困難氣道患者的術(shù)前評估至關(guān)重要，在處理困難氣道之前需要進(jìn)行充分的準(zhǔn)備,。

（圖文無關(guān)）

《帶教》

照片來自第三屆“仁心杯·最美白衣天使照片征集大獎賽”

拍攝者：山西省石樓縣人民醫(yī)院鄭戈峰

本期,，我們從《臨床麻醉學(xué)病例解析》一書中找出典型病例分享給大家：

【病例簡介】患者，女性,，51歲,，身高160cm，體重56kg,。以“ 甲狀腺癌術(shù)后2年,，胸悶氣喘半年”為主訴入住甲狀腺頭頸外科。電子支氣管鏡檢查提示：會厭部黏膜肥厚腫脹,，聲門下氣管明顯狹窄,，距離聲帶約1cm處可見氣管隆起，右管壁下腫物生長致明顯狹窄,，局部血供豐富,。CT檢查示甲狀腺右葉腫塊伴鈣化，突入氣管,，腫瘤最大截面約43mmx33mm,，聲門下2~4.5cm處可見氣管狹窄，雙肺轉(zhuǎn)移瘤（圖5-1）,。

擬行術(shù)式：甲狀腺癌根治術(shù),。患者既往有高血壓病史,，口服吲達(dá)帕胺治療,。（吲達(dá)帕胺，是常用的一種非處方類利尿降壓藥,，具有療效好,，降壓平穩(wěn)，副反應(yīng)少等優(yōu)點。）10年前曾行左頸囊腫切除術(shù),，否認(rèn)糖尿病,、冠心病，腦血管疾病史,。

術(shù)前實驗室檢查提示：甲狀旁腺素5.16pg/ml,，鉀離子3. 27mmol/L（降低），鈣離子：1. 8mmo/L,，游離三碘甲狀腺素（T3）3.92pmol/L,，游離甲狀腺激素（T4）：13.18pmol/L，促甲狀腺激素（TSH） 8. 72mmol/L（升高）,，甲狀腺球蛋白276. 3ng/ml（升高）,，抗甲狀腺球蛋白抗體10 .45IU/ml；動態(tài)心電圖提示偶發(fā)室早,?；颊咝g(shù)前余檢驗結(jié)果基本無異常，未見麻醉及手術(shù)禁忌證,。

患者查體：頭頸屈伸正常,，甲骸距離約4橫指，口齒正常,，張口可見軟腭,、咽峽弓、懸雍垂Mallampati分級III類,。（Mallampati分級：病人坐在麻醉醫(yī)師的面前,，用力張口伸舌至最大限度（不發(fā)音），根據(jù)所能看到的咽部結(jié)構(gòu),，給病人分級,。Mallampati分級越高插管越困難，III級,，特別是IV級屬于困難氣道）

影像學(xué)檢查：CT提示患者鼻腔咽部正常,，聲門下2~4.5cm處可見氣管狹窄。

手術(shù)間備困難氣道搶救車（可視喉鏡纖維氣管鏡,、插管喉罩,、各型號喉罩和各型號氣管導(dǎo)管及口咽通道）和氣管切開包，麻醉前30分鐘給予甲波尼龍40mg,，鹽酸戊乙奎醚0.5mg靜脈注射,；麻醉前10分鐘給予右美托咪定20μg靜脈點滴鎮(zhèn)靜；用0.5%利多卡因20ml加0.5%羅哌卡因20ml混合液,，行雙側(cè)頸淺頸叢（單側(cè)各注射15ml）加右側(cè)頸深頸叢神經(jīng)阻滯（注射10ml）,。神經(jīng)阻滯麻醉滿意后,，術(shù)者逐層分離暴露瘤體和氣管，分離過程中隨時和患者溝通,，保持患者清醒,，予以充分吸氧。至完全暴露瘤體和氣管后行靜脈快速誘導(dǎo),，所用藥物為：舒芬太尼10ug,、順式阿曲庫銨14mg、丙泊酚140mg,，可視喉鏡下插入ID 5.5mm鋼絲加強(qiáng)氣管導(dǎo)管,，置入深度距門齒22cm，聽診雙肺呼吸音對稱清晰,，確認(rèn)氣管導(dǎo)管前端越過瘤體后,，固定氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣，氣道通氣壓力12cmH2O,，呼吸末二氧化碳42mmHg,。術(shù)中采用七氟烷吸入、復(fù)合間斷推注舒芬太尼和順式阿曲庫胺維持全身麻醉,。手術(shù)時間約8小時，出血量約100ml,，尿量1200ml,，共補(bǔ)液4000ml，其中晶體3000ml,，膠體1000ml,。麻醉期間循環(huán)、呼吸穩(wěn)定,，術(shù)后患者自主呼吸完全恢復(fù),，意識完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管，之后在手術(shù)間觀察約10分鐘,，期間呼吸正常,，語音功能正常。隨后轉(zhuǎn)入麻醉后恢復(fù)室（PACU）,，繼續(xù)觀察30分鐘后平安轉(zhuǎn)回病房,。術(shù)后順利出院。

