在上述病證中,，雖均以病因病機和臟腑經(jīng)絡(luò)相結(jié)合辨證為主，但都同時貫穿了八綱辨證的法則,。

至于溫病,，雖然通常都以衛(wèi)氣營血和三焦為臨證所遵循的辨證綱要，似乎不涉及八綱,，但實際仍不出八綱的范疇,。總的來說,，溫病為陽證,、熱證。就新感溫病而論,，病初起時所見之發(fā)熱惡寒,、頭痛身痛,、或渴或咳、舌紅苔白,、脈浮數(shù)等邪在衛(wèi)分或上焦的證候,，按八綱辨證屬表證。中期及后期所見之但熱不寒,、甚至惡熱,、煩渴、汗出,、脈洪,、苔黃等邪在氣分或中焦的證候,，以及神昏譫語,、舌質(zhì)紅絳或熱深厥深、肢體抽搐,、以及皮膚出現(xiàn)斑疹等熱邪深入營分,、血分，或犯及下焦,，或逆?zhèn)餍陌淖C候皆屬里證,。邪在衛(wèi)分、氣分或上焦,、中焦屬實證,。到營分、血分或下焦時,，因熱邪傷陰,，多漸轉(zhuǎn)為邪實正虛。

以上所舉傷寒,、雜病和溫病的例證雖然不多,，但可說明八綱的具體內(nèi)容和怎樣將其運用于辨證論治。同時也說明了八綱是一項具有普遍意義的最基本的辨證綱領(lǐng),。它不僅適用于任何病理過程,，而且具有執(zhí)簡馭繁的優(yōu)點。所以《醫(yī)學(xué)心悟》說：“變證百端,，不過寒,，熱，虛,，實,，表，里,，陰,，陽八字盡之,。”《筆花醫(yī)鏡》也說：“凡人之病,，不外乎陰陽,，而陰陽之分，總不離乎表,，里,，虛，實,，寒,，熱六字盡之。夫里為陰,，表為陽,；虛為陰，實為陽,；寒為陰,，熱為陽。良醫(yī)之救人,，不過辨此陰陽而已,；庸醫(yī)之殺人，不過錯認此陰陽而已,?！薄毒霸廊珪犯鞔_提出：“凡診病施治，必先審陰陽,，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng),。陰陽無謬，治焉有差,？……陰陽既明,，則表與里對，虛與實對,，寒與熱對,；明此六變，明此陰陽,，則天下之病固不能出此八者,。”

二,、探討八綱的主要癥征,，是掌握八綱辨證的關(guān)鍵

八綱的每一證應(yīng)有一些主要證候為辨識該證的基本標志，值得探討掌握,。拙見如下：

1.表里

一般所謂表證的發(fā)熱,、惡寒,、頭痛、鼻塞,、肢體疼痛,、有汗或無汗、二便如常,、舌苔薄白以及脈浮等證候中,，又以發(fā)熱惡寒和舌苔薄白為主要特征。只要掌握了這點,，辨表里就沒有太大問題,。如患里證發(fā)熱的病人，只要還有一些惡寒,，都宜視為還有表證未盡的表現(xiàn),；治療須適當照顧，處方中可酌量加二三味解表藥,。反之,，病人舌苔由薄白漸轉(zhuǎn)為白厚，或雜有黃苔出現(xiàn)雖惡寒尚在也應(yīng)認為病勢已有向里證發(fā)展的趨勢而酌加清里的藥味,。

2.寒熱

辨寒熱不外從發(fā)熱與畏寒，煩躁與肢冷,，渴與不渴,，渴而飲多與飲少，喜冷與喜熱,，小便黃,、少、熱臭與清,、多,、不熱不臭，大便干結(jié)與稀溏,，面色發(fā)赤與蒼白,，舌質(zhì)紅與淡，苔黃或黑而干燥與苔白或黑而潤滑,，以及脈洪,、滑、數(shù)與沉,、澀,、遲等加以判斷。不過其中又以發(fā)熱與畏寒,、口渴,、二便,、舌苔和脈象為重點。特別是舌脈,、口渴與二便更是不能忽略的證候,。比如某些大寒證，病人出現(xiàn)顴赤,、煩躁,、口渴，甚至揭衣去被,、脈亦浮數(shù)等表象,。此時必須仔細觀察，若舌淡苔黑而滑,，二便清利不熱,，口雖渴而不能飲，或雖飲亦不多,，且喜熱燙,，則應(yīng)以寒熱之主要癥征多寡而辨為“真寒假熱”。反之,，某些大熱證而出現(xiàn)四肢發(fā)涼,，甚或通身冰冷，脈微欲絕等表象,，仍須從舌苔,、二便和口渴的特征來加以區(qū)別。若舌紅,、苔黃或黑而干燥,，大便閉結(jié)或雖下利而熱燙灼肛，小便短赤發(fā)燙以及口渴喜冷飲,，此時也應(yīng)就寒熱主要癥征的多寡來加以權(quán)衡,，辨為“真熱假寒”。不過“以脈印癥,，以癥印脈”的全面分析通常仍是辨識寒熱的依據(jù),。

