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眩暈是僅次于發(fā)熱和頭痛的最常見臨床癥狀之一,，主要是指客觀不存在而患者卻感覺自身和外物按一定方向旋轉(zhuǎn)翻滾的一種知覺,。眩暈因其解剖、生理,、病理,、發(fā)病機(jī)理較復(fù)雜，涉及的診療學(xué)科較多,，醫(yī)生診療思路不一,，加之患者對眩暈和頭暈、頭昏等概念理解不清,就診時(shí)對病情陳訴不準(zhǔn)，導(dǎo)致眩暈的誤查,、漏診和亂治現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生,。就眩暈診療問題，筆者認(rèn)為,，目前仍有七點(diǎn)問題有待臨床醫(yī)生多加探索和研究,。 ◆概念認(rèn)定要準(zhǔn)確 根據(jù)西眩暈專病門診統(tǒng)計(jì)，由全國各地轉(zhuǎn)來和自行前來的初診“眩暈”患者中,，最終確診為眩暈者不到半數(shù),。眩暈主要以發(fā)作性的自身和（或）外物按一定方向旋轉(zhuǎn)翻滾為主要癥狀,。頭暈一般只在行,、立、起,、坐,、臥等運(yùn)動(dòng)時(shí)或視物中出現(xiàn)自身搖晃不穩(wěn)情況。頭昏主要是指整天頭腦昏昏沉沉或迷迷糊糊,、不清醒,。在接診中，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對眩暈,、頭暈,、頭昏概念認(rèn)定，否則從接診開始就會將眩暈診療引入歧途,。 ◆眩暈應(yīng)被視為幻覺 當(dāng)前,，國內(nèi)大部分醫(yī)生認(rèn)為眩暈應(yīng)被定性為幻覺，部分學(xué)者卻以專家共識方式將眩暈定性為錯(cuò)覺,。這兩種觀點(diǎn)均在全國性雜志上刊登,，并廣為流傳。 筆者認(rèn)為,，幻覺和錯(cuò)覺的本質(zhì)差別在于前者并無客觀刺激物的存在而后者有,。因此，將眩暈視為一種運(yùn)動(dòng)性幻覺更為確切,，也更有利于眩暈的分類和診療工作,。 ◆發(fā)病機(jī)制仍需明確 人體在靜態(tài)和動(dòng)態(tài)中的空間平衡感，主要是通過前庭覺（內(nèi)耳壺腹和耳石覺）,、本體覺（關(guān)節(jié),、肌腱運(yùn)動(dòng)覺）和視覺等系統(tǒng)的協(xié)同作用，在大腦皮質(zhì)嚴(yán)密調(diào)控下,，人體才能在各種運(yùn)動(dòng)中保持平衡和視物清晰,。其中，以前庭神經(jīng)系統(tǒng)最為重要。 眩暈,、頭暈和頭昏實(shí)際上是由于不同靶器官受損所引發(fā)的臨床癥狀,。眩暈主要是因人體半規(guī)管壺腹嵴至大腦皮質(zhì)間的神經(jīng)徑路上任一部位出現(xiàn)病變損傷，前庭系統(tǒng)自發(fā)地向大腦皮質(zhì)前庭感覺區(qū)發(fā)出機(jī)體在轉(zhuǎn)動(dòng)翻滾的“虛假”信息所引起,。頭暈主要是由視覺,、本體覺或耳石覺的單一或組合病變，導(dǎo)致外周感覺神經(jīng)的信息傳入失真和不協(xié)調(diào)所致,。頭昏主要由大腦皮質(zhì)興奮性或抑制性強(qiáng)度減低或大腦皮質(zhì)反應(yīng)性持續(xù)降低所引起,。 ◆疾病分類有待統(tǒng)一 有學(xué)者提出，頭暈包括眩暈,，并將頭暈分為眩暈性和非眩暈性兩類,。筆者認(rèn)為，把眩暈歸類于晃動(dòng)不穩(wěn)的頭暈范疇中不甚恰當(dāng),。而將頭暈分為眩暈性和非眩暈性兩類更沒有必要,，還容易加劇兩者概念上的混淆不清，給醫(yī)療工作帶來一定困難,。 另有學(xué)者將眩暈分為真性和假性兩類,。根據(jù)現(xiàn)有臨床資料表明，所謂假性眩暈是以頭暈和頭昏感覺為主,，與以外物或和自身按一定方向旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)性幻覺為主的眩暈具有本質(zhì)上的區(qū)別,。筆者認(rèn)為，眩暈本來就是“真的”,，沒必要為其正名,，而頭暈和頭昏本來就是“假的”，應(yīng)該將其去掉以正視聽,。 ◆前庭功能檢查勿簡單化 前庭功能檢查是眩暈確診的必需檢查之一,。內(nèi)耳迷路包含水平、上和后三個(gè)半規(guī)管結(jié)構(gòu),。不知何故,，國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)療單位只提供水平半規(guī)管的功能檢查服務(wù)，而對其他兩個(gè)半規(guī)管功能卻忽略不查,。