急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死,。

臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛,，休息及硝酸酯類(lèi)藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化,，可并發(fā)心律失常,、休克或心力衰竭，?？晌＜吧?。

心肌梗死發(fā)生的部位多與冠狀動(dòng)脈分支的供血區(qū)域相關(guān)。臨床上常按心肌梗死圖形出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)而作出梗死部位的定位判斷,。但心梗的定位不一定是局限的,，往往是跨區(qū)域的，會(huì)有不同的組合,。

臨床醫(yī)生經(jīng)常遇到的急性心梗心電圖有五種,。

  前壁ST段抬高型心梗

前壁STEMI通常是急性血栓阻塞左前降支所致，也就是所謂的“黑寡婦”,。

當(dāng)心電圖中不僅有前壁ST段抬高（V3和V4）,，還有室間隔（V1和V2）和側(cè)壁（V5、V6,、I和aVL導(dǎo)聯(lián)）異常時(shí),，可稱(chēng)之為廣泛性前壁心梗。

1.墓碑型

下圖就是你可能遇到的前壁心梗心電圖

墓碑型

J點(diǎn)抬高且伴有T波,，形似墓碑,。在這種墓碑型前壁心梗中，ST段通常可抬高4~6mm,。

下圖是另一個(gè)形狀略有不同的墓碑型心梗,。心電圖提示間隔受累（V2導(dǎo)聯(lián)）及些許側(cè)壁受累（V5和V6導(dǎo)聯(lián)）。

形狀略有不同的墓碑型

下面的前間壁STEMI心電圖能夠在V3導(dǎo)聯(lián)中很清楚的看到墓碑,，該圖中沒(méi)有側(cè)壁受累,。

前間壁STEMI患者的心電圖

2.典型ST段抬高

這種心電圖盡管不足以被稱(chēng)為墓碑，但仍有明顯的ST段抬高,；V3導(dǎo)聯(lián)中ST段抬高很少達(dá)到5mm,，V5與V6導(dǎo)聯(lián)中ST段略有抬高。因此這是種伴些許側(cè)壁受累的前壁STEMI,，但沒(méi)有墓碑,。V3中的ST段是ST段抬高的良好范例（凹向上），這與前面的例子不同（凹向下,，穹窿型）,。

 伴些許側(cè)壁受累的前壁STEMI

下個(gè)病例是類(lèi)墓碑型——V4導(dǎo)聯(lián)中可能出現(xiàn)了墓碑。V2至V6導(dǎo)聯(lián)中J點(diǎn)有明確的抬高,，V1和V6導(dǎo)聯(lián)中至少有少量抬高,。所有的胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V6）看起來(lái)像有少量ST段/V1和V6有J點(diǎn)抬高（可能不足1mm，但看起來(lái)有異常）,。如果出現(xiàn)了這樣的心電圖表現(xiàn),，可能是NSTEMI或不穩(wěn)定心絞痛，因?yàn)樽兓_實(shí)是由心肌缺血所致,，但并不是官方所描述的STEMI——NSTEMI和STEMI的治療時(shí)間差很大,。

  類(lèi)墓碑型心電圖

3.孤立性J點(diǎn)抬高

從技術(shù)層面上來(lái)說(shuō)，所有的前壁心梗都有J點(diǎn)抬高,。然而如你所見(jiàn),，有時(shí)患者明顯是前壁STEMI，有時(shí)則不是,。下面就是個(gè)J點(diǎn)抬高的病例,，但它不完全是墓碑型，實(shí)際上也沒(méi)有明顯的ST段抬高,。

無(wú)明顯ST段抬高的J點(diǎn)抬高

這種表現(xiàn)在急性心?；颊咧斜容^少見(jiàn)。但是STEMI就是STEMI,，醫(yī)生不能漏診任何一個(gè)患者,。在筆者的職業(yè)生涯中，他只遇到過(guò)少數(shù)看起來(lái)更像早期復(fù)極化但實(shí)際上是前壁STEMI導(dǎo)致胸痛的孤立性J點(diǎn)抬高病例,。如果有患者的既往心電圖資料,，可進(jìn)行比照,。如果胸痛患者以往心電圖中的ST段和J點(diǎn)都正常，但最新檢查只提示J點(diǎn)抬高,，也應(yīng)該懷疑前壁STEMI,。

如果你的讀圖速度過(guò)快，那就可能漏診,?？赡苄碾妶D異常并不明顯，V3導(dǎo)聯(lián)中J點(diǎn)抬高只有3mm左右,，V4導(dǎo)聯(lián)中為2mm,，其他并無(wú)異常。這里沒(méi)有間隔或側(cè)壁受累,。該患者在間隔分支和主對(duì)角支之后發(fā)生了急性左前降支中段血栓栓塞,。

根據(jù)V3或V4導(dǎo)聯(lián)中J點(diǎn)來(lái)看，下面這一病例不滿(mǎn)足前壁心梗的標(biāo)準(zhǔn),，但是其間隔導(dǎo)聯(lián)V1和V2卻出現(xiàn)了J點(diǎn)抬高,。雖然高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)（I和aVL）中幾乎沒(méi)有ST段抬高，但是下壁導(dǎo)聯(lián)中卻出現(xiàn)了明顯的對(duì)應(yīng)性壓低,。