【問題】：

1.臨床上如何定義困難氣道,，其發(fā)生率多少,？

2.如何精確預(yù)計并評估困難氣道？

3.困難氣管插管如何處理,？針對該患者應(yīng)如何制定插管計劃,？

4.如誘導(dǎo)后發(fā)生緊急氣道,，如何制定下一步計劃？

5.氣管插管困難的患者怎么正確掌握拔管指征,？

1.臨床上如何定義困難氣道,，其發(fā)生率多少？"

困難氣道包括困難氣管插管和困難面罩通氣,，其發(fā)生率依據(jù)其定義不同而有所區(qū)別,。1993 年，ASA將困難氣管插管定義為“用傳統(tǒng)喉鏡需要嘗試3次以上或多于10分鐘才能將導(dǎo)管插入氣管”,。1998 年CAFS（Canadian Airway Focus Group,，加拿大氣道管理小組）定義為“當(dāng)一位熟練的喉鏡檢查專家使用直接喉鏡需要用同一鏡片嘗試2次以上，或改用另一鏡片或直接喉鏡的配件,，或用直接喉鏡插管失敗后使用另一設(shè)備或技術(shù)”,。據(jù)文獻(xiàn)報道，困難氣道發(fā)生率為1. 15%~3.8%,。

ASA困難氣道處理小組將困難面罩通氣定義為“因具有以下一個或多個問題而導(dǎo)致麻醉醫(yī)師無法提供足夠的面罩通氣,；面罩不能密閉，過多的氣體漏出,，或氣體的進(jìn)出有過大的阻力”,。文獻(xiàn)報道困難面罩通氣發(fā)生率約為5%，其中無法進(jìn)行面罩通氣的比率為0.01%~0.08%,。Langeron 提出了5個導(dǎo)致困難面罩通氣的生理性因素：①胡須,；②肥胖；③年齡大于55歲,；④沒有牙齒,；⑤打鼾病史。

2.如何精確預(yù)計并評估困難氣道,？

困難氣道評估包括以下幾方面：

（1）頭頸：①檢查寰枕關(guān)節(jié)及頸椎的活動度,，正常頭頸伸范圍90°~165°，如頭后伸不足80°,，可能發(fā)生插管困難,。個別肥胖患者因其頸短粗或頸背脂肪過厚也可能影響頭后仰。②甲骸距離：如小于3~4橫指,，提示窺視聲門可能受限,。

（2）口齒情況：①張口情況,，正常張口門齒間距可達(dá)4~5cm（三指寬）,，如張口2~3cm（兩指寬）為I度張口困難,，尚能置入喉鏡接受慢誘導(dǎo)或快速誘導(dǎo)插管，如張口為1. 2~2cm（一指寬）為II度張口困難,，多見于顳頜關(guān)節(jié)退行性病變,、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,、小頜癥、上切牙前凸及巨舌癥等,，常無法置入喉鏡,。不能經(jīng)口明視插管，通常采用經(jīng)鼻盲插或其他方法插管,。②舌與咽部的關(guān)系：Mallampati等指出,，舌體的大小及其基底部的寬窄可視為一種簡單預(yù)測困難插管病例的有用指標(biāo)。Mallampati一般可分為4級（表5-1）,。其中I級病人的氣道通暢程度為99%~100%,；II 級病人的氣道通暢或部分通暢者占90%，其中約10%病人存在氣道異常,。一般1,、II 級舌咽關(guān)系的病人，其氣管插管多數(shù)無困難,。III ,、IV級病人多數(shù)存在氣道異常或完全不通暢,，插管容易遇到困難,，甚至失敗。

對絕大數(shù)的患者只需詳細(xì)詢問病史和體格檢查,，少數(shù)患者需要結(jié)合喉鏡,，胸部X線，氣道CT,，纖維支氣管鏡等輔助檢查進(jìn)一步評估氣道,。

3.困難氣管插管如何處理,？針對該患者應(yīng)如何制定插管計劃,？

對于一般氣管插管困難患者的選擇原則，應(yīng)分以下情況進(jìn)行考慮：

（1）患者是否存在面罩通氣困難,。如患者存在為較嚴(yán)重的鼾癥,，口腔、咽部氣管腔內(nèi)外水腫,、腫塊或活動性出血,，使用鎮(zhèn)靜劑或其他可能導(dǎo)致患者呼吸暫停的藥物要慎重。詢問患者平時睡眠時有無呼吸困難,，睡眠時的體位,，有無窒息憋醒等可有助于判斷有無呼吸困難，對明顯存在通氣困難的患者最好選用清醒氣管插管,；對可能出現(xiàn)通氣困難的患者,，可用七氟烷誘導(dǎo),，觀察患者通氣困難程度隨意識改變的情況，若意識消失無明顯通氣困難,，可考慮進(jìn)行全身麻醉快誘導(dǎo),。

