學(xué)然后知不足

浙江省中醫(yī)藥識究所所長，研究員潘澄濂,。
【作者筒介】潘澄濂(1910～),，浙江溫州人。十六歲入丁甘仁先生創(chuàng)辦的上海中醫(yī)專門學(xué)校,，1929年畢業(yè),。解放前，除懸壺應(yīng)診外,，曾執(zhí)教于上海中醫(yī)學(xué)院,、上海中國醫(yī)學(xué)院，并任溫州普安藥局醫(yī)務(wù)主任等,，學(xué)驗俱富,，力主中西醫(yī)學(xué)從理論上結(jié)合。解放后,，歷任浙江中醫(yī)學(xué)院副院長,、浙江省中醫(yī)研究所剮所長、全國第五屆政協(xié)委員等職,。著有《傷寒論新解》,、《潘澄濂論醫(yī)集》等。
一九二九年三月十七日,，全國中醫(yī)藥界自發(fā)地在上海召開第一次代表大會,，憤怒斥責(zé)國民黨反動政府廢止中醫(yī)中藥的荒謬禁令。因而將這個具有歷史意義的日子,，定為「國醫(yī)節(jié)」。那時,，我正在上海中醫(yī)專門學(xué)校畢業(yè),，自嘆是一個「末代」的中醫(yī),。
解放以后，在黨的中醫(yī)政策的光輝照耀下,，中醫(yī)藥事業(yè)重薪得到蓬勃發(fā)展,。特別是將中醫(yī)列入教育系統(tǒng)，后繼有人,。撫今思昔,，感慨萬千。
借助他山取長補短
我在校修業(yè)期中,，按照當(dāng)時課程,，對《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》,、「金匱要略」,、《溫?zé)峤?jīng)緯》以及《本草經(jīng)》等，進行了系統(tǒng)學(xué)習(xí),。此外,，如婦、兒,、外,、喉等科，以《醫(yī)宗金鑒》為教材,，亦按照教學(xué)計劃而必修,。。與此同時,，也覽閱了歷代名醫(yī)著作,，如《東垣十書》、《劉河間六書》,、《丹溪心法》,、《景岳壘書》、《徐靈胎十六種》等等,。對中醫(yī)知識,，雖說入了門，而未登堂奧,。當(dāng)時,，。因求知欲所驅(qū)使,，學(xué)習(xí)中醫(yī)之余,，尚參加其它醫(yī)院校旁哳和函授，進行了解剖,、生理,、病理等的實驗,。嗣后，又閱讀丁日本和田啟十郎氏的《醫(yī)界之鐵錐》,、湯本求真氏的《皇漢醫(yī)學(xué)》,、松園渡邊熙氏的《和漢醫(yī)學(xué)})。和田啟十郎氏在日本明治維新后漢醫(yī)學(xué)遭受到摧殘的歲月中,，披瀝漢醫(yī)之真髓,，奮臂疾呼，力挽幾倒之狂瀾,，這種精神,，給我感動，甚為深刻,，而且也使我認識到中西醫(yī)學(xué)瑕瑜互見,。所以，早在三十年代,，我就抱有鋪平經(jīng),、時方之鴻溝、溶中西醫(yī)于一爐的愿望和企圖,。這可從拙著《傷寒論新解》的某些內(nèi)容中略見一斑,。
例如，我曾試以現(xiàn)代生理學(xué)和臨床病理學(xué)(即病理生理學(xué))的知識,，對「陽浮」和「陰弱」阻及「營弱」和「衛(wèi)強」加以解釋,。認為這里所說的「陽」和「衛(wèi)」是代表機體的產(chǎn)溫機能，「陰」和「營」是代表機體的散溫機能,。太陽中風(fēng),，就是由于產(chǎn)溫機能的亢進，散溫機能不能相應(yīng)地隨著旺盛,，使機體調(diào)節(jié)中樞的相對平衡失調(diào),，所以雖自汗出而不解。
