Best Practices: Emergency Airway Management

Mark P. Brady, PA-C; Joseph U. Becker, MD，April 14, 2016

翻譯：河南省人民醫(yī)院RT,，崔少帥（畢業(yè)于鄭州鐵路職業(yè)技術(shù)學院呼吸治療專業(yè)）

察覺和識別呼吸失代償僅僅是緊急氣道管理中的第一步,。臨床醫(yī)師（呼吸治療師）必須熟知氣道介入的適應癥和技術(shù)及辨認困難氣道,。基礎方法包括：確保氣道開放,、防止誤吸,、提供充足的氧供和通氣。本文描述了氣道評估,、快速誘導的準備,、氣管插管、氣管內(nèi)導管位置的確認等相關(guān)步驟,，以及發(fā)生插管失敗或困難插管后的應對策略,。

上圖展示使用可視喉鏡給一位病態(tài)肥胖病人行困難氣管插管。

插管的適應癥包括：通氣或氧合失?。ɑ蚣磳⑹,。⒆枞?、喪失氣道防御能力（例如：格拉斯哥評分≤8分的無意識患者，吸入性肺損傷或重大氣道/面部創(chuàng)傷的患者）,、潛在的臨床情況惡化（患者轉(zhuǎn)運）,。

對于危重患者首先要考慮基礎的氣道、呼吸和循環(huán),。初始氣道評估涉及鼾聲,、喘鳴、口水,、嘶啞,、水腫和面部創(chuàng)傷或燒傷，并根據(jù)上述情形評估氣道阻塞或開放程度,。病人講話清晰沒有任何癥狀或沒有任何以上跡象則表明不需要人工氣道,。可通過詢問患者回答一些簡單的問題,，例如“發(fā)生什么了,？”或“你叫什么名字？”來初步評估氣道開放程度及呼吸狀態(tài),。任何原因引起的病人無法得到適當?shù)耐夂?或氧合,，都可能需要短期或長期的氣管插管。 

意識喪失病人發(fā)生氣道阻塞的最常見原因是舌后墜（左圖）,。仰頭抬頦法是指：輕柔地延伸頭部至“嗅氣位”（右圖）,，該法可抬高舌頭遠離咽后壁。仰頭抬頦法是最可靠的開放氣道方法（除外頸椎損傷）,，但頸部過伸則有可能造成氣道阻塞,。

氣道裝置和附件的多樣性為臨床解除或預防上氣道阻塞帶來多種思路,。無意識病人發(fā)生舌后墜可堵塞氣道。氣道附件可提供用來通氣,、供氧和吸引的通路,，并可用于球囊通氣?？谘蕷獾溃╫ropharyngeal airway OPA;左圖）具有多種成人和兒童型號,，選擇OPA時可比擬嘴角至耳垂的距離，OPA舌片插在舌頭上方并抬起舌頭,。OPA前后顛倒放入病人口腔,，將尖端對準軟腭并旋轉(zhuǎn)180度后送到合適位置。存在咽反射的病人使用OPA可能造成嘔吐,、誤吸及無法配合,，視為禁忌。

另一個氣道附件是鼻咽氣道（nasopharyngealairway NPA）,，與口咽氣道類似,，NPA也能夠幫助預防上氣道阻塞，但NPA可用于咽反射完好的清醒病人,，如果需要可雙側(cè)鼻腔插入NPA,。選擇NPA時可比擬鼻孔至耳垂的距離，插入時與鼻中隔呈斜角,，并沿鼻腔底部平行向后,，直至尾部到達鼻腔外口。使用水基外科潤滑劑并選擇較大鼻孔可減少插入創(chuàng)傷,。由于存在鼻出血或鼻咽部損傷的風險,，NPA對抗凝病人、顱骨骨折,、鼻骨畸形或鼻部感染,、以及小兒病患者列為禁忌。

