在學(xué)習(xí)心電圖解讀的過程中,，通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖識別急性心梗是最重要的一個環(huán)節(jié)。對于心?；颊叨?，時間就是生命。遺漏心電圖中的ST段抬高型心肌梗死會導(dǎo)致患者的嚴(yán)重不良預(yù)后,。

所以本文將通過多個病例來回顧ST段抬高型心肌梗死患者的心電圖,，以便你將ST段抬高型心肌梗死患者的各類心電圖表現(xiàn)銘記于心。

類型＃1：前壁ST段抬高型心肌梗死

如果不及時治療,，這是死亡率很高的重病,。前壁ST段抬高型心肌梗死通常是由于左冠狀動脈前降支（LAD）的急性血栓閉塞引起的，也被稱為“寡婦制造者”,。

前壁心梗時通常會累及間壁和/或側(cè)壁,，因為LAD通過間隔支供血給室間隔，通過對角支供血給側(cè)壁,。

間壁在心電圖上由V1和V2導(dǎo)聯(lián)表示,，而側(cè)壁由V5,，V6導(dǎo)聯(lián)，I導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)表示,。有時LAD會“包裹”心臟的心尖,，這是常見的解剖學(xué)變異。這也導(dǎo)致下壁的一部分血供也由LAD提供,。

如果血栓在近端LAD中,，則除了前段外，間壁和側(cè)壁也常常會被累及,，導(dǎo)致V1至V6導(dǎo)聯(lián)以及I和aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段均升高,。

當(dāng)血栓位于LAD中段（間隔支后）時，可能累及或不累及對角支,。如果是這種情況,，那么ST段抬高將發(fā)生在V3到V6導(dǎo)聯(lián)之間，而不是間壁導(dǎo)聯(lián),。

當(dāng)不僅有前ST段抬高（V3和V4）,，而且有間壁（V1和V2）和側(cè)壁（V5，V6,，I導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)）時,，稱為“廣泛前壁”心梗。

ST段抬高型心肌梗死對所有患者的治療方法都是一樣的——即快速冠狀動脈重建術(shù),。

根據(jù)美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會的ST段抬高型心肌梗死指南,，ST段抬高型心肌梗死的官方定義是“至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)J點處的新ST段抬高，男性≥2 mm（0.2 mV）,，女性≥1.5 mm（0.15mV）,，V2-V3導(dǎo)聯(lián)和/或其他相鄰胸導(dǎo)聯(lián)中≥1 mm（0.1 mV），或肢體導(dǎo)聯(lián),?！斑@意味著除V2或V3導(dǎo)聯(lián)外，任何兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)的高度必須為1 mm,，其中男性的高度必須為2 mm,，女性的高度必須為1.5 mm。

以下是可能遇到的前壁心梗心電圖模式,。

墓碑型：

J點升高，與T波一起,，看起來像一塊墓碑,。在顯示“墓碑”的前壁心梗中，常有4-6mm的ST段抬高,。不要將ST段抬高與T波混淆,。

下圖是有間壁受累（導(dǎo)聯(lián)V2）和部分側(cè)壁受累（導(dǎo)聯(lián)V5和V6）,。

下面是前間壁ST段抬高型心肌梗死心電圖示例,，V3導(dǎo)聯(lián)中有墓碑樣改變,，此處側(cè)壁未受累。

典型的ST段抬高：

雖然不是墓碑型表現(xiàn),，但仍有顯著ST段抬高。在V3導(dǎo)聯(lián)中,，ST段抬高勉強達(dá)到5mm,，V5導(dǎo)聯(lián)和V6導(dǎo)聯(lián)有一些ST段抬高。

此例是一個有側(cè)壁受累（這里沒有“墓碑”）的前壁ST段抬高型心肌梗死,。V3導(dǎo)聯(lián)中的ST段是“向上凹”的,，是ST抬高的一個范例，與先前的“向下凹”的例子不同,。

下一個例子是V4導(dǎo)聯(lián)的墓碑樣改變。在V2到V6導(dǎo)聯(lián)中,，J點有一定高度,，其中V1和V6導(dǎo)聯(lián)中J點抬高最小。假設(shè)V1-V6導(dǎo)聯(lián)看起來都像下圖中,，V1和V6導(dǎo)聯(lián)最小ST段及J點升高不到1mm,，但是看上去是異常的，如果這樣,，則可能出現(xiàn)非ST段抬高型心肌梗死（NST段抬高型心肌梗死）或不穩(wěn)定型心絞痛,，因為這些改變確實是心肌缺血引起的，但并不是正式意義上的ST段抬高型心肌梗死——這意味著治療方面的巨大時間差異,。

孤立的J點抬高：

所有前壁心梗都有J點抬高,，ACC/AHA對ST段抬高型心肌梗死的實際定義是基于J點的,。然而ST段抬高有時明顯，有時卻不存在,。下面是J點抬高的例子,，但不完全是墓碑型，也未見醒目的ST段抬高,。

這種模式在急性心肌梗死時并不常見。甚至孤立的J點抬高看起來更像是早期復(fù)極化,，但確實發(fā)生在前壁ST段抬高引起的急性胸痛,。

如果可以,，與舊的心電圖進(jìn)行比較非常重要。如果ST段和J點在以前是正常的,，則應(yīng)懷疑前壁ST段抬高型心肌梗死,，即使在臨床情況下（急性胸痛）僅有J點抬高。這是孤立J點抬高示例,，易被忽略,。