又如,，據(jù)《傷寒論》「病發(fā)于陽,，而反下之，熱入因作結(jié)胸……所以成結(jié)胸者,，以下之太早故也」條看來,，結(jié)胸證似困過阜應(yīng)用攻下而造成的。但是結(jié)胸證的治療,，恰恰是采用大陷胸湯的峻下,。這樣，前后似有矛盾，不易理解,。我是這樣認識的：從《傷寒論》對結(jié)胸證的描述來看,，先說：「舌上燥而渴，日晡所小有潮熱,，從心下至少腹鞭滿而痛，不可近也,?！褂终f：「結(jié)胸?zé)o大熱者，此水結(jié)在胸脅者也,?！箵?jù)此，可以推測,，結(jié)胸證的實質(zhì)似乎是指胸腔或腹腔有大量滲出性或漏出性積液,。病變的主要部位，是在胸腔,，亦可想象,。
試就胸腔積液而論，臨床上以滲出性胸膜炎較為常見(當(dāng)然,，可能還有其它疾病),。以滲出性胸膜炎來說，其病變開始階段,，往往先出現(xiàn)惡寒發(fā)熱,，或胸脅疼痛、咳嗽等表證作為前驅(qū),?！秱摗穼τ斜碜C者，一般先解袁,，表解乃可攻里,。所以，我認為文中「病發(fā)子陽」的「陽」字,，可能是指結(jié)胸證的開始階段有惡寒發(fā)熱等表證而言,。因此，認為不宜過早攻下,，并認為過早攻下,，損傷正氣，于病不利,。但是,，滲出性胸膜炎由于炎癥的進展，惡寒,、脈浮之類的表證,，可以自罷,。相反，胸膜積液增多,，則肺部壓迫癥狀,，如胸悶、胸痛,、氣急或咳嗽等,，勢必加重，而且熱型,，也往往轉(zhuǎn)變?yōu)轳Y張熱,。由于古代無x線的檢查，又無穿刺抽液的方法,，而能認識「此為水結(jié)在胸脅者也」,，能采用具有瀉下作用的大陷胸湯(或丸)，誘導(dǎo)積液排泄,，藉以減輕胸部之壓迫,，法雖古老，以當(dāng)時歷史條件來說,，殊屬可貴,。由此可見，《傷寒論》結(jié)胸證先認為不宜下之過早,，嗣后,，仍以攻下而取效，此實非因攻下過早而造成結(jié)胸,，也不是結(jié)胸證不宜攻下,，而是因為病變的發(fā)生和發(fā)展階段有表里證之不同，故冶法有先表后攻之分寸,，這亦是顯示辨證論治之特點,。諸如此類，弓l用西說解釋,，借助他山,，義理易明，較之以經(jīng)解經(jīng),，邁出了一步,。
臨床經(jīng)驗貴在實踐
《千金要方》說：「讀方三年，使謂天下無病不治,；治病三年,，乃知天下無可用之方。」的確,，我也有這樣的感受,。回顧我在開業(yè)當(dāng)年的盛夏,，診治一例女性患者,，二十余歲，病頭痛高熱已五日,，體溫高達40．5,。c，神識朦朧,，自汗，煩躁,，口渴引飲,，舌苔薄黃，邊尖質(zhì)紅,，脈象滑大而數(shù)(未作其它理化檢驗),，根據(jù)【臨床表現(xiàn)，診斷為暑熱熏蒸,，熱蒙清竅,，投以白虎湯加減，方用生石膏15克,，鮮生地24克,，知母6克，菖蒲3克,，銀花12克,，黑山梔、竹葉各g克,，蘆根15克,，甘草1．8克。服上方二劑,。翌日下午復(fù)診,，體溫雖降至36．2。c,，而神識昏迷加深,，呼吸不勻，汗出肢厥,，舌苔干枯,，質(zhì)淡紅，脈象微細，呈心氣衰竭之象,，急改投生脈散加附片以救逆,，終歸無效。自我分析：其一,，究屬何病?診斷不明,。其二，只知白虎湯證悉俱,，而對其初診脈象未詳辨虛實,。其三，更未顧及暑熱傷氣,，和壯火食氣之患,。只知寒涼清熱，未佐益氣之品以扶正,。由此種種,，促其惡化，這與我審證不詳,，用藥過偏有關(guān),，咎無可辭，良深自疚,。
