽位也,。此就是里陽實熱,，而逼竭里陰，客浮于外之義,。另一個用大承氣的重要依據(jù),，大便二十天未行，此放心大膽用承氣泄之,。

2傷寒煩躁便結(jié)——羅天益醫(yī)案

靜江府提刑李君長子,，年一十九歲，至元壬午四月間,，病傷寒九日,。醫(yī)者作陰證治之，與附子理中丸數(shù)服,，其證增劇,。別易一醫(yī)作陽證，議論差互,，不敢服藥,。李君親來邀請予為決疑,，予避嫌辭。李君拜泣而告曰：太醫(yī)若不一往,，犬子只待死矣,。不獲已，遂往視之,。坐間有數(shù)人,。予不欲直言其證，但細為分解,，使自忖度之

凡陽證者,，身須大熱而手足不厥，臥則坦然,，起則有力,，不惡寒，反惡熱,，不嘔不瀉,，渴而飲水，煩躁不得眠,，能食而多語,，其脈浮大而數(shù)者，陽證也,。凡陰證者，身不熱而手足厥冷,，惡寒蜷臥,，面向壁臥，惡聞人聲,，或自引衣蓋覆,，不煩渴，不欲食,，小便自利,，大便反快，其脈沉細而微遲者,，皆陰證也,。診其脈沉數(shù)得六七至，其母云,，夜來叫呼不絕,，全不得睡，又喜冰水,，予聞其言,，陽證悉具,，且三日不見大便，宜急下之,。

予遂秤酒煨大黃六錢,，炙甘草二錢，芒硝二錢,，水煎服之,。至夕下數(shù)行，燥糞二十余塊,，是夜汗大出,。翌日又往視之，身涼脈靜矣,。出處：《衛(wèi)生寶鑒?陽證陽證辨》卷二十四,。《經(jīng)方一劑起沉疴》

論：這個陽證與陰證之論，在調(diào)胃承氣湯的醫(yī)案中好像也有此論,。此喜冰水,，是即不惡寒，又能飲水之義,。所以此為陽證,。數(shù)為陽脈，沉而有力,，則為大脈,。承氣瀉之。此病脈數(shù),，是有外感之熱,，醫(yī)作陰證，百用附子理中,，這是火上澆油,。傷寒九日，若失解表,，必成陽明腑證,。

黃元御醫(yī)學(xué)研究

讀《傷寒論》學(xué)古中醫(yī),，每天分享三條提綱，研究黃元御學(xué)術(shù)理論,，為每一個想學(xué)習(xí)《傷寒論+金匱要略》學(xué)者,，提供交流的平臺,。

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3 陽明腑實——許叔微醫(yī)案

一武弁李姓，在宣化做警,，傷寒五六日矣,。鎮(zhèn)無醫(yī)，抵郡召予,。予診視之日：脈洪大而長,，大便不通，身熱無汗,，此陽明證也,，須下。病家曰：病者年逾七十,，恐不可下,。予曰：熱邪毒氣并留于陽明，況陽明經(jīng)絡(luò)多血少氣,，不問老壯,，當(dāng)下，不爾,，別請醫(yī)占,。主病者曰：審可下，一聽所治,。予以大承氣湯,。半日，殊未知,。診其病,，察其證，宛然在,。予曰：藥曾盡否,？主者曰：恐氣弱不禁,，但服其半耳,。予曰：再作一服，親視飲之,。不半時間,，索溺器，先下燥糞十?dāng)?shù)枚,，次溏泄一行,，穢不可近，未離已中汗矣,，濈然周身,。一時頃,，汗止身涼，諸苦遂除,。次日予自鎮(zhèn)歸,，病人索補劑。予曰：服大承氣湯得,，不宜服補劑,，補則熱仍復(fù)，自此但食粥,，旬日可也,。故予治此疾，終身止大承氣,，一服而愈,，未有若此之捷。[《傷寒九十論?證六》]

按語：老壯者,，形氣也,；寒熱者，病邪也,。臟有熱毒,，雖衰年亦可下；臟有寒邪,，雖壯年亦可溫,，要之與病相當(dāng)耳。失此,，是致速斃也,。《傷寒論名醫(yī)驗案精選》

論：脈洪大而長，大為陽明,。洪脈很少,，此洪是衛(wèi)氣不能外泄之義，經(jīng)陽內(nèi)郁之洪,。太陽三十一,，脈洪大者，即是脈浮之變文,，是表有寒而里有熱,。大為陽明，洪為經(jīng)陽不泄,，則知此為太陽病傳來,。而這個長脈，大體上是脈陰陽俱緊的變義,，也就是從寸至尺,，所以脈長,。《四圣》脈法,，長短者,，陰陽之形也，長為陽而短為陰,。洪大而長,，應(yīng)該陽病不解，是從寸至尺的意思,，至于脈理,，只作參考。

