(一)耳石復(fù)位

耳石復(fù)位治療是通過(guò)一系列沿特定空間平面的序貫式頭位變動(dòng)，使位于半規(guī)管管腔內(nèi)或嵴帽表面的異位耳石顆粒按特定方向運(yùn)動(dòng),，經(jīng)半規(guī)管開(kāi)口回到橢圓囊而達(dá)到治療目的,。因其簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng),、高效而成為BPPV的一線(xiàn)治療方法,。隨著BPPV的基礎(chǔ)和臨床研究的深入，新的復(fù)位方法不斷出現(xiàn)和發(fā)展,。為了便于理解掌握,，本《指南》著重介紹了有高質(zhì)量臨床證據(jù)支持的復(fù)位方法。

1．手法復(fù)位

(1)后半規(guī)管BPPV：Epley法和Semont法是臨床上后半規(guī)管BPPV最常用的復(fù)位方法,，其療效已獲得多篇Meta分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證實(shí),。復(fù)位后頭位限制、輔助使用乳突振蕩器等方法不能進(jìn)一步增加復(fù)位療效,，不推薦常規(guī)使用,。不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐,、頭暈,，通常呈自限性。半規(guī)管轉(zhuǎn)換(canal switch)和耳石返流(canal reflux)指耳石在移動(dòng)過(guò)程中誤入相鄰的半規(guī)管或者耳石回到橢圓囊后再次返流進(jìn)入半規(guī)管,，表現(xiàn)為復(fù)位后眼震和眩暈加重或眼震性質(zhì)改變,，其發(fā)生率約5%~15%。耳石返流與耳石復(fù)位和復(fù)查Dix-Hallpike試驗(yàn)的間隔時(shí)間過(guò)短有關(guān),，如需要多次耳石復(fù)位治療或復(fù)位后復(fù)查Dix-Hallpike試驗(yàn),，建議和前次復(fù)位至少間隔15 min。

(2)外半規(guī)管BPPV：外半規(guī)管BPPV的臨床分型和患側(cè)判定復(fù)雜,，復(fù)位手法多樣,。Barbecue法是臨床上最常用的復(fù)位法，而近期隨機(jī)對(duì)照研究和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果表明，Gufoni法能有效治療向地性和離地性外半規(guī)管BPPV,。但因證據(jù)不足,，該系統(tǒng)評(píng)價(jià)無(wú)法比較Gufoni法和其他復(fù)位手法之間有無(wú)療效差異。此外,，也有文獻(xiàn)報(bào)道改良的Semont法,、搖頭法和強(qiáng)迫側(cè)臥體位法對(duì)外半規(guī)管BPPV有效。由于Gufoni法治愈率高,，患者耐受性更好,，故推薦作為外半規(guī)管BPPV的首選復(fù)位方法。外半規(guī)管BPPV在復(fù)位過(guò)程中亦可出現(xiàn)半規(guī)管轉(zhuǎn)換,，Tirelli和Russolo報(bào)道在接受Barbecue法復(fù)位的患者中其發(fā)生率為6.4%,。復(fù)位過(guò)程中保持半規(guī)管總腳平面高于橢圓囊平面可減少半規(guī)管轉(zhuǎn)換的發(fā)生。

(3)前半規(guī)管BPPV：前半規(guī)管BPPV發(fā)病率低,，目前沒(méi)有相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照研究,。近期系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果顯示，Yacovino法可用于治療前半規(guī)管BPPV,，尤其適用于難以判斷患側(cè)的病例,。此外，也有散在文獻(xiàn)報(bào)道反向Epley法,、改良Epley法或李氏復(fù)位法對(duì)前半規(guī)管BPPV有效。Yacovino法的不良反應(yīng)包括：耳石顆粒移位到前半規(guī)管壺腹段導(dǎo)致嵴帽結(jié)石癥,、轉(zhuǎn)換為后半規(guī)管BPPV以及頸項(xiàng)僵硬等,。

(4)多半規(guī)管BPPV：發(fā)病率低，目前沒(méi)有相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照研究,。一般認(rèn)為可采用相應(yīng)的復(fù)位手法依次治療各半規(guī)管BPPV,，誘發(fā)眩暈和眼震更強(qiáng)烈的責(zé)任半規(guī)管應(yīng)優(yōu)先處理。其治愈率和復(fù)發(fā)率與單半規(guī)管BPPV相比沒(méi)有顯著差異,。

