雖然CPAP是一種非侵入性的“通氣”支持,，但人們?cè)谡務(wù)摲乔秩胄酝饣颉癗IV”時(shí)通常指的是“某種形式的正壓支持”。當(dāng)呼吸功超過(guò)患者的執(zhí)行能力時(shí),，需要這種“壓力支持”--由于肌肉收縮乏力或受損（例如格林-巴利）,、呼吸功過(guò)大(如大量腹水壓迫膈肌、肺水腫)或多種原因(如惡病質(zhì)COPD患者),。
正常情況下,，吸氣肌的收縮使胸腔容積擴(kuò)大，使胸膜內(nèi),、間質(zhì)和肺泡壓力進(jìn)一步降至低于大氣壓,。因此，空氣從口腔（當(dāng)然是在大氣壓下）吸入肺部,。適當(dāng)?shù)脑O(shè)備可以感知?dú)饬鞯拈_(kāi)始（“流量傳感”）或更普遍的壓力下降（“壓力傳感”）,，將其識(shí)別為吸氣的開(kāi)始，并在口腔施加正壓,。因此,，口腔和肺泡之間的壓力梯度增加，流入肺的氣體增加（優(yōu)先充氣的肺最順應(yīng)區(qū)域）,，呼吸的吸氣功減少,。通常，這種吸氣正壓與升高的呼氣壓力(PEEP)一起使用,，有助于保持肺泡開(kāi)放,。當(dāng)通過(guò)面罩應(yīng)用時(shí)，PEEP和壓力支持的組合通常被稱為“無(wú)創(chuàng)通氣”或簡(jiǎn)稱“NIV”,。當(dāng)需要“通氣”支持的時(shí)間可能較短（急性肺水腫）,，或插管的風(fēng)險(xiǎn)可能大于獲益，或患者患有導(dǎo)致慢性2型呼吸衰竭的疾病時(shí),，通常使用NIV,。應(yīng)用NIV可防止后者氣管插管的需要，后者傾向于增加死腔,，一般需要鎮(zhèn)靜,，限制活動(dòng)，可能令人痛苦,，并妨礙喜歡說(shuō)話,、經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)、液體攝入的自我調(diào)節(jié)和自我護(hù)理的其他方面,。但是,，NIV不應(yīng)在必要時(shí)延遲插管和機(jī)械通氣,。基本要求是壓力和流量發(fā)生器（“呼吸機(jī)”）、呼吸機(jī)管路和將系統(tǒng)連接到患者的接口,。便攜式無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用廣泛,，無(wú)論是在ICU還是呼吸病房。有不同復(fù)雜程度的不同型號(hào)可供選擇,，盡管所有型號(hào)都能提供高氣體流量，以在呼氣末維持預(yù)設(shè)的氣道壓力（呼氣氣道正壓,，或EPAP–實(shí)際上只是“PEEP”的另一種說(shuō)法）,，以及感知患者的呼吸努力并輸送“吸氣氣道正壓”（或IPAP）。兩種壓力的應(yīng)用有時(shí)被稱為“雙水平氣道正壓通氣”-或BiPAP,。在大多數(shù)急性呼吸衰竭患者中,，使用全臉面罩，在降低CO2濃度方面比鼻面罩更有效,。更先進(jìn)的機(jī)器可以輸送高達(dá)100%的O2,，而更簡(jiǎn)單的機(jī)器需要通過(guò)側(cè)端口將O2添加到遠(yuǎn)端呼吸回路中。使用后一種系統(tǒng),，吸入O2濃度是可變的,，取決于回路內(nèi)的流量，不可能提供超過(guò)60%的吸入O2,。這在治療低氧血癥患者時(shí)需要考慮,。一些機(jī)器還能夠嘗試在每次呼吸時(shí)輸送設(shè)定體積的空氣（達(dá)到設(shè)定的最大壓力）-通過(guò)控制氣體的吸氣流速和吸氣周期的持續(xù)時(shí)間（即氣體繼續(xù)以設(shè)定的速率和時(shí)間推入，提供設(shè)定的體積）-但這樣的機(jī)器不能識(shí)別面罩周?chē)男孤?。通常使用預(yù)設(shè)壓力支持和PEEP（如BiPAP）,。