在基礎氣道管理中復蘇球囊通氣是最重要的一項技能,。在建立更加明確的氣道之前,，通過簡單的手法和基礎的氣道附件能夠確保一個通暢的氣道并提供有效的氧供和通氣。球囊通氣要求良好的面罩密封性和暢通的氣道,，面部毛發(fā),、牙齒缺失、肥胖,、解剖異常和面部創(chuàng)傷等因素會降低球囊通氣效果,。面罩具有多種型號，包括新生兒,、嬰兒,、兒童以及成人,。合適的面罩型號將對密封和通氣效果帶來益處。

輕輕的延伸病人頭部,，使用仰頭抬頦法進行球囊通氣,。如果懷疑頸椎損傷，可使用改良版的雙手托頜技術(shù),，可放置一個OPA或NPA輔助通氣,，面罩應覆蓋鼻子和嘴巴，但不要超過下巴,。單手E-C技術(shù)固定面罩,，使用左手的拇指和食指（左圖）在面罩上方擺出C字型，并輕輕用力下壓,，剩下的手指擺出E字型朝面罩向上鉤起下頜骨（注意不要在頸部軟組織上用力）,，保留假牙可提高面罩密閉性。

雙手固定面罩技術(shù),。每只手的拇指和食指擺出兩個對立半圓形在面罩氣囊上方形成一個環(huán),，并壓住面罩緊貼在病人臉上，剩余手指托起下頜（左圖）,，也可兩拇指對立放置在面罩上方并使用手掌隆起部位（魚際隆起）壓住面罩緊貼在病人臉上,，其余手指舉起下頜。

氣管插管對于危重癥患者或不能維持足夠氧合,，無法進行有效通氣，以及無法維持氣道保護的患者來說是一項關(guān)鍵的生命支持技術(shù),。氣管插管涉及將一帶有氣囊的導管放置在聲門下方,。氣管插管也經(jīng)常用于臨床情況有嚴重惡化風險的或被認為臨床情況不穩(wěn)定需要轉(zhuǎn)移到具有復蘇室環(huán)境的地方的患者。氣管插管通常使用普通喉鏡,，纖維支氣管鏡,，或者可視喉鏡。要求熟知氣管插管的指征,、鎮(zhèn)靜劑和神經(jīng)肌肉阻滯劑的藥理及在快速誘導中的效用,，以及適當?shù)臍夤懿骞芊椒ā?/span>

氣管插管前物品的準備非常重要，建立一個氣道車或配備一個具有全部必需物品的氣道工具箱往往是有幫助的,。氣管插管有多種型號,，通常設計成以毫米為單位的內(nèi)徑大小。氣管插管型號的選擇既要考慮到最大型號能提高流速并降低氣道阻力,，又要考慮到最小型號能降低氣道創(chuàng)傷,。氣管插管插入后用注射器給氣囊（常規(guī)5-10ml）充氣。氣囊可防止漏氣從而提供更加有效的通氣與氧和,，并降低誤吸風險,?？伤軐Ыz在氣管插管操作中可以為氣管插管提供塑形和強度，導絲應在距離氣管插管尖端1-2cm處,，不可將導絲露出導管尖端以免氣道損傷,。

喉鏡作為硬件設備常用來幫助氣管插管。主要的兩個組件是圓柱形手柄和舌片,。在美國最普遍使用的舌片是Macintosh和Miller,。Macintosh喉鏡的舌片頂端可放在會厭上方，會厭被間接挑起暴露聲門,。Miller喉鏡的舌片是筆直的,，其頂端可放在會厭下方，會厭被直接挑起暴露聲門,。兩種舌片均有多種型號,。舌片的選擇決定于個人喜好及患者上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)。

插管之前,，要確保所有必需物品是可用的,，氧氣連接面罩或復蘇球囊和負壓裝置等等都應能正常使用并放在手邊。搶救或輔助設備如氣管插管探條,，喉罩,，可視喉鏡，或環(huán)甲膜穿刺包都應能正常使用,。

預充氧是增加氧儲備行之有效的方法,，并可延長呼吸暫停患者缺氧的時間,。插管之前應提供經(jīng)儲氧面罩或非重復呼吸儲氧面罩純氧吸入,。如果情況緊急，8次純氧肺活量呼吸被證實可顯著延長氧降時間,。要注意在兒童,、老人及肥胖患者，一旦呼吸暫停后,，氧降會迅速發(fā)生,，因為這類患者可能不具備正常氧儲備能力。

