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呼吸機的任一種通氣方式均應考慮以下一些安全條件:①胸內正壓對血流動力學的不良影響；②機械通氣所引起的肺損傷（或稱肺氣壓傷）,；③盡可能保留自主呼吸,，同時不增加呼吸作功；④不影響通氣/血流的正常比值。因此，臨床醫(yī)師應掌握各類通氣模式的意義、原理,、重要作用、適應癥,、使用方法及優(yōu)缺點,，便于臨床上正確選擇，達到有效的治療目的,。 ?。ㄒ唬┛刂仆猓╟ontrolledmechanical ventilation. CMV） CMV是與自主呼吸完全相反的一種被動通氣方式，潮氣量和頻率完全由呼吸機產生,，與病人的呼吸周期完全無關,。可應用于麻醉或病人沒有自主呼吸時，CMV是機械通氣最基本的通氣方式,。 ?。ǘ┹o助通氣（assistedmechanical ventilation. AMV） 呼吸機具有吸氣觸發(fā)裝置（吸氣敏感度調節(jié)旋鈕）。當病人存在微弱的自主呼吸時,，吸氣時氣道壓降至零或負壓,，觸發(fā)呼吸機作功，而引發(fā)呼吸機同步送氣進行輔助呼吸,。呼氣時,，呼吸機停止工作，肺內氣體靠胸肺的彈性回縮排出體外,。AMV的優(yōu)點是：①保持病人的呼吸與呼吸機同步,，以利于撤離呼吸機；②使因中樞抑制引起的呼吸功能不全更易恢復,。其缺點是當病人吸氣用力強弱不等時,，傳感器裝置的靈敏度調節(jié)比較困難,，易發(fā)生通氣不足或過度換氣,。此外，由于機械裝置和管道較長的原因,，病人開始吸氣時,，呼吸機要滯后20毫秒左右才能送氣，頻率越快,，呼吸機滯后的時間相對越長,。因此，病人呼吸頻率較快時,，AMV通氣效果欠佳,，尤其在將要撤離呼吸機的一段時間，呼吸肌活動增強,，病人有時不易耐受,。 （三）輔助/控制通氣（assisted/controlled ventilation,，A/C） A/C模式是將AMV與CMV的特點結合應用,，當患者存在自主呼吸并能觸發(fā)呼吸機送氣時為AMV。通氣頻率由病人自主呼吸決定,，當病人無呼吸或吸氣負壓達不到預設觸發(fā)敏感度時,，機器自動轉為CMV。并按照預設的呼吸頻率和潮氣量送氣,，因此預設頻率作為備用頻率,，當病人自主呼吸頻率不夠時，呼吸機即以備用頻率取代并送入預定潮氣量。A/C模式是目前臨床上最常用的通氣支持方式之一,，與AMV同屬于“不可調性部分通氣支持”,。所謂“不可調”的指潮氣量、吸氣時間和吸氣流速是按照機械預設的進行,，不能隨病人的呼吸而改變,。 （四）壓力支持通氣（pressure support ventilation, PSV） PSV是一種部分支持通氣方式,，在病人有一定程度的自主呼吸（通常是頻率正常而潮氣量低）的情況下使用,。患者吸氣時,，呼吸機提供預定的正壓以幫助患者克服氣道阻力和擴張肺臟,，減少吸氣肌用力，并增加潮氣量,。吸氣末氣道正壓消失,，允許患者無妨礙呼氣。如果選擇壓力支持水平恰當,，患者能得到需要的呼吸輔助,，并能自由決定呼吸頻率。 PSV是一種較新的通氣方式,，與AMV不同之處是當患者吸氣觸發(fā)呼吸機送氣時,，呼吸機所給予的是一恒定送氣壓力，而吸氣流速方式,、呼吸深度和吸氣時間都由患者自主決定,。因而能較好地與自主呼吸相配合，減少呼吸肌用力,，病人感到很舒適,。 PSV的壓力支持水平因疾病不同而異。肺順應性正常者一般不超過1.47kPa(375pxH2O),；肺順應性降低時（如ARDS）,，所需壓力支持水平較高。使用時宜同時監(jiān)測潮氣量和血氣分析,，以便調整合適的PSV水平,。 隨著患者病情的好轉和呼吸肌疲勞的消除，應及時降低壓力支持水平,，以便讓患者的呼吸肌得到鍛煉,。當壓力支持水平降至0.49kPa(125pxH2O)，慢性阻塞性肺病氣管插管者降至0.78－0.98kPa(8－250pxH2O)時,，所提供的壓力支持僅夠克服呼吸機吸氣活瓣和呼吸回路的阻力所需的額外呼吸功,，如果此壓力支持水平能夠維持滿意通氣數(shù)小時以上,，可考慮停機或拔管。 PSV僅適合于呼吸中樞驅動的興奮性正?；蚱撸醋灾骱粑l率正?；蚱欤┑牟∪耍瑢乐刂袠行院粑种苹蚵楸缘牟∪?，應避免使用PSV方式,。 （五）間歇指令通氣（intermittent mandatory ventilation,，IMV）和同步間歇指令通氣（synchronized intermittentmandatory ventilation,SIMV）,。 