再如曾治同學(xué)劉君之妻,，病往來寒熱，日發(fā)二,、三次,，發(fā)時頭痛甚劇，呈嗜睡狀,，頻頻嘔吐,，水飲不入，舌苔黃濁,，脈象弦數(shù),，證屬暑溫，投以蒿芩清膽湯加減,，方用青蒿,、黃芩、竹茹各9克,，姜半夏6克,，連翹12克，六一散9克,，玉樞丹1．8克,，扁豆花9克等,，連診三日，病情有增無減,。乃向患者家屬提出,，邀請西醫(yī)會診，以明診斷,。經(jīng)西醫(yī)檢驗血液,，找到惡性瘧原蟲，診斷為腦型惡性瘧疾,，即施以抗瘧針?biāo)?。同時，還邀陸君斡夫,、吳君國棟與我會診,。磋商結(jié)果，因患者寒熱往來不解,，頭痛項強,，鼻齒衄血，嘔吐仍頻,，舌質(zhì)轉(zhuǎn)絳，脈象細數(shù),，已呈瘧邪入營動血,、肝風(fēng)扇動之象，乃改投清營熄風(fēng)之劑,，方用羚羊角1．8克,，鮮生地30克，丹皮g克,，青蒿12克,，連翹15克，菖蒲3克,，黃芩0克,，玉樞丹3克。但眼藥時入口即吐,，不起作用,。迅即陷入昏迷，終于在發(fā)病之第六日,，醫(yī)治無效而死亡,。
以上二例，皆系初次接觸的重癥,，病情迅猛,，不僅診斷感有困難,，在治療方面，我初出茅廬,，缺乏經(jīng)驗,，無可諱言。經(jīng)此教訓(xùn)之后(當(dāng)然,，不只是這一,、二次)，每遇重癥,，必查考有關(guān)文獻,，或請教于同道，用以增進知識,，彌補不足,。對于死亡病例，必加以分析研究,，并記之,，以旌我過。
自從一九三二年起,，開業(yè)之余,，尚參加某醫(yī)務(wù)所工作。所中設(shè)有病床四十余張,，并有小化驗室及配藥部,。收治病種，在急性病方面有傷寒,，斑疹傷寒,、瘧疾、痢疾,、肺炎等,；慢性病方面有肺結(jié)核、潰瘍病,、腎炎,、肝硬變、維生素c缺乏癥等,。主其事者,，雖為西醫(yī)，除搶救病例用西醫(yī)外,，大部均以中醫(yī)治療為主,，歷時六載，得以對多種疾病進行系統(tǒng)觀察,。
在長期的臨床實踐中,，我認識到中醫(yī)處理疾病,，通過四診方法，識證辨性,，是關(guān)鍵所在,。關(guān)于識證辨性、隨證論治的方式方法,，試舉一九四一年在滬行醫(yī)時所治的兩個病例加以說明,；
其一，戴氏婦,，年約五十,，浴中突覺左下腹劇痛，牽及腰部,，即呼家人扶之臥床,，遂延二、三位西醫(yī)診治,，有的診為尿路結(jié)石,，有的診為腹膜炎，也有的診為腸梗阻,，施以針?biāo)?，?jīng)三晝夜，未能緩解,，乃邀我診治,。證見胸腹痞滿，左下腹疼痛,，不喜按,，其痛牽及腰部不得輾轉(zhuǎn),，不欲食,，體溫37．8。C,，大便已四日未行,，舌苔中黃厚，兩邊薄,，質(zhì)微紅,，脈象緊數(shù)。詢問發(fā)病經(jīng)過,，曾因家務(wù),，情緒激動，旋又進食年糕,，未入浴前,，已感胸腹不舒,。審其病因，顯因氣機失調(diào),，兼挾宿食,，腑氣不通，不通則痛,，理所當(dāng)然,。征屬陽明少陽同病，投以大柴胡湯加減,，方用柴胡,、枳殼各6克，生白芍12克,，制大黃g克,，厚樸2．4克，制香附6克,，延胡索,、川楝子各9克，生谷芽12克,，炙甘草3克,。進藥一劑，當(dāng)晚大便二次,，病勢,。頓減。次日復(fù)診,，改用四逆散合越鞠丸加減,，調(diào)理四日，病即霍然,。
另一例,，徐某，男性,，三十五歲,，系外地來滬，當(dāng)晚入浴,，突覺脘腹疼痛,，起而登廁。便后,，腹痛雖減,，而全身無勁，大汗淋漓,，由友人來邀急診,。證見患者面容蒼白,，精神倦怠，懶言短氣,，額上汗出如珠,，四肢厥冷，脈象微細,，舌苔自膩,，體溫36．4。c,。自訴頭暈心悸,，腹陣痛。詢其病史,，素有胃病,。證因舟車勞頓，寒溫失調(diào),，以致亡陽欲脫,。急擬參附湯加昧，方用別直參9克,，淡附片6克,，龍骨12克，生牡蠣24克,，茯苓g克,，陳皮6克，炙甘草4．5克棚乏藥一劑后,，汗斂肢溫,，繼以異功散加歸、芪等藥,，調(diào)理旬余,，恢復(fù)健康。以上二例,，雖同因入浴而發(fā)腹痛,，但前者系屬氣機阻滯,，兼有宿食之實證,；后者雖亦腹痛，系因勞頓過度,，寒氣入中,，屬亡陽欲脫之虛證，顯有不同,。故前者治法,，主以柴胡,、白芍之疏肝，大黃,、厚樸之通腑,，香附、枳殼之調(diào)氣,，延胡,、川楝之止痛，后者主以參,、附之回陽,，龍、牡之固脫,。一虛一實,，證似同而性異，故治法亦各懸殊,。足見,，辨證論治，確有它的優(yōu)越性,。但是,，對它優(yōu)越性的認識，必須通過實踐,，才能體驗,。