當使用球囊面罩手動通氣時,，切記每5秒擠壓球囊一次輸送剛好使胸壁起伏的潮氣量,。當快速而用力的擠壓球囊時可能發(fā)生胃腸脹氣，通氣頻率不應超過每分10-12次,，潮氣量大約給8-10ml/kg或正好使胸壁起伏的輸送容積,。進行心肺復蘇時，因為心輸出量的下降,，小潮氣量（5-6ml/kg）通氣即可,。球囊通氣的禁忌癥包括：嚴重面部創(chuàng)傷和氣道阻塞,，對于此類患者可使用聲門上氣道。

嘗試插管之前應評估是否為困難氣道,，尤其使用神經(jīng)肌肉阻滯劑時,，“LEMON”助記法對于評估是否為困難氣道非常有幫助?！癓ook”=尋找肥胖,、下頜畸形、既往頭頸部手術(shù)或放療的證據(jù),、面部毛發(fā),、牙齒脫落、假牙,、巨齒,、窄面、弓形上腭,、短粗頸,、面或頸部創(chuàng)傷的跡象等。

“Evaluate”=3-3-2原則的評估,，正常張口程度約本人3指寬,，頦至下頜舌骨距離至少本人3指寬，甲狀軟骨上窩至下頜處距離至少本人2指寬,。

Mnemonic=幫助記憶Mallampati氣道分級,，患者取坐位，頭上仰,，最大程度張開嘴巴,，伸出舌頭并發(fā)啊音，根據(jù)情況分為4級,。1級：可以看見軟腭,、懸雍垂,、喉頭,、基柱；2級：可以看見軟腭,、懸雍垂,、喉頭；3級：軟腭及懸雍垂根部,；4級：僅看到硬腭,。從1級到4級插管難度逐級提高。

Obstruction=阻塞,，在使用喉鏡插管之前,，要對異物,、喘鳴、其他形式的嗚咽,、聲門上阻塞進行評估,。

該張側(cè)面X光照片顯示食道內(nèi)有一紐扣電池。

Neck=頸部活動,，退化的或類風濕性關(guān)節(jié)炎的患者,，頸部活動可能受到限制，喉鏡進行插管之前要確保頸部有足夠的活動能力,，懷疑有頸椎損傷或使用頸托限制頸椎的患者,，其頸部活動度受限。

組成快速誘導的兩個基本要素為：麻醉和肌松,，麻醉指通過實施鎮(zhèn)靜使患者達到無反應狀態(tài),，例如依托咪脂或丙泊酚。肌松指通過實施肌松劑使患者肌肉松弛,，例如琥珀酰膽堿或維庫溴銨,。快速誘導可以最大化插管成功率,，降低誤吸風險,，提供一個更好的頸椎控制，快速誘導的風險包括：延長插管時間,、藥物副作用,、造成氣道癱瘓，心跳停止的患者不必行快速誘導,。肌松之前要首先評估患者進行球囊通氣的能力,。

仰頭抬頦法（排除潛在的頸椎損傷），雙手托下頜法,，或者通過按壓甲狀軟骨來更好的暴露聲門,，以便成功插管。對于懷疑有頸椎損傷的患者可以使用改良的雙手托下頜法,，雙手托下顎法在不延伸頸部的前提下,，同樣可以擺脫舌后墜，操作者站在患者床頭以雙手腕部分別放在患者頭部兩側(cè)的顳骨區(qū)域,，并用手指抓住下顎角,，雙手托下顎法不需要使頸部彎曲或延伸，對于頸部活動受限的情形,，要優(yōu)于雙手托下頜法,。