通過(guò)使用不能夾帶空氣的完全密封系統(tǒng)，CPAP/BiPAP回路能夠提供真正準(zhǔn)確的高濃度(FiO2 = 1.0),，因此可有效治療缺氧,。肺泡復(fù)張也可能有幫助。因此,，當(dāng)可能發(fā)生肺泡復(fù)張時(shí),，適用CPAP，當(dāng)呼吸功需要增強(qiáng)時(shí),，適用BiPAP/NIV,。CPAP和NIV在肺水腫管理中的作用已明確。在哮喘中的可能作用更有爭(zhēng)議-也可能限制霧化器給藥,。在慢性阻塞性肺疾病(COPD)加重的管理中,，NIV目前是2型呼吸衰竭患者推薦的一線治療。在這里,，急性呼吸衰竭通常是由動(dòng)態(tài)氣道塌陷導(dǎo)致的呼吸功增加驅(qū)動(dòng)的,。這些因素可能會(huì)在下一次吸氣開(kāi)始前阻止完全呼氣，并導(dǎo)致肺部“動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣”。結(jié)果是呼氣末肺泡內(nèi)有正壓（“內(nèi)源性PEEP”上升）,。在吸氣流量出現(xiàn)之前,，需要克服該壓力。因此,，吸氣負(fù)荷增加,。通常會(huì)導(dǎo)致快速，淺呼吸,，這會(huì)增加VD / VT,，并且由于呼吸肌疲勞導(dǎo)致PaCO2升高。NIV可提高上呼吸道壓力,，從而減少呼吸道塌陷,，動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣和固有PEEP。潮氣量和CO2清除率增加,，呼吸率下降,。插管率、死亡率以及ICU和住院時(shí)間降低,。反應(yīng)最好的是中度呼吸性酸中毒(pH 7.25-7.35)的有癥狀患者,，這些患者應(yīng)早期開(kāi)始治療。在心源性肺水腫中使用CPAP可復(fù)張肺泡,，減少V:Q不匹配,，改善氧合，并使癥狀更快緩解,。它還可減少呼吸功,，和因上呼吸道水腫的增加及反復(fù)重新打開(kāi)塌陷的肺泡。事實(shí)上,，高達(dá)70%的全身O2消耗量可僅由呼吸肌使用,。可以考慮BiPAP,，特別是當(dāng)發(fā)現(xiàn)高碳酸血癥時(shí),，或當(dāng)呼吸功似乎特別升高時(shí)。在胸部創(chuàng)傷中,，NIV可通過(guò)提供一些呼吸支持來(lái)減輕疼痛,。NIV還可能在協(xié)助患有COPD背景的患者的早期拔管中發(fā)揮作用。在未選擇的患者中,，拔管失敗后使用NIV作為搶救療法已顯示會(huì)增加死亡率,。免疫抑制患者的呼吸衰竭結(jié)局可能較差：死亡率（例如，在骨髓移植患者中）可能 > 90%,。特別是在那些由于機(jī)會(huì)性感染而導(dǎo)致單器官衰竭的患者中,，NIV試驗(yàn)可能會(huì)通過(guò)避免額外的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)改善他們的預(yù)后,。幾項(xiàng)非對(duì)照試驗(yàn)顯示，NIV在約三分之二的AIDS,、血液惡性腫瘤或肺移植后肺炎患者中獲得成功,。
絕對(duì)禁忌癥很少。然而,，在以下情況下,，最好避免NIV，最好使用插管：患者不能維持/保護(hù)氣道(這可能包括球麻痹),。順從是個(gè)問(wèn)題,，也許是因?yàn)闊o(wú)法控制的激動(dòng)。相對(duì)禁忌癥包括難以使用面罩密封的因素（面部畸形或近期手術(shù)）,、吞咽空氣可能導(dǎo)致問(wèn)題的情況（近期食管/胃手術(shù)）以及需要頻繁中斷通氣以清除大量分泌物的情況,，小腸梗阻或大腸梗阻。胸部X光片有明顯的實(shí)變(NIV增加死亡率)
