【病史】

30歲男性，因胸痛,、惡心數(shù)小時于急診就診,。既往高血壓病史，偶有吸煙,?；颊哂谠绮秃箝_始出現(xiàn)胸痛,，呈持續(xù)性壓榨樣,、燒灼樣刺痛，與勞力活動無關(guān),，排除肋膜炎性疼痛,。心電圖如圖1所示,。肌鈣蛋白I（TnI）為0.1 ng/ml，超過正常上限3倍（正常值為 0.028 ng/ml）,，未達(dá)到心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)（≤0.3 ng/ml）,。

3周前，患者曾因類似疼痛于急診就診,，診斷為胃食管反流病,，當(dāng)時心電圖檢查如圖2所示，該心電圖作為基礎(chǔ)心電圖進(jìn)行對比,。

圖1  入院時的心電圖

圖2  3周前的基礎(chǔ)心電圖

問題：該患者是否可診斷STEMI,？

解答：圖1表現(xiàn)為竇性心律，心率60次/分,，II,、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.5 mm~1.00 mm,，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低1.00 mm,。然而，基礎(chǔ)心電圖僅表現(xiàn)為III導(dǎo)聯(lián)ST段略抬高,。心電圖窄QRS波ST段抬高的鑒別診斷包括早期復(fù)極化,、心包炎、心室室壁瘤以及預(yù)激綜合征,?；颊吆喜⑿赝窗Y狀時，首先考慮ST段抬高是否與冠脈完全閉塞相關(guān),?！?013年ACC/AHA STEMI指南》將STEMI定義為：在J點(diǎn)測量出相鄰2個胸前或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mm（V2~V3導(dǎo)聯(lián)男性≥2 mm，女性≥1.5 mm）,。

該患者僅III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞1 mm,，符合STEMI指南建議。其他下壁導(dǎo)聯(lián)（II,、aVF導(dǎo)聯(lián)）ST抬高及aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低考慮為心肌缺血,。

【診療經(jīng)過】

患者入院后，按照急性心肌梗死治療,，給予阿司匹林,、氯吡格雷、阿托伐他汀,、肝素及嗎啡,。入院4h后，復(fù)查TnI略有升高,，約為0.14 ng/ml,。復(fù)查心電圖未見動態(tài)演變,，但胸痛癥狀仍持續(xù)存在。醫(yī)療小組嘗試將患者轉(zhuǎn)至最近的STEMI治療中心,，然而考慮不能確診STEMI,，轉(zhuǎn)院被否定。超聲心動圖提示無節(jié)段性室壁運(yùn)動異常,。后患者TnI持續(xù)升高,，入院7h時TnI達(dá)0.5 ng/ml，11h時增至1.8 ng/ml,。該患者最終在入急診近12h后轉(zhuǎn)至STEMI治療中心,，行肺血管CTA未發(fā)現(xiàn)肺血管栓塞。TnI升至20 ng/ml時行冠脈造影,，提示右冠近段完全堵塞,，遠(yuǎn)段形成側(cè)支循環(huán)。后對該罪犯血管成功行介入治療,。

【討論】

目前,，ACC/AHA STEMI管理指南未明確推薦，2個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＜1 mm時仍然可能提示急性冠脈完全閉塞,。

“Semi-STEMI”一詞最初是由Rokos等人在2012年對HORIZONS-AMI數(shù)據(jù)庫進(jìn)行亞組分析時提出,，是指任何不符合傳統(tǒng)STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)但仍有急性冠脈閉塞的心電圖表現(xiàn)的一類情況?！皊emi-STEMI”定義為ST段抬高0.7 mm~0.9 mm,。HORIZONS-AMI研究納入的人群中，約5%的患者符合“semi-STEMI”的心電圖診斷,。該類型患者的罪犯血管通常為右冠,，在發(fā)生心肌梗死的患者中約60% ~ 88%出現(xiàn)對應(yīng)性導(dǎo)聯(lián)ST段壓低＞1 mm。

2014年一項研究（N = 504）也證實(shí)了上述結(jié)果,，該研究發(fā)現(xiàn)在一項急性冠脈閉塞（定義為TIMI血流分級0或1）發(fā)生率為86%的隊列中,，“subtle”ST段抬高（ST抬高0.1 mm~1.00 mm）發(fā)生率約18.3 %。此外,，66%的“subtle”STEMI涉及下壁,，并且75%的下壁“subtle”STEMI對應(yīng)性導(dǎo)聯(lián)的ST段顯著壓低（>0.5 mm）。

有研究人員認(rèn)為在側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)中對應(yīng)性導(dǎo)聯(lián)ST段壓低是提示急性下壁心肌梗死的重要敏感指標(biāo),，尤其是aVL導(dǎo)聯(lián),。這可能是因為aVL導(dǎo)聯(lián)矢量方向朝向左室上側(cè)壁或高側(cè)壁，是唯一一個與下壁矢量方向相反的導(dǎo)聯(lián),。

由于ST段抬高與QRS波振幅成正比,，因此低電壓可能會掩蓋ST段偏離的程度，這可能能夠解釋非典型ST段抬高的出現(xiàn)。Tan等人發(fā)現(xiàn)心電圖低電壓與ST段偏離≥0.5 mm的檢出率降低有關(guān),，但未降低ST段偏離≥1 mm的檢出率。

通過心電圖準(zhǔn)確診斷STEMI是進(jìn)行冠脈再灌注治療的關(guān)鍵步驟,，但在緊急情況下可能存在挑戰(zhàn)性,。因此，臨床醫(yī)生必須意識到,，心電圖未表現(xiàn)典型ST段抬高時仍可能會發(fā)生急性冠脈閉塞,，尤其在下壁導(dǎo)聯(lián)中。

【本例提示】

1.約5%的急性冠脈閉塞患者心電圖ST段抬高程度未達(dá)到指南的診斷標(biāo)準(zhǔn),，即相鄰2個胸前或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mm（V2~V3導(dǎo)聯(lián)男性≥2 mm,，女性≥1.5 mm）。

2.“Semi”STEMI定義為ST段抬高僅0.7 mm~0.9 mm,，但仍與急性冠脈完全閉塞有關(guān),。

3.在出現(xiàn)ST段抬高時，對應(yīng)性ST段壓低與急性心肌梗死高度相關(guān),，因此每份心電圖都應(yīng)該分析對應(yīng)性導(dǎo)聯(lián)ST段壓低情況,。

4.目前在非典型ST段抬高中，右冠是最常見的受累血管,，在這種情況下,，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低有助于診斷。