患者年過七十,，如你臨證,，你敢不敢下？即然病實,，實則實治,，越畏不敢下，越是壞事,。有不大便二十日作為依據(jù),，放心大膽的泄。

3腑實大便不通——許仕納醫(yī)案

1971年筆者在鄉(xiāng)村行醫(yī),，見患者黃某,，女，56歲,，因感時邪,，吐瀉交作，導(dǎo)致脫水,。后經(jīng)救治,，吐瀉停止，但隨后即見口干,、口苦,、便秘難下。繼而身熱,，心煩,，雙目紅赤,，眼壓增高,，視力模糊，舌紅苔黃,，脈弦而數(shù),。2周后病情更劇,，大便不下，臍周陣痛,，拒按,，雙眼赤劇痛，煩躁不安,，舌紅鋒,，苔黃燥，脈細數(shù),。中藥歷用增液湯,、承氣湯、增液承氣湯等,，便結(jié)終未得通,。后經(jīng)一老中醫(yī)處以大劑增液承氣湯加吳茱萸2克，竟腸鳴轆轆,，瀉下燥矢,，諸癥緩解。

按：此因吐下兼以藥物燥下太過而轉(zhuǎn)化為陽明腑實證,，病證轉(zhuǎn)化復(fù)因失于速下而進展到腑熱熾盛,、肝腎陰竭的地步。后期雖大劑增液,、承氣之類而燥矢不下,，其燥熱堅實程度可想而知。吳茱萸,，《本草便讀》謂：“其性下氣最速,，極能宣散。”《本草備要》載：“利大腸塞氣,。”筆者認為,，本品辛升苦降，善于入肝解郁是其主要功能所在,。肝郁氣逆則諸氣皆逆,，非單純胃腸行氣導(dǎo)滯所能除。醫(yī)者善于調(diào)肝,，乃善治百病,。此后臨床雖未再遇此類險惡病證，但受其啟發(fā),，對肝,、脾、胃、腸疾患,，癥見腹脹,、腹痛、嘔惡,、嘈雜,、吞酸等出現(xiàn)肝郁氣逆者，在對癥處方基礎(chǔ)上,，根據(jù)病情加吳茱萸1~3克,，可收到良好的下氣散結(jié)的效果。（許仕納《中醫(yī)雜志》）《經(jīng)方直解》

論：之前的吐瀉交作,，是葛根湯證,，還是小柴胡湯證？不定,。最后加這幾克吳茱萸有點神奇,。2周大便不下，拒按是燥屎內(nèi)結(jié)而痛,。臍周陣痛,，也是燥屎。陽明三十八,，病人不大便五六日,，繞臍痛，煩躁,，發(fā)作有時者,，此有燥屎，故使不大便也,。胃氣郁遏,，無下泄之竅，故繞臍作痛,。

4腑實大便不通

40年前,，余隨岳叔應(yīng)診，治一陽明腑實病人,。癥見壯熱譫語,，大便秘結(jié)，5日未通,，腹痞滿脹痛,，按之堅硬，口干,，舌燥,，苔黃,，脈沉遲有力。前醫(yī)與大承氣湯加蘆薈等藥,，連服2劑，秘結(jié)未通,。倍大黃,、芒硝再進1劑，仍不見下,。腹?jié)M脹痛,，煩躁欲死，改用導(dǎo)便方法,，亦不見效,，群醫(yī)束手矣。岳叔尋思良久,，偶憶《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有服大承氣湯便秘不通,，某醫(yī)單用威靈仙三錢，煎湯服后大便即下之記載,。依法與之,，腹中鳴而轉(zhuǎn)矢氣，便仍不下,。乃加牛膝三錢,，兩藥合煎，服后便通,，病去大半,。

威靈仙與牛膝雖均為宣導(dǎo)下行之藥，但通便之力何以勝于大承氣湯,？后讀《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》,，方知是先后所用之藥相輔相成，相得益彰之故,。蓋先服大承氣湯,，因臟腑氣機阻滯，藥力亦隨之停頓,，便既未能,，藥儲腹內(nèi)，用善于走竄下行之咸靈仙等藥為向?qū)?，通其滯而引藥下行,，大承氣湯借其勢蕩滌積聚，故便得通,。威靈仙性急善走,，能宣通臟腑；牛膝性質(zhì)滑利，善下行,。以此二味追施于大承氣湯之后,，確有推波助瀾之功。余以此法用于臨床數(shù)十年,，屢奏其效,。但不屬傷寒熱入陽明而致便秘不通，或非實熱燥結(jié)者,，均不宜用,。（《三湘醫(yī)萃醫(yī)話》）《經(jīng)方直解》