現(xiàn)在，就辨病與辨證相結(jié)合的問題,，談一些看法,。
辨病和辨證相結(jié)臺，實際就是雙重診斷,。對中醫(yī)臨床研究,，制訂診斷指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)，用以觀察中醫(yī)中藥對某種疾病的療效確有幫助,。但是,，目前在中西醫(yī)結(jié)合的臨床中，有的不是按照中醫(yī)辨證論治的特點,，而是執(zhí)一方或一藥以試病,，我實未敢贊同。此外,，尚有中醫(yī)跟著西醫(yī)亦步亦趨,，如西醫(yī)在用抗菌素的同時，中醫(yī)不分寒熱虛實，亦隨著而用大量清熱解毒藥,，諸如此類,，僅是中藥加西藥，不是有機的中西醫(yī)結(jié)合,。我的意見,，對某些病情比較危重或復(fù)雜的疾病，在治療過程中,，中西醫(yī),，尤其是西學(xué)中的醫(yī)師，應(yīng)該首先共同將病情加以分析研究,，認為對某些癥狀的療效,，西優(yōu)于中，則以西為主,，另一些癥狀的療效,，中勝于西，則以中為主,，相互取長補短,，緊密協(xié)作，反復(fù)實踐,，摸索規(guī)律,，如能做到這一點，雖是中西醫(yī)結(jié)合的雛形,，卻可以大大提高治療效果,。
學(xué)以致用勤能補拙
作為一個醫(yī)務(wù)工作者來說，知識面越廣越好,。但限于主客觀條件,，不可能樣樣都通。在我來講,，認為學(xué)以致用,，勤能補拙，是治學(xué)的一貫守則,。
祖國醫(yī)學(xué),，自軒岐以降，一脈相承,，代有發(fā)展,。宋、元以后,，雖有流派興起,，然其理論基礎(chǔ),，大體上不逾越《內(nèi)經(jīng)》,、《難經(jīng)》,、《傷寒雜病論》等古典著作的內(nèi)容。正如宋濂題《格致余論·序言》中所說：「金元以善名,，凡三家：日劉守真氏,，臼張子和氏，臼李明之氏,。皆以《內(nèi)經(jīng)》為宗,，而莫之有異也?！惯@意味著中醫(yī)投有什么派系,，不過各人在各個不同的角度上有所發(fā)展和特長而已。
祖國醫(yī)學(xué)的文獻,，浩如煙海,。我們學(xué)習(xí)和研究，應(yīng)從何著手,，實有探討之必要,。我的體會，對中醫(yī)古籍的學(xué)習(xí),，可分為必讀,，覽閱及稽考三種方式。為了有的放矢,，學(xué)以致用,，又可分為「曉其意」的粗讀和「達其理」的精讀。而且精讀,，必須要在實踐中反復(fù)閱讀,，才能一次又一次地加深理解。
必讀之書,，一般認為如《內(nèi)經(jīng)》,、《難經(jīng)》、《傷寒論》,、《金匱要略》,、《神農(nóng)本草經(jīng)》、《溫病條辨》和《溫?zé)峤?jīng)緯》等,。必讀書中,，如《內(nèi)經(jīng)》的「上古天真論」、「四氣調(diào)神論」,、「六節(jié)臟象論」,、「脈要精微論」、「至真要大論」之類的有關(guān)基礎(chǔ)理論諸篇，對中醫(yī)各科均具有普遍的指導(dǎo)意義,，需要精讀,。如習(xí)內(nèi)科者叉應(yīng)細讀「熱論」、「瘧論」,、「款論」等}習(xí)針灸者又應(yīng)細讀「經(jīng)脈別論」,、「刺要論」、「繆刺論」,。九針十二原」等,。總之,，對一部《內(nèi)經(jīng)》,，讀時要有一般和重點之分。