此種以單一水平半規(guī)管功能的檢查結(jié)果推定其他兩個(gè)半規(guī)管功能的好壞是極不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，會增加眩暈患者被誤診、漏診的風(fēng)險(xiǎn),。筆者建議,，對眩暈患者應(yīng)常規(guī)開展兩側(cè)三個(gè)半規(guī)管的功能檢查，給患者一個(gè)更明確的病情交代,。 ◆眩暈評估強(qiáng)調(diào)可操作性 眩暈是患者自身的一種主觀感覺,，其病情輕重又與其病因,、病變部位以及發(fā)病的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間和患者本身的耐受程度等密切相關(guān),，這些因素給眩暈病情評估帶來一定困難,。以往，臨床醫(yī)生只使用輕,、中,、重三度評估法，導(dǎo)致操作不規(guī)范,，結(jié)果不可靠,。因此，臨床診療工作需要有一個(gè)既簡便又能被患者和醫(yī)生都能接受的評估標(biāo)準(zhǔn),。 ◆診斷命名須更規(guī)范 目前,，國際上一些先進(jìn)國家的眩暈患者是由熟悉神經(jīng)病學(xué)和耳科學(xué)知識的神經(jīng)耳科醫(yī)生來診治，而國內(nèi)卻多由神經(jīng)科,、耳科和內(nèi)科等多個(gè)不同科室分別診治,。由于各學(xué)科醫(yī)生對眩暈的認(rèn)知和經(jīng)驗(yàn)有限,，因此,，眩暈診斷命名亂象較為常見,給患者帶來不少疑慮。由此可見,，有必要對眩暈病的命名加以規(guī)范,。以下幾種為現(xiàn)今常用的命名形式。 癥狀型診斷 眩暈癥,、眩暈綜合征等為當(dāng)前臨床上最常見的診斷,，這是對眩暈了解不全、不深的診斷,，建議盡量少用和不用,。確有必要使用時(shí)，也只能暫時(shí)應(yīng)用于較疑難的初診患者或正在眩暈發(fā)作而又不能進(jìn)行較細(xì)致問診,、查體和實(shí)驗(yàn)室檢查的患者,。同時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)抓緊時(shí)間盡快地補(bǔ)充病史和相關(guān)檢查,，力求早日確診,。 定位型診斷 如耳源性、前庭神經(jīng)性,、腦性眩暈等,。提出這類診斷的醫(yī)生雖然對眩暈病變位置有所了解，但對其性質(zhì)仍不明確,。如有診斷困難,，可及時(shí)邀請有關(guān)?？疲ǘ啤⑸窠?jīng)內(nèi)外科,、內(nèi)科或影像科等）會診,，以協(xié)助確定病因。 定性型診斷 如感染性,、血管性,、中毒性、外傷性眩暈等,。提出這類診斷的醫(yī)生雖對眩暈病因有所了解,，但診斷仍較籠統(tǒng)，應(yīng)努力查明病變的確實(shí)位置,。 疾病型診斷 如梅尼埃病,、迷路炎、壺腹嵴頂結(jié)石病,、耳卒中,、聽神經(jīng)瘤、前庭神經(jīng)元炎等,。出具這類診斷,，表明醫(yī)生對眩暈的病變位置和性質(zhì)，甚至疾病的具體病理過程都有一定的了解,。這是較好而確切的診斷,，臨床工作中應(yīng)盡量多予采用。 當(dāng)前,，還有一些醫(yī)生在未明確眩暈的定位,、定性診斷和臨床表現(xiàn)的情況下，將中青年患者診斷為梅尼埃病性眩暈,，將老年患者診斷為腦供血不足性眩暈,，將兒童患者診斷為先天性或兒童性眩暈，將轉(zhuǎn)頭中出現(xiàn)頭暈的患者診斷為頸性眩暈或位置性良性陣發(fā)性眩暈,。這種簡單而泛化的診斷方式,，臨床醫(yī)生應(yīng)加以避免。 作者心語 1951年,，我進(jìn)入北京協(xié)和醫(yī)院腦系科工作,。迄今為止，我已在臨床診療和醫(yī)學(xué)研究的崗位上工作了70年,。 20世紀(jì)70年代,，在一次外出搶救患者的過程中，我遭遇了車禍,。不久后,，我便出現(xiàn)了眩暈的癥狀,，成了一名眩暈病患者。 擁有醫(yī)生和患者雙重身份的我,，在近幾十年的診療和就診過程中,，深切感受到國內(nèi)眩暈診療工作存在的種種問題和挑戰(zhàn)，也真正體會到眩暈患者的不易與期盼,。期望醫(yī)學(xué)界能夠給予眩暈診療更多關(guān)注,，盡快推動(dòng)眩暈診療的規(guī)范化、科學(xué)化發(fā)展,。 |
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