（文末附手術(shù)視頻）

當(dāng)你能夠熟練完成腹腔鏡下附件手術(shù)和子宮肌瘤剔除手術(shù),，那么你就可以開(kāi)始準(zhǔn)備嘗試做腹腔鏡下全子宮切除,。

腹腔鏡下全子宮切除的手術(shù)步驟很簡(jiǎn)單，總結(jié)起來(lái)基本上就是 9 步：

① 切斷子宮圓韌帶,；

② 從子宮圓韌帶近子宮端的斷端順勢(shì)打開(kāi)闊韌帶前后葉腹膜;,；

③ 橫向延長(zhǎng)左右闊韌帶前葉打開(kāi)處即可順勢(shì)打開(kāi)膀胱反折腹膜；

④ 下推膀胱 ,；

⑤ 處理膀胱宮頸韌帶并裸化血管,，電凝子宮血管,；

⑥ 離斷子宮血管；

⑦ 離斷主韌帶,；

⑧ 環(huán)切陰道或者先離斷骶韌帶,；

⑨ 縫合陰道殘端。

步驟看起來(lái)誰(shuí)都會(huì),，但是具體操作起來(lái)是不是每個(gè)人都得心應(yīng)手呢,？想把子宮手術(shù)做好，我們首先要解決幾個(gè)問(wèn)題：

第一是解剖的問(wèn)題：做子宮切除,，主要涉及四根韌帶和一根主要血管（圓韌帶,，卵巢固有韌帶，主韌帶,，骶韌帶和子宮動(dòng)脈上行支）,。

韌帶的離斷一般大多數(shù)人都沒(méi)有問(wèn)題，技術(shù)難點(diǎn)主要在子宮動(dòng)脈上行支的處理,，這個(gè)地方處理不好就會(huì)損傷尿管,，婦科醫(yī)生最怕的也就是這根「橋下流水」的尿管。

圓韌帶,、卵巢固有韌帶和骶韌帶的離斷相對(duì)簡(jiǎn)單,，因?yàn)檫@個(gè)地方不涉及其他臟器和血管,，韌帶內(nèi)也基本上沒(méi)有血管,，就算有，超聲刀低頻模式也可以輕松離斷不出血,。

當(dāng)然你也可選擇雙極電凝后剪刀離斷,。離斷主韌帶之前必須處理好子宮動(dòng)脈上行支，想處理好這個(gè)地方,，不能像開(kāi)腹手術(shù)一樣大刀闊斧,，因?yàn)槭褂玫钠餍挡煌_(kāi)腹手術(shù)采用的是縫扎,，而腹腔鏡使用的是能量平臺(tái)器械,，有熱損傷的問(wèn)題。

熱量傳遞的大小同熱傳導(dǎo)系數(shù),、熱傳遞面積成正比,，與距離成反比。了解了這個(gè),，你就知道了：腹腔鏡切除組織的熱傳導(dǎo)系數(shù)基本恒定,，熱量的大小取決于你能量器械所鉗夾組織的面積大小。

所以腹腔鏡手術(shù)注重的是慢工出細(xì)活,，切不可為了省時(shí)間大刀大攬,。應(yīng)該像剝洋蔥一樣逐層分離,，利用各個(gè)間隙，充分裸化血管,。

子宮血管充分裸化后再處理主韌帶就不會(huì)出血,，不出血也就不會(huì)出現(xiàn)出血后補(bǔ)救導(dǎo)致的損傷，所以說(shuō)出血和損傷基本上是一對(duì)難兄難弟,，基本上都是同時(shí)出現(xiàn),。

第二是手術(shù)手法技巧問(wèn)題：手法不僅僅是切開(kāi)、縫合,、結(jié)扎,、止血這些基本功，還包括能量器械的使用,。

現(xiàn)在我們做手術(shù)的武器很多,，有單極、雙極,、超聲刀,、百克鉗、Ligarsure,，這些武器適合用在哪個(gè)部位,，有什么優(yōu)勢(shì)和不足，我們都要心知肚明,，就像我上面說(shuō)的熱損傷問(wèn)題,，超聲刀雖然是靠電能轉(zhuǎn)換為機(jī)械能，震蕩摩擦產(chǎn)生切割和凝閉血管的作用,，但是它超高頻的震蕩摩擦所產(chǎn)生的熱量同樣不可忽視,。