  僅V1和V2導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)J點(diǎn)抬高但V3及V4中無(wú)明顯抬高的心電圖

下壁STEMI

這類(lèi)心梗包括下壁導(dǎo)聯(lián)II、III和aVF中ST段抬高,，兩個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)中抬高只需要1mm,。I和aVL導(dǎo)聯(lián)中常有對(duì)應(yīng)性壓低，有助于跟心包炎相區(qū)別,。

以下就是部分下壁心?；颊叩男碾妶D表現(xiàn)。

  下壁STEMI例1

 下壁STEMI例2

 下壁STEMI例3

下壁STEMI例4

后壁STEMI

后壁血供來(lái)自于后降支,。80%人群的PDA分支來(lái)自右冠脈（以右冠脈為主導(dǎo)）,；因此RCA的閉塞會(huì)同時(shí)導(dǎo)致下壁STEMI和后壁心梗。當(dāng)后壁心梗伴下壁STEMI同時(shí)出現(xiàn)時(shí),，患者的心電圖異常會(huì)非常明顯,，但它也可單獨(dú)出現(xiàn)。

診斷后壁心梗的心電圖標(biāo)準(zhǔn)（與STEMI相似但可能沒(méi)有明顯的ST段抬高）包括：

? V1至V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（不抬高）,，這些是間隔和前壁導(dǎo)聯(lián),，而心梗在后壁（與這些導(dǎo)聯(lián)的解剖位置相對(duì)），所以出現(xiàn)了ST段壓低而不是抬高,。把心電圖反過(guò)來(lái)看,，它會(huì)像STEMI。

? V1和V2導(dǎo)聯(lián)中R波與S波（R/S）的比例大于1,，這代表一個(gè)顛倒的Q波（與ST段壓低而非抬高的原因相似）,。

? 后壁心電圖中后壁導(dǎo)聯(lián)（V7-V9）ST段抬高,。

下圖是孤立性后壁心梗患者的心電圖結(jié)果,。圖中沒(méi)有下壁受累,；雖然V2中的ST段壓低越多越好，但是此圖中只有一部分壓低,。V1中R/S比例相當(dāng)高,。

孤立性后壁心梗

同一患者接受后壁心電圖檢查，加上了V7-V9導(dǎo)聯(lián),。V1-V2導(dǎo)聯(lián)略有移動(dòng),；這些后壁導(dǎo)聯(lián)中的ST段抬高不足1mm，但至少能夠看到些許抬高,。

 同一患者的后壁心電圖掃描

以下兩個(gè)病例都是同時(shí)出現(xiàn)了下壁STEMI和后壁受累,。還是那句話——醫(yī)生看圖，多多益善,。

  同時(shí)發(fā)生下壁,、后壁心梗例1

同時(shí)發(fā)生下壁、后壁心梗例2

 急性心梗伴右束支傳導(dǎo)阻滯

心電圖中的右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）無(wú)法阻止我們對(duì)STEMI的檢測(cè),。以下病例能夠幫助你回顧伴RBBB的前壁和下壁STEMI,。

這是伴RBBB的前壁STEMI心電圖。

 伴RBBB的前壁STEMI

這是伴RBBB的下壁STEMI心電圖,，請(qǐng)注意I和aVL導(dǎo)聯(lián)中的對(duì)應(yīng)性壓低,。

伴RBBB的下壁STEMI

新發(fā)左束支阻滯，等同STEMI

千萬(wàn)不能忘記這種心電圖,！筆者至少遇到過(guò)多次這種情況,，醫(yī)生因?yàn)闆](méi)有意識(shí)到新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯等同于STEMI或認(rèn)為那是陳舊性LBBB而沒(méi)有及時(shí)啟動(dòng)恰當(dāng)?shù)腟TEMI治療方案。

有時(shí)因?yàn)闆](méi)有既往心電圖作比對(duì),，你不得不依靠你的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷,。寧求穩(wěn)妥，應(yīng)該謹(jǐn)慎的照顧患者,。最好是激活導(dǎo)管室并檢查冠脈是否正常,，避免患者發(fā)展為心源性休克——這種心梗通常是左主干或左前降支近端受累。

這是LBBB在胸導(dǎo)聯(lián)中的表現(xiàn),。

  胸導(dǎo)聯(lián)中的LBBB

對(duì)于有已知LBBB的患者,，Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)、Chapman表現(xiàn)Cabrera表現(xiàn)都可能有助于急性心梗的診斷,。

最后一件需要銘記在心的事——右室梗死常伴隨下壁STEMI發(fā)生,；盡管筆者沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)孤立性右室梗死的報(bào)道，但它可能只是很少見(jiàn)或未被發(fā)現(xiàn)而已,。右側(cè)心電圖能夠檢測(cè)右室梗死,，最好所有的下壁STEMI患者都進(jìn)行右側(cè)心電圖檢查,，因?yàn)橛沂沂芾蹠?huì)改變管理策略。