2．耳石復(fù)位儀輔助復(fù)位：

手法復(fù)位的效果令人滿(mǎn)意,，但受諸多因素限制：(1)復(fù)位手法難以規(guī)范化；(2)復(fù)位中頸部扭轉(zhuǎn)會(huì)刺激頸部本體感受器,；(3)在翻轉(zhuǎn)時(shí),，患者頭、頸,、身三者難以協(xié)調(diào)。三維耳石復(fù)位儀復(fù)位時(shí)患者頭頸和軀干一體變換位置,，并采用紅外線(xiàn)視頻眼罩觀(guān)察眼震,，從而彌補(bǔ)了上述缺陷。多項(xiàng)研究顯示，耳石復(fù)位儀和手法復(fù)位療效相似,，可作為一種復(fù)位治療選擇,，適用于手法復(fù)位操作困難的患者。

(二)藥物治療

BPPV的具體發(fā)病機(jī)制不清,，可能與內(nèi)耳微循環(huán)障礙,、橢圓囊神經(jīng)上皮退行性改變、全身鈣離子代謝紊亂等多種因素有關(guān),。耳石復(fù)位是針對(duì)其發(fā)病機(jī)制假說(shuō)的特異性治療方法,，而原則上藥物并不能使耳石復(fù)位。已有的隨機(jī)對(duì)照研究表明,，耳石復(fù)位的治療效果優(yōu)于單獨(dú)使用前庭抑制劑,。在明確合并其他耳科或系統(tǒng)性病變時(shí)，如梅尼埃病,、特發(fā)性突聾,、偏頭痛、糖尿病,、骨質(zhì)疏松等,，或治療后患者仍有明顯的頭暈、平衡不穩(wěn)等癥狀時(shí),，可酌情給予藥物輔助治療,，有助于改善癥狀。Guneri和Kustutan發(fā)現(xiàn),，倍他司汀聯(lián)合耳石復(fù)位對(duì)后半規(guī)管BPPV患者生活質(zhì)量和情緒的改善更顯著,。

(三)手術(shù)治療

包括半規(guī)管阻塞術(shù)和單孔神經(jīng)切斷術(shù)。適應(yīng)證為診斷清楚,、責(zé)任半規(guī)管明確,、經(jīng)規(guī)范的耳石復(fù)位等綜合治療≥1年無(wú)效且活動(dòng)嚴(yán)重受限的難治性患者。

1．半規(guī)管阻塞術(shù)：該手術(shù)對(duì)眩暈的完全控制率接近100%,，少數(shù)患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)聽(tīng)力損失,。其禁忌證為急性或亞急性中耳炎。和單孔神經(jīng)切斷術(shù)相比,，該術(shù)式的技術(shù)難度較小,，術(shù)后聽(tīng)力損失發(fā)生率低，推薦為難治性BPPV的首選手術(shù)治療方式,。

2．單孔神經(jīng)切斷術(shù)：該手術(shù)技術(shù)難度較大,，失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率均較半規(guī)管阻塞術(shù)高。其主要并發(fā)癥是感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降,，發(fā)生率在3.7%~40%,。隨著半規(guī)管阻塞術(shù)的出現(xiàn),，該術(shù)式目前已很少使用。

(四)前庭康復(fù)訓(xùn)練

包括一般性前庭康復(fù)訓(xùn)練,，如Cawthome Cooksey練習(xí),、Brandt-Daroff練習(xí)等，以及個(gè)體化前庭康復(fù)訓(xùn)練,。一般性訓(xùn)練的效果優(yōu)于假?gòu)?fù)位和單純藥物治療,，但低于耳石復(fù)位治療。cohen和Kimball報(bào)道前庭康復(fù)訓(xùn)練可作為有手法復(fù)位禁忌證的患者的備選治療方法,。Steenerson等發(fā)現(xiàn)在復(fù)位治療前應(yīng)用前庭康復(fù)訓(xùn)練可增加患者對(duì)復(fù)位的耐受性,。部分患者在復(fù)位治療成功后，其姿勢(shì)穩(wěn)定性仍低于正常水平,，而個(gè)體化的前庭康復(fù)訓(xùn)練能顯著改善此類(lèi)患者的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡功能以及步態(tài)穩(wěn)定,。