患者氧儲備、鎮(zhèn)靜、肌松后（肌松不會立即起效,，觀察肌肉自發(fā)性收縮停止對確定肌松起效時間會有幫助）,，左手使用喉鏡舌片從口腔右側(cè)進入，將舌頭推向左側(cè)并用舌片提起舌頭使之緊貼咽后壁,。一旦獲得喉腔視野,，右手持氣插管經(jīng)右側(cè)口腔送入。注意上提喉鏡時不要以上門牙為支點,，以免造成牙齒嚴重的潛在創(chuàng)傷,。直視下將氣插管尖端經(jīng)喉腔送入聲門直至氣囊（氣囊為抽癟狀態(tài)）完全沒入聲門。氣插管一旦插進聲門,，小心移除導絲并用注射器給氣囊打入5-10ml氣體,。連接球囊行手動通氣，以評估呼吸音和肺順應性,。

確認及校對導管位置包括:直視下導管穿過聲門,、雙側(cè)呼吸音對稱以及胃部靜音，可見氣管軟骨環(huán)（上圖黃色箭頭）,。其他確認方法包括：二氧化碳比色法,、呼末二氧化碳和脈氧（但是氧飽和度不作為單一指標）。連接呼吸機后,，立即聽診雙肺呼吸音是否對稱,，監(jiān)測呼末二氧化碳分壓，記錄距門齒深度,，最后固定氣管插管,。

插入后復查胸片可以評估插入深度，是否單肺通氣（通常右側(cè)多見）,，上圖胸片中黃色箭頭所指為導管開口位置,，紅色箭頭為隆突所在位置。其并發(fā)癥常見為氣胸,，如胃腸脹氣可放置胃腸減壓,，并及時復查動脈血氣評估通氣效果。

許多聲門上氣道搶救裝備是可信賴的,，食管聯(lián)合導管,，喉罩和喉管在北美廣泛使用。聲門上氣道可堵塞食道從而使氣體進入氣道,。密封上呼吸道或咽后方即可行正壓通氣,。

喉罩可用于傳統(tǒng)氣管插管失敗的患者,。喉罩氣囊密封性良好,，足以實施正壓通氣。尤其適用于因頸部活動受限喉鏡無法提供良好視野的病人。盡管喉罩使通氣變得更加容易,，但因不提供氣道保護而遜于氣管插管,。因此臨床情況一旦許可應盡快改為氣管插管。在緊急情況下,，如遇到球囊通氣難有成效或插管失敗,，喉罩則是不二選擇。

喉罩具有大管徑通氣道,，并可在末端連接球囊或呼吸機,。喉罩頭端為橢圓形氣囊，充氣后可在喉周形成低壓密封,。喉罩具有兒童和成人多種型號,，需視具體情況具體選擇。罩身印有型號,、建議體重,、合適的氣囊充氣容積。喉罩對于插管失敗或球囊通氣失敗來說是一利器,。喉罩通氣優(yōu)于球囊通氣,。

插喉罩之前，要打飽氣囊確保完好無漏氣,，接著抽癟氣囊使之形成光滑的楔形,，以便順利通過舌頭下方到達會厭后方。將患者擺至嗅氣位（頸部彎曲頭部延伸）利于喉罩插入（需排除被懷疑或已知的頸部損傷）,。使喉罩背面緊貼門齒后方的硬腭,，用食指將喉罩沿著硬腭滑入口咽。

喉罩插入過程中,，要延伸食指并沿著軟腭將喉罩推向咽后方直至遇到阻力,。喉罩插入后，打入合適的容積（可能只需要求最大氣囊容積一半的氣體,，不要打的過飽）以密封上呼吸道,。最后，連上球囊予以通氣,，根據(jù)胸廓起伏,、呼吸音及呼末二氧化碳分壓評估確認通氣效果。喉罩無法完全防止誤吸,，實際上,，可能導致存在咽反射患者的嘔吐。

探條可輔助建立人工氣道,，探條頭端可插入至喉咽部,，并能優(yōu)先到達氣管，當其觸碰到氣管軟骨環(huán)時，可將氣管插管導管沿著探條送至氣管,。探條也適用于管徑過小或氣囊損壞插管導管的更換,。