它工作時(shí)的溫度相對(duì)于單雙極均較低，只有 80 度左右,，但是,，停止工作后，刀頭溫度持續(xù)在 60～80 度的時(shí)間最長(zhǎng)可達(dá) 45 秒,，遠(yuǎn)超過(guò)單雙極不工作時(shí)的時(shí)間,。

如果在超聲刀刀頭還沒(méi)冷卻就接觸到小腸、輸尿管等這些敏感組織器官,，就可能發(fā)生術(shù)中無(wú)法發(fā)現(xiàn)的隱匿損傷,。而雙極的使用也有它需要注意的地方。

大家都吃過(guò)烤紅薯,，但是大家可能不知道,，烤紅薯如果吃到外焦里嫩的，那一定是大火烤出來(lái)的,，雙極的使用也是如此,，長(zhǎng)時(shí)間不間斷的電凝就會(huì)出現(xiàn)外焦里嫩的現(xiàn)象,，導(dǎo)致離斷的時(shí)候仍會(huì)出血。

單極電凝組織產(chǎn)生火花時(shí)的溫度可達(dá) 800 度,，極易產(chǎn)生熱損傷,。而 Ligarsue 可以凝閉 7 mm 的血管且只產(chǎn)生極少的熱擴(kuò)散，側(cè)向熱傳導(dǎo)僅 1-2 mm,。

手術(shù)技巧需要自己不斷總結(jié)和學(xué)習(xí)大咖們的操作,，從而轉(zhuǎn)為自己所用。腹腔鏡下全子宮切除的技巧主要還是血管處理的技巧,。

主要是兩個(gè)部位：

一個(gè)是離斷連接宮角的三個(gè)組織：圓韌帶,、輸卵管、卵巢固有韌帶,。前面我也說(shuō)過(guò),，這些部位血管不豐富，不會(huì)產(chǎn)生很多出血,，但是為什么我還要強(qiáng)調(diào)這個(gè)部位的處理很重要,，因?yàn)楹芏嗳嗽谇袛噙@三根組織的時(shí)候很喜歡緊貼子宮離斷，這就比較容易造成子宮兩側(cè)壁子宮動(dòng)脈上行支的損傷,。

一旦損傷就需要花時(shí)間止血和補(bǔ)救,，甚至再次造成其他組織器官的損傷，這樣手術(shù)就不可能快也不可能完美,。我們盡量選擇離開(kāi)子宮側(cè)壁 2 到 3 公分距離的位置處理這三根組織,，就可以明顯減少出血以及出血后的損傷。

另外一個(gè)部位就是子宮動(dòng)脈上行支的處理：這個(gè)部位處理好需要舉宮的人很好配合,，舉宮的目的是實(shí)現(xiàn)像開(kāi)腹手術(shù)夾在宮角兩把大彎鉗的作用,，一個(gè)是轉(zhuǎn)換方向,，暴露要操作的部位,，另一個(gè)很重要的作用是牽引提拉，牽引提拉是為了操作部位的組織有張力,，這樣才能使一些間隙充分顯露出來(lái),，還可以使原來(lái)的一些組織器官離開(kāi)原來(lái)的解剖位置，方便我們操作,。

這里主要指的是舉宮杯用力向患者頭側(cè)平推后,，子宮動(dòng)脈跟輸尿管就會(huì)產(chǎn)生一定的安全距離，這個(gè)時(shí)候我們?cè)偃ピ谂e宮杯上緣電凝離斷血管就變得很安全,。處理子宮血管的時(shí)候,，我們盡量先處理右側(cè)子宮血管再處理左側(cè)，這是因?yàn)橛覀?cè)輸尿管比左側(cè)離宮旁遠(yuǎn)一點(diǎn),。

最后問(wèn)一下你們環(huán)切陰道是用的單極還是超聲刀,？個(gè)人習(xí)慣還是覺(jué)得超聲刀好,。

第一個(gè)環(huán)保，基本上沒(méi)有有毒煙霧產(chǎn)生,；

第二個(gè)煙霧少了視野也就清晰了,；

第三個(gè)環(huán)切陰道時(shí)止血效果更好，組織愈合更佳,。

當(dāng)然,，超聲刀環(huán)切陰道的時(shí)候也要注意盡量不要切到舉宮杯上，否則你就可能要大海撈針去找超聲刀的刀頭了,。

以上是我的一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié),，不足之處還望指正，希望能幫到一些年輕醫(yī)生,。