IMV實際上是自主呼吸與控制呼吸的結合。在自主呼吸基礎上,，給病人有規(guī)律的間歇指令通氣,，將氣體強制送入肺內，提供病人所需要的部分通氣量,。指令通氣可與患者自主呼吸同步（SIMV）或不同步（IMV）,。其朝氣量和通氣頻率通過呼吸機預設產生，從0－100%的任何通氣支持水平均可由指令通氣來傳送,。增加IMV的頻率和潮氣量即增加了通氣支持的比例,，直至達到完全控制通氣。如自主呼吸較強,，可逐漸降低通氣支持水平,，病人容易過渡到完全的自主呼吸，最后撤離呼吸機,。 IMV的主要優(yōu)點是：①平均氣道壓較CMV和AMV低，故對心臟和腎功能影響較小,，肺氣壓傷的危險性也相對較?。虎诒ＷC適當?shù)耐饬?，避免過度通氣和通氣不足,；③減少鎮(zhèn)靜藥物和肌松劑的使用；④維護自主呼吸的肌肉活動,，使呼吸肌功能得到鍛煉,，避免呼吸肌廢用性萎縮和呼吸不協(xié)調；⑤維持正常的通氣血流比值（V/Q）,；⑥促使病人能較早撤離呼吸機,。IMV的缺點有：①使用IMV時，不能隨臨床病情變化而自行調節(jié),，當自主呼吸抑制或減慢時易致CO2滯留,；②在不宜試停機的病人往往使呼吸作功增加,，呼吸肌易疲勞；③如IMV頻率減少太慢,，則呼吸機撤離時間延長,；④可發(fā)生心功能不全。 SIMV是IMV的一種改良形式,，目的是為了保持呼吸機送氣與病人自主呼吸同步,，又不干擾病人的自主呼吸。使用SIMV時除調節(jié)通氣頻率外,，還須調節(jié)呼吸機的觸發(fā)敏感度,，通過吸氣努力，使指令通氣與自主呼吸同步,。 IMV和SIMV是用來撤離呼吸機（Weaning）的一種通氣方式,，如果患者在剛建立通氣療法時就僅需部分通氣支持，那么一開始就應用IMV或SIMV也許比應用完全控制通氣對患者的心血管系統(tǒng),、肝腎血流等的影響要小,，更少發(fā)生機械通氣并發(fā)癥。 ?。┖魵饽┱龎海╬ositive end-expiratory pressure.PEEP） 多年來,，臨床上長期使用機械通氣時發(fā)現(xiàn)，機械通氣過程中或某些疾?。ㄈ鏏RDS,、肺水腫等）可發(fā)生肺的功能殘氣量（FRC）減少，導致部分肺泡萎陷和肺不張,，引起或加重低氧血癥,。PEEP可以增加呼氣末肺容量，后者是由肺順應性和跨肺壓決定的,。PEEP可以增加呼氣末跨肺壓,，肺泡增大，使原來萎陷的肺泡再膨脹,，同時順應性也增加,，因此改善了通氣和氧合，使V/Q適當,，提高PaO2從而可降低FiO2,，有效地預防由于氧中毒帶來的肺損害。但是,，PEEP增加了呼吸道內壓,，對心血管功能有一定的影響，主要是回心血量減少,，心輸出量降低特別是在容量不足的PEEP,，此作用更明顯,。因此，臨床上綜合調節(jié)PEEP水平,，并縮合調節(jié)PEEP與FiO2和VT之間的關系,，以達到既改善氧合，又減輕其對循環(huán)功能的影響,。一般來說,，當機械通氣模式和參數(shù)選擇恰當，F(xiàn)iO2達0.5或以上,，F(xiàn)iO2仍小于8.0kPa時,，可適當加用PEEP。從0.49kPa(125pxH2O)開始,，根據(jù)氧合改善情況和血流動力學監(jiān)測結果逐步升高,，但最高以不超過1.47kPa(375pxH2O)為宜。根據(jù)Suter的測定,，PEEP的最佳壓力為0.98kPa(250pxH2O)左右,，1.47kPa(375pxH2O)時易發(fā)生低血壓，肺氣腫和有肺大泡的病人易發(fā)生肺泡破裂,，引起或加重氣胸甚至發(fā)生高壓氣胸,。 （七）持續(xù)氣道正壓（continuous positive airway pressure,CPAP） CPAP是在病人自主呼吸的狀態(tài)下,，在吸氣相和呼氣相均向氣道內輸送恒定的正壓氣流,，呼氣氣流>吸氣氣流，氣流量和正壓值可根據(jù)病人的具體情況調節(jié),，其生理作用與PEEP相似,。CPAP與PEEP的區(qū)別：①CPAP是吸氣相和呼氣相均由機器輸送持續(xù)的正壓氣流，而PEEP則在呼氣末才輸入一個正壓氣流,；②CPAP可以減少吸氣用力和呼吸功,，而PEEP吸氣時作功增加；③增加功能殘氣量（PRC）的水平以CPAP較PEEP為多,。 （八）吸氣末平臺（end inspiratory pateau, EIP） EIP亦稱為吸氣末屏氣（Pause）或稱吸氣末停頓,，是機械通氣的非動力成分,。EIP在吸氣結束時，呼氣閥門暫緩開放,，此時吸氣氣流已停止,，有利于氣體在肺內均勻分布。EIP占呼吸周期的5%－10%,，可以減少無效死腔和VD/VT比值,。有的呼吸機（如Servo 900C）可直接監(jiān)測EIP,，如無此監(jiān)測功能，在呼吸較慢和EIP足夠長（至少占呼吸周期的10%）時,，可在壓力表上的指針擺動位置反映出EIP水平,。已知EIP，可通過公式計算肺順應性（CLT）,。 ?。ň牛┥钗鼩猓ɑ蚍Q嘆氣Sigh） 深吸氣方式在現(xiàn)代多功能呼吸機均有可預設裝置。一般按預先設定的每50－100次呼吸動作,，機器自動加強一次深吸氣,，潮氣量為設定潮氣量的 1.5－2倍。其生理功能為定期使肺泡過度擴張,，防止發(fā)生肺不張和肺泡萎陷,。 （十）反比通氣（inverse ratio ventilation,， IRV） 反比通氣即吸:呼（I:E）比值與正常的I:E比值截然相反,，吸氣時間>呼氣時間。I:E可在1-4:1的范圍內調節(jié),，主要根據(jù)病人的血氣分析及氧合改善情況來適應延長吸氣時間,。其優(yōu)點是在潮氣量一定的情況下，可降低吸氣氣流速度,，降低平均氣道壓,，并使氣體在肺內的分布更加均勻。由于呼氣時間縮短,，氣體在肺內滯留產生自動PEEP（內源性PEEP）,，可以穩(wěn)定肺泡和使萎陷的肺泡復張，從而改善氧合,。在FiO2相同的條件下,，與常規(guī)呼吸比通氣相比，能提高病人PaO2,。特別是在一些較頑固的ARDS病人,。如常規(guī)呼吸比通氣效果不好，可考慮改用IRV或壓力控制反比通氣（PCIRV）,。 ?。ㄊ唬┨厥獾耐夥绞?div> 1.高頻通氣（high frequency ventilation,HFV）HFV的呼吸頻率遠高于生理呼吸次數(shù)，潮氣量（VT）接近或小于解剖死腔量（VD）,。如果從呼吸生量的角度理解,，勢必會由于潮氣量過小而達不到有效的肺泡通氣，病人會發(fā)生嚴重的缺氧和二氧化碳蓄積,。但在臨床實踐中,，HFV確能夠達到有效的氣體交換,。其機制尚不十分清楚，目前認為HFV時氣體可能通過對流,、分子彌散,、震蕩、擺動或反復充氣以及在氣道中呈拋物形向前延伸等方式進行傳送和交換,。 HFV根據(jù)頻率及氣流方式又分為：①高頻正壓通氣（high frequency positivepressure ventilation, HFPPV）：其f=0-120次/min, VT3-5ml/kg, I:E<0.3;②高頻噴射通氣（high frequency jet ventilation, HFJV）:f=120-300次/min, VT50-250ml（或2-5ml/kg）,；③高頻震蕩（high frequency osillation，HFO）:f=300－3600次/min, VT1－3ml/kg,。 HFV的優(yōu)點是不必建立人工氣道,，病人容易接受和使用。缺點是易造成鼻腔或氣管粘膜的破裂出血,。嚴重呼吸衰竭和肺換氣功能損害重者不宜采用HFV,。 2.雙水平氣道正壓通氣（bi-level positive airway pressure，BiPAP）：BiPAP通氣方式是近十年來才發(fā)展起來的一種無創(chuàng)性通氣方式,，這是在CPAP的基礎上加上壓力支持通氣（PSV）,。即當患者吸氣時，由BiPAP呼吸機提供一個較高的吸氣壓幫助患者克服氣道阻塞,，以增加通氣量并減少患者呼吸作功,。呼氣時機器自動將壓力調低，以便患者能較容易地呼出氣體,，同時又提供適當?shù)暮魵饽┱龎海ù藟毫λ绞强赏ㄟ^預設控制的）,。如果病人無呼氣期小氣道陷閉和肺泡萎陷，也可將呼氣壓調到零,，就成為單純的PSV,。 BiPAP 的優(yōu)點是經面罩進行通氣支持，不需建立人工氣道,，也不影響病人的語言,、活動和飲食，因而較舒適,，病人容易接受,，可以在家庭使用，也不需準備高壓氧氣源,。適合于早期較輕的呼吸功能不全和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,。 -----------
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