對《傷寒論》的學(xué)習(xí),，我曾在《浙江中醫(yī)雜志》(1980年11期)發(fā)表過「怎樣學(xué)習(xí)傷寒論」一文,，可供參考，不再贅述,。
《金匱要略》原與《傷寒論》同是張仲景全書《傷寒雜病論》的重要組成部分,，后世分為二書。它當(dāng)然也是從幸存的殘稿中,，發(fā)掘和整理出來的?，F(xiàn)存之書，分為二十五篇(據(jù)《金匱玉函要略輯義》),，計二百二十六方,，是內(nèi)科(包括部分外科、婦科)雜病分型辨證和治療的典范,，至今仍有效地指導(dǎo)l臨床,。因此，它與《內(nèi)經(jīng)》,、州燈寒論》等,，同樣是必讀之書。學(xué)習(xí)的基本方法,，可參照《傷寒論》,。
但是，《金匱要略》以各個證候為基礎(chǔ),，它與六經(jīng)辨證,，有哪些關(guān)系?而且此證和彼證之間，如濕痹之與歷節(jié),，溢飲之與水氣,，有哪些區(qū)別?特別是同一癥征,，為什么提出兩張主方?如「胸痹，心中痞氣,，氣結(jié)在胸……枳實薤白桂枝湯主之,，人參湯亦主之」}又如，病溢飲者,，當(dāng)發(fā)其汗,，大青龍湯主之,，小青龍湯亦主之」,。諸如此類，都要通過獨立思考,，才能曉其義,、達其理。如果僅停留在字句的解釋,，還只是隔靴搔癢,。
此外，就是溫?zé)岵W(xué),，它是傷寒學(xué)說的發(fā)展,，對急性熱病舶辨證和治療，積累了豐富的經(jīng)驗,，有關(guān)的文獻也較多,，值得必讀的有《溫病條辨》、《溫?zé)峤?jīng)緯》,。此外,，《溫疫論》亦可選讀。
可以覽閱之書,，歷代著作,，汗牛充棟，不勝枚舉,。值得推薦的,，如金元四大家、明清八大家的著作,，當(dāng)為首選,。我的體會，覽閱歷代名家的著作,，能明其學(xué)術(shù)觀點,，領(lǐng)會其醫(yī)療經(jīng)驗，是覽閱的主要目的,，,。因此,，亦有粗讀和精讀之分，有一般和重點韻區(qū)別,。如李東垣的《睥胃論》,、徐靈胎的《源流論》等，應(yīng)作為重點書讀,。
歷代醫(yī)家的醫(yī)案,、醫(yī)話、隨筆等等,，也有不少的獨特經(jīng)驗和見解,，值得覽閱。個人認為在醫(yī)案方面,，如《寓意草》,、《王孟英醫(yī)案》，《謝映廬得心集》,、《程杏軒醫(yī)案》之類,，對癥狀的描述、處方的意義,、治療的效果等,，敘述得較為詳明，端緒易尋,。如《臨證指南》,、《王旭高醫(yī)案》、《丁甘仁醫(yī)案》之類,，要從其同一類門的醫(yī)案中,，通過綜合分析，推求其辨證和論治的規(guī)律,，吸取經(jīng)驗,，確有很大的意義?；贾畷?，大都是方書和本草之類，近似工具書,。譬如覽閱《巢氏病源》,，雖有病因、癥狀的記述,，而無論治的方藥,。對此，須與《外臺秘要}),、《圣濟總錄》等,，互相對照,，才能得其全面。但是,，祖國醫(yī)學(xué),，方多于藥，全部記憶,，殊不可能,。如對某一疾病，根據(jù)需要,，能將治療同一疾病的有關(guān)方劑,、藥品及其主要適應(yīng)癥，以統(tǒng)計方式處理,，從而得知某證哪些為常用藥品,，哪些為少用藥品,。尤其要明其組方的規(guī)律,，具有一定意義。
我雖年逾古稀,，不論在中醫(yī)的理論和臨床方面,，始終感到多有不足而耿耿于懷，限于水平,，謹述區(qū)區(qū),，就正有道。