可視喉鏡比普通喉鏡提供更多的視野空間，對于多數(shù)聲門暴露欠佳的患者可以提高聲門暴露程度,。Glide視頻喉鏡更像是一個帶有60°彎角的Macintosh喉鏡,。視頻影像展現(xiàn)在配套的屏幕上，數(shù)字化視頻攝像機及光源裝在Glide喉鏡舌片彎角處,，塑料舌片有多種型號并為一次性使用,。視頻喉鏡的適應癥包括：病態(tài)肥胖、因創(chuàng)傷或解剖變異導致咽喉部視野受限,、聲門無法直視,、張口寬度過小（＜3cm）,、頸部延伸受限或懷疑頸椎損傷等情況,。

當口咽暴露后，沿著口腔正中線插入GlideScope喉鏡,，看著屏幕調(diào)整舌片位置以便看見會厭及聲門,，然后插入氣插導管和導芯至GlideScope的尖端，GlideScope喉鏡安裝有防霧熱光源,，可在10秒內(nèi)加熱至106°,，血液和分泌物存在的情況下依然能夠成像。但顯著的氣道異物,、流體或出血會影響成像效果,。

看著屏幕，將氣管插管尖端對準聲門,，把導絲輕輕往回拉1-2cm,，經(jīng)聲門將氣管插管送入氣管。

如經(jīng)口氣管插管失敗,，可行環(huán)甲膜切開術(shù)來建立人工氣道,。其他適應癥還有大量口腔、鼻腔或咽腔出血和/或創(chuàng)傷,；咬肌痙攣,；牙關(guān)緊閉；口咽結(jié)構(gòu)畸形,；上呼吸道狹窄,；喉痙攣；腫塊或腫瘤,；氣道阻塞,；口咽部水腫,。氣切導管帶有可充氣氣囊并有多種內(nèi)徑大小。導管選擇應為氣管直徑的3/4,。

行環(huán)甲膜切開過程中，如果你慣用右手,，則站在患者左側(cè),，用左手觸摸環(huán)甲膜上方的低洼區(qū)。右手持解剖刀經(jīng)皮膚和皮下組織垂直向下刺穿1.5cm,，然后經(jīng)環(huán)甲膜做一水平切口,。

利用解剖刀片的刺入部位作為導向，左手持氣管鉤鉤住氣管環(huán),，然后用一種類似口腔喉鏡檢查時牽引的方法,，非慣用手利用拉鉤向上拉，擴張氣管膜,。

接著,，經(jīng)切口放置4號氣切管或6號氣插管，這是環(huán)甲膜穿刺最難的部分,，可使用探條幫助建立人工氣道,。如使用帶有內(nèi)芯的氣切管，涂上潤滑油后,，將頭端平行于橫斷面插入切口,，配合Trousseau擴張器一起向下旋轉(zhuǎn)，旋進后將氣切管完全送入氣道,。

當氣切管完全送入氣道,，打氣囊并移除內(nèi)芯和氣管鉤，氣切管位置的確認和氣插管一樣,，都是評估呼末二氧化碳分壓,，雙側(cè)胸廓運動及呼吸音，位置確認后,，固定氣切管并復查術(shù)后胸片,。

總結(jié)，評估氣道開放程度在急診和重癥監(jiān)護室是一項關(guān)鍵的技術(shù),?；颊呔駹顟B(tài)惡化，呼吸衰竭,，嚴重疾病或重大創(chuàng)傷可能需要氣管插管來進行通氣和氧合,。插管的術(shù)前準備很關(guān)鍵，備有適當?shù)难b備（多種插管型號,、喉鏡,、喉鏡光源,、負壓吸引、純氧球囊通氣等等）是重要的,。使用鎮(zhèn)靜和肌松行快速誘導可提高插管成功率,，降低插管難度，但肌松前要評估好患者的氣道情況,，插管的難易程度以及球囊通氣的可行性,。氣管內(nèi)導管位置可根據(jù)聽診雙肺呼吸音及胃音、二氧化碳光譜圖,、脈氧及胸片進行確認,。插管失敗后可立即行環(huán)甲膜切開術(shù)。

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