論：本案泄而不下，先加威靈仙,，后加牛膝,，取其先導(dǎo)之力，與承氣相輔相成,。上條加吳茱萸是何義,？

5陽明腑實危證——唐醫(yī)易醫(yī)案

1978年季秋的一天早上，家住西華路的一謝姓朋友來找我說：他姥姥73歲,，一周前感冒去醫(yī)院打針輸液后,，病未愈反更甚。現(xiàn)在天天發(fā)燒,，吃不下,，沒有大便。診所的醫(yī)生每天來上門打針輸液都沒有好轉(zhuǎn),，要她住院又不肯去,，還說死也要死在家里。家里人都很懷疑她是否過得了這一劫,，我知道你師傅很有辦法,，能請他上門看一看嗎？或是幫忙判斷一下她還能捱得過幾天,。我說：師傅很少出門為人看病,，還是讓我試一下吧，如果我擺不平,，再去請師傅也好說話,。他說：好吧，反正我家里人都沒有什么辦法了,，于是與他前往,。

到得家中，朋友之母正在侍候他的姥姥喝粥,。粥罷,，又讓她坐了一會屎塔（馬桶）,，又把她扶上床，還夾了一支探熱針,。之后就與我講起他姥姥的病況：昨天開始就不肯吃藥打針了,，嚷著要看唐醫(yī)（廣州老一輩的人稱中醫(yī)為唐醫(yī)），說是打針很痛（青霉素）,，吃了那藥片又肚痛（其實是胃痛,，是用了阿司匹林），而且又不見好,。上周就感冒發(fā)燒了,，到市一醫(yī)院看了幾天也沒見好轉(zhuǎn),，后來不愿去醫(yī)院就請診所的醫(yī)生上門打針,。

我問：感冒后有出過汗嗎？答曰：最初到醫(yī)院打針后就有出過汗,，還退過燒,，但次日就又發(fā)燒了。我問：二便,？答曰：已有六七天不大便了,，剛才也沒拉出來。這幾天尿塔內(nèi)都是尿,，似紅茶色,。我過去幫她切脈，六脈皆實大而數(shù),，身汗（漿漿）,，雙眼直勾勾地盯住我，也不說話,，不時伸手拍打頭部,。一陣強烈刺鼻的驅(qū)風(fēng)油氣味沖來，我拿出她的探熱針一看,，39.5℃,。我問她：你拍打頭部又搽風(fēng)油干嗎？朋友說：昨天起喊頭痛,，今天更嚴重了,，而且今晨開始眼睛也看不清了。我說好危險??！于是急擬大承氣湯：大黃四錢，厚樸一錢,，枳實三錢,，芒硝三錢,。書罷仍覺欠妥，囑其去抓藥時買些甘油錠回來,，待她服藥后約半小時塞人肛門內(nèi),。并催促朋友速去購藥，好讓她盡快服下,。

出門后,，我徑直往師傅家趕去，將這案例詳細稟告,。師傅聽后神情凝重地說：你膽子可不?。』颊唠p眼直勾勾,、不時用手拍頭,，說明她頭很痛，熱毒已上沖腦戶,。大便七日未行,、身壯熱汗出，這是陽明危證,。但你藥卻是沒投錯,，只怕是力不濟，這大承氣湯一投,，見有大便解出者有救,。如若不解，不可預(yù)料矣,。我驚問：若有大便排出,，而又未愈呢？

師傅說：再劑啊！必須見拉稀才收手,。

我心里忐忑不安。午飯后,，急忙趕去朋友家，半路就與他撞個正著,。他說：姥姥喝了1劑藥后,，不到半個小時就喊里急要拉大便，拉出了七八顆堅硬的黑糞,，頭痛好像減輕了不少,，體溫仍有39℃，但眼睛好像能看得清東西了,，以后怎么辦,？我說：藥要再劑到拉稀為止,，甘油錠也要配合用。

分手后,，我朋友徑直去抓藥回家了,。我回家后還一直惦記這事，晚飯后正想出門,，朋友又來了,，不過我一看他神色，就知道大戰(zhàn)告捷了,。他眉飛色舞地說：姥姥再劑后,，排了三次大便，前兩次是羊糞狀的,，第三次開頭是硬條,，后面全是拉稀，按你吩咐,，停藥,。她大便后就不發(fā)燒了,，頭不痛了,，喝了兩大碗粥，剛才又吃了一碗飯,。她自己說,，已經(jīng)沒有什么不舒服了?！?/span>100首經(jīng)方》

論：老人寧愿死在家里,，也不愿死在醫(yī)院里，這種舊觀念反而救了他,。腑實便結(jié),，用西醫(yī)不行，而用中醫(yī),，離了大承氣也不行,。陽明三十四，醫(yī)以丸藥下之,，非其治也,。胃腸燥結(jié)，即使瀉下,，也要用湯藥瀉下,，而不能用丸藥瀉下。選用中醫(yī)瀉下,，也是離了大承氣也不行,，也是非其治,。

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