V3導(dǎo)聯(lián)的J點比基線上升了3mm，V4導(dǎo)聯(lián)的J點可能上升了2mm,。其他看起來正常,，未見間壁及側(cè)壁受累，有點異常,。該患者在間隔支和第一對角支后的LAD中段有急性血栓,。

下圖示例實際不符合基于V3或V4中J點的前壁心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)，但在間壁導(dǎo)聯(lián)V1和V2中符合,。注意即使高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)（I和aVL）幾乎沒有ST段抬高,，但在下壁導(dǎo)聯(lián)中相應(yīng)有一些壓低。

類型＃2：下壁ST段抬高型心肌梗死

幸運的是,，識別下壁ST段抬高型心肌梗死要更簡單。此類心肌梗死涉及下壁II,、III,、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，且僅需2個相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高1mm,。I導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)通常存在壓低,，這有助于區(qū)分心包炎。就形狀或ST段而言,，下壁心肌梗死的外觀沒有太大變化,。但是根據(jù)ST段抬高的幅度，嚴(yán)重程度不同,。此外,，在下壁心肌梗死時，ST段抬高通常向上凹,。

下面是一些下壁心梗的例子,。

下壁ST段抬高型心肌梗死示例＃1：

下壁ST段抬高型心肌梗死示例＃2：

下壁ST段抬高型心肌梗死示例＃3：

下壁ST段抬高型心肌梗死示例＃4：

類型＃3：后壁ST段抬高型心肌梗死

孤立發(fā)生時頗為棘手，但非常重要,，不能漏診,。對其處理應(yīng)等同于其他ST段抬高型心肌梗死，同樣是時間敏感的,。

后壁由后降支（PDA）供血,。80%的人（右冠狀動脈占優(yōu)勢者）PDA從右冠狀動脈分支，因此RCA閉塞可導(dǎo)致下壁ST段抬高型心肌梗死和后壁心梗,。有時,，后壁心梗伴下壁心梗在心電圖上是明顯的，但它也可以自行發(fā)生,。

診斷后壁心梗的心電圖標(biāo)準(zhǔn)（即使沒有明顯的ST段抬高,，其治療類似于ST段抬高型心肌梗死）包括：

● V1至V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（非抬高）。反向思考,，這些是室間隔和前壁心電圖導(dǎo)聯(lián),。心肌梗死位于后壁（解剖上與這些導(dǎo)聯(lián)相反），因此ST段壓低而不是抬高,。把心電圖顛倒過來,，看起來就像是一個ST段抬高型心肌梗死。

● V1或V2導(dǎo)聯(lián)的R波與S波之比大于1,。這表示一個倒置的Q波（原因與ST壓低而不是抬高相似）,。

● 后壁心電圖（V7-V9導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高。后壁心電圖是通過簡單地增加三個額外的心前導(dǎo)聯(lián)繞著左胸壁向后,。

下面是一些例子,，包括孤立的后壁心梗，后壁受累的下壁ST段抬高型心肌梗死和后壁心電圖,。

這是一例孤立的后壁心梗,，沒有下壁受累。在V2導(dǎo)聯(lián)中可以很好識別到更多ST段壓低,。注意V1導(dǎo)聯(lián)中的R/S比相當(dāng)高,。

這是同一名患者后壁的心電圖追蹤,。添加了V7-V9導(dǎo)聯(lián),。V1和V2導(dǎo)聯(lián)有些移動，使我們困惑,。在這些后壁導(dǎo)聯(lián)中,，ST抬高不到1mm,，但仍可識別出輕微的抬高,。

下面是下壁ST段抬高型心肌梗死伴后壁受累的心電圖示例追蹤,。

下后壁ST段抬高型心肌梗死示例＃1：

下后壁ST段抬高型心肌梗死示例＃2：

類型＃4：伴右束支傳導(dǎo)阻滯的急性心肌梗死

回想一下，右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）并不能阻止我們在心電圖上檢測到ST段抬高型心肌梗死,。下面是一些通過RBBB識別前壁和下壁ST段抬高型心肌梗死的例子,。

這是前壁ST段抬高型心肌梗死伴右束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖。

這是下壁ST段抬高型心肌梗死伴右束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖,。注意I導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)的壓低。

類型＃5：新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯（相當(dāng)于ST段抬高型心肌梗死）

這一點絕不能忘記,。至少有幾次,，由于臨床醫(yī)生沒有意識到新的左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）等同于ST段抬高型心肌梗死，或者認(rèn)為LBBB是陳舊的,，所以未對這種類型的心梗進(jìn)行恰當(dāng)治療,。

當(dāng)然，有時沒有事前的心電圖可供比較,，必須通過臨床實際進(jìn)行判斷,，始終要謹(jǐn)慎行事，注意患者,。應(yīng)啟用導(dǎo)管室（介入手術(shù)室）尋找正常冠脈,，而不是任患者陷入心源性休克，因為通常這種類型的心梗提示左主干或近端LAD受累,。

下面就是胸前導(dǎo)聯(lián)中LBBB的樣子,。

注意：在已知左束的情況下,，有標(biāo)準(zhǔn)如Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)和某些體征如Chapman和Cabrera征可診斷急性心肌梗死,，但敏感性較低。

右心室梗死常伴有下壁ST段抬高型心肌梗死,；雖然從未聽說過孤立發(fā)生,，但可能只是罕見或未被認(rèn)識。右心電圖可以檢測到右心室梗死,。在所有下壁ST段抬高型心肌梗死病例中,，進(jìn)行右心電圖檢測是一個好主意，因為右室受累會改變治療方法,。