選擇的FiO2略高于患者在NIV前接受的FiO2,，然后應(yīng)調(diào)整以達(dá)到適合基礎(chǔ)疾病的SaO2,。EPAP通常最初設(shè)定為5 cmH2O。IPAP（吸氣氣道正壓）是總吸氣壓力（包括EPAP）,，通常最初設(shè)定為10-15 cmH2O,。應(yīng)使用對(duì)這些壓力的反應(yīng)滴定IPAP至通常為20-30 cm H2O的目標(biāo)，具體取決于耐受性和面罩泄漏程度,。大多數(shù)機(jī)器可產(chǎn)生高達(dá)40 cmH2O的高壓（盡管很少使用）,。如果需要更高的壓力，面罩周?chē)男孤┩ǔＪ且粋€(gè)問(wèn)題,，可能需要常規(guī)有創(chuàng)通氣,。至于CPAP，衡量成功的標(biāo)準(zhǔn)包括：a,、呼吸困難的緩解：患者“感覺(jué)好多了”,，呼吸頻率下降。b,、呼吸頻率和模式改善（由于氧合改善和呼吸功降低緩解呼吸困難）,。c、氧合改善：FiO2可能增加,，調(diào)整EPAP以嘗試改善肺泡復(fù)張,，促進(jìn)高內(nèi)源性PEEP患者的觸發(fā)。d,、降低PaCO2和呼吸性酸中毒：IPAP可升高,，并應(yīng)改善潮氣量,。重要的是在NIV期間觀察患者，以確保與呼吸機(jī)充分同步,?；颊呙看斡昧?yīng)確定氣道壓力的增加，以及患者開(kāi)始呼氣后吸氣階段不再繼續(xù),。不同步最常見(jiàn)的原因是面罩泄漏：因此,，適當(dāng)?shù)拿嬲仲N合至關(guān)重要。所有急性使用NIV均應(yīng)視為試驗(yàn),。如果呼吸功增加,，動(dòng)脈血?dú)飧纳撇怀浞只驉夯蛞庾R(shí)水平或耐受性惡化,，應(yīng)考慮氣管插管和機(jī)械通氣,。最好是“選擇性地”這樣做，而不是在危機(jī)時(shí)刻,。正常吸氣與胸腔內(nèi)負(fù)壓有關(guān)，胸腔內(nèi)負(fù)壓將靜脈血吸入右心房,，并擴(kuò)張肺血管床,，降低肺血管阻力，增加肺內(nèi)“積血”的體積,。因此,，在緩慢吸氣時(shí)，右心室每搏輸出量略有上升,，而左心室輸出量略有下降,。呼氣相則相反。在強(qiáng)制性正壓通氣期間,，胸內(nèi)壓升高,，靜脈回流、右心室輸出和吸氣時(shí)肺血流量下降,。呼氣時(shí),，胸內(nèi)壓下降，靜脈回流增加,。換句話說(shuō),，心臟充盈和排空的正常呼吸周期被逆轉(zhuǎn)。PEEP的胸內(nèi)正壓也會(huì)抑制靜脈回流,。總體而言,，那么，正壓通氣意味著右心室前負(fù)荷減少：胸腔內(nèi)正壓降低靜脈流入胸腔的壓力梯度,。施加在心臟外表面的正壓可降低心臟的擴(kuò)張性,，以及這種舒張期心室充盈,。肺血管受壓導(dǎo)致肺血管阻力增加，阻礙右心室(RV)每搏輸出量（即RV后負(fù)荷增加）,，導(dǎo)致RV擴(kuò)張,，室間隔向左心室(LV)腔內(nèi)膨出，LV腔縮小,，從而導(dǎo)致LV舒張期充盈減少,。作為平衡，收縮期的心臟壓迫效應(yīng)往往對(duì)收縮期射血有積極作用（“就像收縮期手?jǐn)D壓心室”）,。因此,，正壓通氣傾向于減少舒張期的心室充盈，但增強(qiáng)收縮期的心室排空,。對(duì)心輸出量的總體影響將取決于對(duì)前負(fù)荷或后負(fù)荷的影響是否占主導(dǎo)地位,，以及心臟對(duì)這些變化的敏感性如何（根據(jù)心臟疾病的性質(zhì)，或現(xiàn)有的負(fù)荷/充盈狀況）,。當(dāng)血管內(nèi)容量正常,，胸內(nèi)壓不過(guò)度時(shí)，對(duì)后負(fù)荷降低的影響占優(yōu)勢(shì),，正壓通氣增加心搏出量。然而,，在低血容量癥中,，主要效應(yīng)是降低心室前負(fù)荷和CO。正壓通氣也阻礙淋巴流動(dòng)：肺間質(zhì)壓力升高（包括PEEP的壓力）壓迫薄壁外周淋巴管,。正壓通氣（和PEEP）可在高水平下增加肺水：PEEP有助于清除肺泡中的液體,，但減少胸管引流會(huì)導(dǎo)致間質(zhì)液體滯留和胸腔積液。還可以促進(jìn)全身鹽和水的保留：高靜脈壓可引起水腫,，對(duì)心房負(fù)荷的影響可促進(jìn)抗利尿激素的分泌并抑制利尿肽的釋放,。然而，這些效應(yīng)在使用NIV時(shí)很少具有臨床意義,，并且在長(zhǎng)期有創(chuàng)機(jī)械正壓通氣期間可能產(chǎn)生更大的影響,，我們將在以下章節(jié)中討論。
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