【原】婦科手術(shù) | 腹腔鏡下子宮切除術(shù)

昵稱76347863 2021-07-25

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腹腔鏡下子宮切除術(shù)是指在腹腔鏡輔助下切除子宮體或全部子宮,，分別稱為子宮次全切除術(shù)和全子宮切除術(shù)。腹腔鏡不全子宮切除的手術(shù)步驟共9步：1. 切斷子宮圓韌帶,；2. 從子宮圓韌帶近子宮端的斷端順勢(shì)打開闊韌帶前后葉腹膜,；3. 橫向延長(zhǎng)左右闊韌帶前葉，打開處即可順勢(shì)打開膀胱反折腹膜；4. 下推膀胱,；5. 處理膀胱宮頸韌帶并裸化血管,，電凝子宮血管；6. 離斷子宮血管,；7 離斷主韌帶,；8. 環(huán)切陰道或者先離斷骶韌帶；9. 縫合陰道殘端,。

01 適應(yīng)證及禁忌證

一,、適應(yīng)證

1. 子宮良性病變不能保留子宮者；

2. 宮頸病變需切除全子宮者,；

3. 子宮內(nèi)膜病變,、卵巢病變需切除子宮者；

4. 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤需要切除子宮者,。

二,、禁忌證

1. 全身情況差，不能耐受手術(shù)者,；

2. 合并嚴(yán)重內(nèi),、外科疾病不宜手術(shù)者；

3. 有腹腔鏡手術(shù)禁忌者,，如膈疝,、嚴(yán)重腹腔粘連等。

02 手術(shù)范圍

1. 高位結(jié)扎骨盆漏斗韌帶,；

2. 沿盆側(cè)壁切除闊韌帶及圓韌帶,；

3. 切除宮骶韌帶和主韌帶在2cm以上；

4. 切除陰道長(zhǎng)度至少2cm或在癌瘤下緣下2cm以上,。

03 子宮解剖

1. 子宮的毗鄰

2. 子宮的韌帶

（1）圓韌帶：維持子宮前的位置,；

（2）闊韌帶：維持子宮在盆腔的正中位置；

（3）主韌帶：固定子宮位置,、防止子宮下垂,；

（4）宮骶韌帶：維持子宮前傾位置。

04 手術(shù)步驟及技術(shù)要點(diǎn)

1. 處理子宮圓韌帶和卵巢固有韌帶

對(duì)于需要保留卵巢者,，舉宮器向一側(cè)推舉子宮,，同時(shí)于靠近子宮角處2cm處展開的圓韌帶，于距子宮角2cm處或中段電凝切斷圓韌帶,。之后在距離子宮角約2cm處電凝輸卵管,，并切斷輸卵管。然后于距子宮角1cm處電凝卵巢固有韌帶,。分離闊韌帶中段,，應(yīng)用雙極電凝鉗膠水,，再用超聲刀切斷韌帶和組織，如遇到韌帶增厚變硬,，特別是子宮內(nèi)膜異位癥時(shí),，應(yīng)充分電凝增厚的組織，如電凝不充分則可能發(fā)生出血影響手術(shù)操作,，并且進(jìn)行切割時(shí)應(yīng)貼近卵巢側(cè),。

2. 打開膀胱腹膜反折，下推膀胱

自圓韌帶斷端向子宮頸方向切割闊韌帶至膀胱子宮腹膜交界下方約5mm,，用抓鉗鉗夾膀胱反折腹膜并向前壁,，同時(shí)運(yùn)用舉宮器向頭端推頂子宮、宮頸與陰道上段連接處,，沿舉宮杯邊緣下推膀胱,，下推至宮頸外口下方約2cm處。如遇出血可采用雙極電凝止血,，在使用超聲刀時(shí)緩慢切割可以達(dá)到很好的止血效果,。

3. 處理子宮血管

于處理完圓韌帶、闊韌帶及卵巢固有韌帶后,，于子宮頸體交界旁開2cm,，子宮骶韌帶上方約1.5cm處打開闊韌帶后葉，分離結(jié)締組織,，暴露子宮動(dòng)脈,，采用雙極電凝脫水的方式阻斷子宮動(dòng)脈,。避免損傷輸尿管：（1）應(yīng)在前,、后外側(cè)切割子宮血管；（2）選擇子宮動(dòng)脈上行支進(jìn)行電凝,；（3）盡量能縮短電凝時(shí)間,，短時(shí)間、反復(fù)電凝優(yōu)于長(zhǎng)時(shí)間,、持續(xù)電凝,。同時(shí)助手在關(guān)鍵時(shí)刻從陰道向頭端推舉子宮，使子宮血管遠(yuǎn)離輸尿管,；（4）在游離暴露子宮動(dòng)脈的過程中盡可能將子宮動(dòng)脈進(jìn)行充分的游離,，若同時(shí)能將鄰近的輸尿管暴露并推離子宮動(dòng)脈是避免輸尿管損傷最確切的措施。

4. 處理主韌帶及骶韌帶

在行筋膜外全子宮切除時(shí)需要切除這組韌帶,，雙極電凝加超聲刀電切分離韌帶有效,。之前應(yīng)分離直腸及膀胱，分離直腸側(cè)窩,，先處理骶韌帶再處理同側(cè)主韌帶,，更利于安全,。

5. 切開穹窿、去除子宮

暴露穹窿,，在舉宮杯上緣處切開穹窿,，然后依次切開側(cè)穹窿和后穹窿，子宮離體,。子宮次全切除術(shù)者不需要切開穹窿或子宮頸,。

6. 關(guān)閉阻斷和子宮頸殘端

使用0號(hào)2-0號(hào)帶針可吸收張縫合，縫合方法可行間斷縫合,，間斷“8”字縫合,，邊續(xù)扣鎖縫合等。連續(xù)貫穿縫合對(duì)陰道止血效果好,。

7. 檢查盆腹腔

關(guān)閉穹窿后,，再用腹腔鏡來檢查盆腔，充分沖洗并吸出血塊和碎屑,，沖洗有助于發(fā)現(xiàn)一些小的出血,，應(yīng)用雙極電凝來進(jìn)一步止血，必要時(shí)縫合止血,。檢查輸尿管的活動(dòng)情況,，蠕動(dòng)正常加上無擴(kuò)張才能排隊(duì)輸尿管損傷，僅有蠕動(dòng)并不確認(rèn),。對(duì)術(shù)中沖洗液多,、手術(shù)創(chuàng)面較大的病例，原則上推薦術(shù)畢留置盆腔引流管,。