3.虛實

根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“邪氣盛則實，精氣奪則虛”的定論來判斷虛實,，一般不難,。但虛實常常互見,，在正虛而邪實的情況下,，若不審慎辨別、分清主次，治療就容易犯“虛虛”“實實”的錯誤,。

關(guān)于虛實的辨證,，總的來說，不外陽證多實,、陰證多虛,，外感多實、內(nèi)傷多虛,，新病多實,、久病多虛，年輕多實,、年老多虛,，健壯多實、瘦弱多虛,，熱證多實,、寒證多虛。然而外感的虛證,、內(nèi)傷的實證等,，也不罕見，仍須隨時警惕,。

在具體的證候中,，如胸腹脹痛，堅硬而拒按（有壓痛）者屬實,，柔軟而不拒按（無壓痛）,，甚至喜按者屬虛；二便閉塞多實,，不禁多虛；舌質(zhì)堅斂多實,，胖嫩多虛,；以及脈搏有力多實，無力多虛等,，都是很重要的證候,。而舌質(zhì)之堅斂或胖嫩與脈搏的有力或無力就危重患者尤屬重點。至于真熱假寒之實熱重證,，也可以現(xiàn)沉弱無力甚至細微欲絕的脈象,，就應(yīng)當“舍脈從癥”。然此種情況畢竟少見,，絕大多數(shù)脈之有力或無力仍是辨別虛實的一個重要標志,。

4.陰陽

既然表里、寒熱、虛實是陰陽在辨證時的具體體現(xiàn),，只要能正確識別表里,、寒熱、虛實,，也就能分辨陰證和陽證,。總的來說,，不外陽證多熱多實,，陰證多虛多寒。前述虛損已經(jīng)敘過,，不再重復(fù),。

由于病變?nèi)f千，出現(xiàn)陰陽顛倒,、虛實并見,、寒熱錯綜、表里傳變的復(fù)雜證候并不少見,。這也是“表寒,，表熱，里寒,，里熱,，表虛，表實,，里虛,，里實，表寒里熱,，表熱里寒,，表虛里實，表實里虛,，表里俱寒,，表里俱熱，表里俱虛,，表里俱實”所謂“十六目”的來源,。如果再細致分析，把表,、里,、寒、熱,、虛,、實加以全面組合，還會有更多的證候出現(xiàn)。如《傷寒論》大青龍湯證“太陽中風,，脈浮緊,，發(fā)熱惡寒，身疼痛,，不汗出而煩躁者”是表寒里熱又表里俱實證,，而“傷寒表不解，心下有水氣,，干嘔發(fā)熱而咳”的小青龍湯證,，則是表里俱寒且表實里虛證。不過雖然病變多端,，但總超不出八綱的范圍,。只要臨證之際，能熟練運用“望,，聞,、問、切”四診,，“于病因色脈中細加權(quán)察”,，既把握八綱的關(guān)鍵性癥征，也不忽視其余證候的辨證意義,，貫徹具體問題具體分析與“脈癥合參”的全面觀點,，又能在必要時適當予以“舍癥從脈”或“舍脈從癥”的權(quán)變思考，仍能辨證清楚,，不過卻是需要不斷實踐與總結(jié)才能達到的,。