（2）無通氣困難，僅是插管困難的患者,?？筛鶕?jù)預(yù)計困難程度不同，采用不同的插管技術(shù),。預(yù)計困難程度不大者,，可以采用七氟烷或小劑量靜脈鎮(zhèn)靜劑+琥珀酰膽堿（或其他短效肌松劑）嘗試暴露聲門。如果完全不見聲門,，但會厭顯示完整者,，可盲探氣管插管，但多數(shù)情況下需要插管探條導(dǎo)絲輔助,。如果僅顯露會厭尖部,、甚至完全不見會厭，則應(yīng)立即面罩通氣或置入喉罩保證通氣,，積極準(zhǔn)備采用其他插管技術(shù),，但要對設(shè)備設(shè)定時間上限非常必要，以避免反復(fù)氣道內(nèi)操作導(dǎo)致咽喉部水腫,，進(jìn)而導(dǎo)致急癥氣道的出現(xiàn),。

（3）術(shù)前未知患者困難氣道，而患者又接受了全身麻醉誘導(dǎo),。①如果面罩通氣良好,，僅是插管困難，可在保持良好的面罩通氣前提下,，采用其他插管技術(shù),，包括：可視喉鏡、纖維支氣管鏡,、各種喉罩和光棒等進(jìn)行氣管插管,，必要時需要聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上上述技術(shù)才能順利完成氣管插管。②如果面罩通氣困難,，則急診手術(shù)可能需要氣管切開,，擇期手術(shù)可以等待患者意識恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)后停止當(dāng)日手術(shù),，擇日再行手術(shù),。再次手術(shù)時可以選擇清醒插管。如患者氧供不能保證,，緊急情況下則可以選擇聲門下通氣措施,，如經(jīng)皮環(huán)甲膜導(dǎo)管置入術(shù)或氣管切開術(shù),。

本病例中患者甲狀腺巨大腫瘤已侵入氣管，腫瘤最大截面約43mmx33mm,，聲門下2~4.5cm處可見氣管狹窄,，常規(guī)誘導(dǎo)麻醉后可能造成困難氣道和困難面罩通氣的情況，且患者腫瘤體積巨大,，與術(shù)者溝通后確認(rèn)術(shù)前氣管切開較為困難,。故選擇頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，手術(shù)暴露氣管后再行全身麻醉誘導(dǎo),，該麻醉手術(shù)方案,，在患者麻醉誘導(dǎo)后發(fā)生急癥氣道時，可行緊急氣管切開保證患者的通氣安全,。

4.如誘導(dǎo)后發(fā)緊急氣道,，如何制定下一步計劃？

緊急氣道（Can't intubate. Can't ventilate,，CICV）雖然發(fā)生率只有0. 01?~0. 02?,，但絕對是臨床危急情況。如果使用直接喉鏡發(fā)生插管條件不佳,，可以選擇如纖維支氣管鏡,、可視喉鏡、可插管喉罩,、光棒等其他困難氣道處理設(shè)備,，必要時需要兩種或兩種以上設(shè)備進(jìn)行氣管插管，但對于這些設(shè)備設(shè)定時間上限非常必要,，以避免反復(fù)氣道內(nèi)操作而導(dǎo)致急癥氣道的出現(xiàn),。如果發(fā)生了CICV，在大部分危機(jī)情況下,，喉罩可以提供有效的緊急通氣,。目前要求在CICV發(fā)生時，能夠緊急插入聲門下通氣裝置來保證通氣,。保證聲門下氣道建立最常用的方法包括經(jīng)皮環(huán)甲膜切開術(shù),、環(huán)甲膜置管術(shù)以及氣管切開術(shù)（表5-2）,。Henderson JJ等提供了CICV的處理流程（圖5-2）,。

5.氣管插管困難的患者怎么正確掌握拔管指征？

對待插管困難患者的拔管,，必須十分小心,，因拔管后可能存在再度呼吸困難，而需要再次插管,，可能會遇到極度困難而導(dǎo)致生命危險,。因此必須待患者自主呼吸完全恢復(fù),，意識恢復(fù)，患者完全清醒后再行拔管,?？梢酝ㄟ^漏氣試驗、肉眼觀察和影像學(xué)檢查明確氣道腫脹情況來進(jìn)行拔管風(fēng)險評估,，只要懷疑存在風(fēng)險可選用先經(jīng)氣管導(dǎo)管置入噴射通氣導(dǎo)管插管探條或纖維支氣管鏡再行拔管,，如拔管后出現(xiàn)氣道梗阻，可以沿著引導(dǎo)管重新置入氣管導(dǎo)管,。拔管后應(yīng)密切觀察患者呼吸狀態(tài),。

【小結(jié)】：

在困難氣道的處理過程中應(yīng)道循以下原則：仔細(xì)評估，循序漸進(jìn),，結(jié)合已有的條件和自身經(jīng)驗,，杜絕不必要的損傷。對于所有評估有困難氣道的患者,，應(yīng)盡可能預(yù)先給氧,。麻醉手術(shù)前從病史、查體或相關(guān)檢查全面,、詳細(xì)評估,，可以幫助我們了解潛在的困難氣道并做出相應(yīng)的準(zhǔn)備。一旦發(fā)生 CICV,，需要麻醉醫(yī)生采取及時,、恰當(dāng)和果斷的處理措施。氣道管理是麻醉醫(yī)生的職責(zé),，掌握好各種困難氣道處理的原則和技能是我們義不容辭的責(zé)任,。

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