三、只有掌握中醫(yī)學(xué)的整個“理,，法,，方，藥”理論體系,，才能有效發(fā)揮八綱辨證的綱領(lǐng)作用

如前所述,，八綱是辨證論治的核心，掌握了八綱,，論治就有了正確的方向?？墒侨绾伟堰@種方向具體地體現(xiàn)在立法,、處方和用藥中，還必須依賴其他辨證綱要,，主要是臟腑經(jīng)絡(luò),，病因病機，衛(wèi)氣營血和三焦，以及六經(jīng)辨證,。例如某些高血壓患者,，除可能見頭昏、耳鳴,、失眠等癥狀外,，有口干、尿黃熱,、便結(jié),、面赤、苔黃以及脈弦洪無根等現(xiàn)象,，按八綱辨證屬陰虛陽旺,，為里、虛,、熱證,，論治就當滋陰潛陽，補虛清熱,。又如某些肺結(jié)核患者,，出現(xiàn)午后潮熱、失眠,、盜汗,、心煩、咳嗽,、食欲不振以及顴赤,、舌紅少苔、脈數(shù)而虛等癥征,，按八綱辨證也屬陰虛陽旺,，亦為里、虛,、熱證,，也該滋陰潛陽，補虛清熱,。但兩者的具體治法還有許多差別,。因為再按臟腑辨證，則前者系腎陰虛以致肝陽上亢,，為陰虛肝旺證,，治法當滋腎清肝、佐鎮(zhèn)靜安神,；后者為腎陰虛而“水不制火”,，致“虛火刑金”,，乃陰虛肺燥證，治法又當滋腎清肺,，健胃實脾,，佐鎮(zhèn)咳安神。

再就方劑和藥物而論,，滋陰潛陽,、補虛清熱的方、藥種類很多,，不同的方和藥還有些不同的特殊性能,。如果僅能辨清八綱，勢必只好本著滋陰和清熱的兩大方向用藥,，其結(jié)果也將難收滿意療效,。

由此可見，只有全面認識中醫(yī)學(xué)的理,、法,、方、藥理論體系,，弄清八綱和其他辨證綱要之間有機的縱橫關(guān)系,，并掌握它們，八綱才能在辨證論治中發(fā)揮其綱領(lǐng)作用而有效地指導(dǎo)診療實踐,。為此,，再舉兩個病案以資驗證。

案一

左某,，男,，56歲，四川華陽人,，門診號12623,。初診1958年5月23日。

足背發(fā)腫一年余,。初起時曾腰痛,。近來足腫更向上發(fā)展，并感腹脹,，怕冷,，頭昏暈。不發(fā)熱,，口渴喜喝燙開水,。食少，常發(fā)嘔,。大便稀,，日四五次。小便清長,，夜尿多,，每晚約七八次。曾經(jīng)當?shù)刂嗅t(yī)斷為濕熱,，但服藥無效,，故來成都中醫(yī)學(xué)院附屬門診部就診。

面色蒼白,，苔黑膩而滑直達舌尖,，脈沉，右細乏力,。

查體：體溫35.7℃,，血壓160/92mmHg，胸部無異常發(fā)現(xiàn),。腹部略膨隆,，有移動性濁音及液波感。小腿上1/3以下呈重度凹陷性水腫,。

化驗：小便比重1.008,，蛋白少許，顆粒管型少許,，紅細胞少許,。血非蛋白氮37mg/dL（正常參考值5～20mg/dL）。

西醫(yī)診斷：慢性腎炎,。

辨證論治：

（1）八綱辨證

病人無發(fā)熱畏寒而水腫,、腹脹腹瀉、尿多,、口渴以及苔黑膩滑,、脈沉等屬里；怕冷,、飲食喜燙,、腹瀉而小便清長、舌苔黑膩而滑等屬寒,?？陔m渴而喜熱飲，且無其他熱象,，乃水濕阻遏津液不能上布之故,，不得斷為有熱；年老,、久病,、怯冷,、腹瀉、尿多,、面白,、苔滑，以及右脈細而乏力等屬虛,。以上辨證總的說明病員的生理機能處于衰退狀態(tài),，故為里、虛,、寒之陰證,，當溫補為治。

（2）臟腑辨證

腹脹,、腹瀉,、食少、發(fā)嘔已表明病在腸胃之消化不良,。但消化不良不能解釋先有足腫且腫向上發(fā)展并出現(xiàn)腹水,。脾主水谷之運化，主肌肉和四肢,，并與陽明胃經(jīng)為表里,，故脾氣之虛弱卻能合理解釋這些癥狀。但脾虛又不能完滿解釋尚有頭暈,、怕冷和沉細乏力的脈象,。而腎主水，主骨生髓并通于腦,，且元陰元陽寓于腎,，故唯腎亦虛而氣化不足則可合理解釋這些脈癥?？傊?，責在脾腎陽虛。

（3）病因病機辨證

水腫,、腹水皆為水濕停聚的見癥,。而外感六淫之一的濕邪，也是內(nèi)生五邪之一,。日常所飲之水亦為濕之所聚而成,。若肺、脾,、腎之氣化失常,，水便停聚為患而成水腫和（或）腹水。故內(nèi)生濕邪乃本患者之病因,。其病機則為脾陽虛“土不制水”和腎陽虛“水失所主”而致,。鑒于病人并無咳喘等肺的見癥,，故可辨識排除肺氣亦有失常之病機。

總結(jié)辨證,，診斷為陰水,，脾腎兩虛。治法當溫補脾腎,，兼利水濕佐和胃止嘔。

處方：實脾飲加減,。白術(shù)9g,，厚樸6g，半夏9g,，陳皮6g,，茯苓皮12g，大腹皮9g,，木瓜9g,，附片6g，炮姜3g,。水煎服,，2劑。

二診（1958年5月26日）：體溫37℃,。腹脹減輕,，腳腫稍退，昏暈大減,，食量增加,，渴止嘔消，不復(fù)畏寒,。病人喜于色,。唯二便情況無好轉(zhuǎn)。

舌苔轉(zhuǎn)為白黃苔,，只舌心略剩一點黑苔,，脈沉，右稍細,。

處方：仍本前方加減,。白術(shù)9g，厚樸6g,，陳皮9g,，薏苡仁15g，茯苓皮12g,，大腹皮9g,，附片6g,，炮姜4.5g，草蔻6g,。水煎服,，2劑。

雞內(nèi)金9g焙為末,，分6次隨湯藥沖服,。

三診（1958年5月30日）：體溫36.5℃。前癥更減,，足腫大消,，大便已干，每天一二次而多腸鳴,。唯尿仍多,，夜尿五六次。食欲好,。來診前一日受涼,，有些頭昏，腰酸,，流清涕,，背微惡寒，不覺發(fā)燒,。苔微黃,，根白滑，且苔的面積較前縮小,，脈同前,。踝部仍有中度凹陷水腫。腹部叩診已無移動性濁音,。

辨證論治：病人雖受涼,，但僅有頭昏、清涕,、腰酸,，背雖微惡寒，而不發(fā)熱,，故表證不太顯著,，按“緩則治本”，仍當以宿病為重點,。根據(jù)病人目前情況,，以補脾滲濕為主，鞏固以前療效，佐辛溫散寒兼顧外感,。至于小便多,，乃水邪之出路，待水腫消盡,，若尚不減再治之,。

處方：四君子湯加味。黨參9g,，茯苓12g,，白術(shù)9g，山藥12g,，甘草9g,，枳殼9g，厚樸6g,，大腹皮9g，炮姜3g,，桂枝3g,。水煎服，2劑,。

此后,，6月9日復(fù)診時，水腫全消,，大便日一次,，小便正常。但又出現(xiàn)午后發(fā)熱,、咳嗽,、吐稠痰、咳時氣緊,、脈數(shù)等脈癥,，經(jīng)X光片診為“右肺中部炎性變，結(jié)核不能除外”,。據(jù)當時脈癥,，診斷為肺熱。按“急則治標”,，予以清肺鎮(zhèn)咳為治,，前后共服藥4劑，肺熱癥狀全消,。但足腫,、腹瀉、食少等癥又復(fù)發(fā)作，不過病況較初診時輕許多,。礙于病人經(jīng)濟條件較差,、路遠及其他原因，未能再行相關(guān)檢驗,，而自6月13日以后至1959年1月12日最后一次就診為止,，7個月間共就診五次，服湯藥9劑,，丸藥2劑,，均以溫補脾腎為主，病情基本穩(wěn)定,。1月12日最后一次就診時,，除夜尿仍多，面部微浮及大便每日一次略稀外,，他無不適,。

討論：病人經(jīng)他處斷為濕熱，治療無效,。今按脾腎虛寒論治,，雖也未痊愈（即便以今天整體的醫(yī)學(xué)水平而論，慢性腎炎也不是短時間或十幾劑中藥就可以完全醫(yī)好的,，何況服藥還很間斷）,，但從病人癥狀的改善程度來看，不能不承認療效相當顯著,，尤其在最初連續(xù)服藥階段更為突出,。從濕熱治之所以無效與虛寒論治之所以有效，正說明只有辨清了八綱,，論治的方向才會正確,。而從虛寒論治之所以療效顯著，又不能不歸功于臟腑辨證和病因病機辨證的綜合分析,。

案二

周某,，女，61歲,，四川彭山人,，門診號18469。初診1958年10月30日,。

腹瀉已半年,。大便臭，微熱,、呈水樣,，每日二三次,，但不逼脹。常腹脹,、水響,、噯氣、矢氣,。有時頭昏,，耳鳴。曾斷續(xù)服中藥數(shù)十劑（處方多屬健脾和胃者）,，皆未大效,，服藥期間病況稍減，藥停之后又復(fù)如故,。胃納尚可,，不渴，尿黃不熱,。消瘦,，精神尚可。舌質(zhì)淡,，苔白膩而滑,，脈緩濡。

辨證論治：

（1）八綱辨證

腹瀉,、腹脹、腸鳴,、噯氣,，為病在腸，屬里,；大便臭,、微熱、小便黃似乎內(nèi)有積熱,，但久病腹瀉而不渴,、小便雖黃而不熱、舌質(zhì)淡,、苔白滑,、脈緩濡等皆為寒之確證，未可斷為熱,；年老,、久病、水瀉,、消瘦,、舌淡,、脈緩濡為虛?？傊?，本病案屬里、寒,、虛,，為陰證，應(yīng)以溫補為治,。

（2）臟腑辨證

腹瀉,、腹脹、腸鳴,、噯氣雖為病在腸之象,，但實由脾氣虛弱，水谷運化失常所致,。水不運化則濕盛,，故水瀉、腸鳴,、苔膩脈濡,；谷不運化則積滯，故腹脹而噯氣,、矢氣,、便臭。年老腎陽多虛,，久瀉不愈而現(xiàn)頭暈,、耳鳴，乃“脾病及腎”之證,；而腎陽不足“火不暖土”,，又加重了脾虛的程度?？傊熢谄⒛I陽虛而又以脾虛為主,。

（3）病因病機辨證

辨證求因，本案當屬病從口入,，或初系飲食不慎之“不內(nèi)外因”引發(fā),。病機則為“食飲不潔，脾胃乃傷”而未及時診治所致,。病已180天而只間斷服數(shù)十劑中藥或可為佐證,。更細的病機已見于臟腑辨證，不再贅述,。

總結(jié)辨證,，為脾腎陽虛,，濕滯不化。治法當健脾燥濕,，佐溫腎導(dǎo)滯,。

處方：香砂六君子湯加減。泡參9g,，茅術(shù)6g,，焦術(shù)9g，云苓12g,，廣皮6g,，法夏9g，砂仁4.5g,，甘草1.5g,，建曲9g，上桂1.2g,。水煎服,，2劑。

復(fù)診（1958年11月3日）：腹瀉完全停止,，大便干,，日一次。腹脹,、腸鳴,、噯氣等癥均消盡無余，小便亦正常,。唯頭昏,、耳鳴尚在。苔白微膩,，脈同前。原方去桂,，砂仁改為鹽炒砂仁4.5g,，加土炒白芍9分。

此后病人未再復(fù)診,。

討論：病人患水瀉半年,，曾服健脾胃之方數(shù)十劑，其中以香砂六君子湯加減者頗不少,，然均未大效,。今仍以香砂六君子湯加減，僅服2劑,，而諸癥全消,，病人非常滿意,，要求帶方回鄉(xiāng)，不再復(fù)診,，其故安在,？

從病人來診前所服之處方中檢查，那些處方之所以收效不大,，都是由于忽略了兼顧腎陽的結(jié)果,。而這次的香砂六君子湯由于加入了“益火之源”的上桂，所以就收到了顯著的療效,。由此可見,，正確的辨證論治不但要求辨得清楚八綱，而且要求掌握好所有的辨證綱要,，即是只有掌握了整個的理,、法、方,、藥理論體系,，辨證論治才會更準確可靠。

（王成榮