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“ 瞳孔檢查的要點” 大小,、形狀、位置,、是否對稱 正常范圍：3-4mm，小于2mm為瞳孔縮小,，大于5mm為瞳孔放大 圓形,，邊緣整齊 15%-20%者有輕度不對稱 縮小：動眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維（支配瞳孔括約?。?/span> 擴大：頸上交感神經(jīng)節(jié)發(fā)出的節(jié)后神經(jīng)纖維（支配瞳孔開大?。?/span> 1. 瞳孔縮小 正常情況：雙側(cè)縮小見于嬰兒、老年,、睡眠狀態(tài) 異常情況：見于頸上交感神經(jīng)徑路損害 一側(cè)頸上交感神經(jīng)徑路損害則出現(xiàn)一側(cè)瞳孔縮小,，常見于 Horner 綜合征。
如果損害雙側(cè)交感神經(jīng)的中樞徑路，則出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小,，見于腦橋出血,、腦室出血壓迫腦干或鎮(zhèn)靜催眠藥中毒等。 2. 瞳孔散大: 正常情況：疼痛,、恐懼,、 異常情況：多見于動眼神經(jīng)麻痹。由于動眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維在神經(jīng)的表面,，所以當顳葉鉤回疝時,，可首先出現(xiàn)瞳孔散大而無眼外肌麻痹。 視神經(jīng)病變失明及阿托品類藥物中毒時瞳孔也可散大 甲亢,、阿托品中毒,、深昏迷等 大小波動：虹膜震顫，顱內(nèi)占位病變,、中毒,、癲癇等 常見類型： 1)丘腦性瞳孔：瞳孔輕度縮小，對光放射存在,，見于丘腦占位性病變早期,，由于影響下行交感通路所致; 2)散大的固定瞳孔：直徑>7mm的固定瞳孔(無光反射)通常由動眼神經(jīng)自中腦至眼眶徑路任何一處受壓所致，最常見的原因是幕上占位性病變導(dǎo)致顳葉鉤回疝,，也見于抗膽堿能或擬交感藥物中毒,。 3)中等大固定瞳孔：瞳孔固定約5mm,是中腦水平病變所致; 4)針尖樣瞳孔：昏迷樣患者針樣(1-1.5mm)瞳孔、光放射消失,，常見于腦橋出血,，也見于鴉片類藥物過量、有機磷中毒和神經(jīng)梅毒等; 5)不對稱瞳孔：一側(cè)光放射速度慢于或小于對側(cè),，常提示累及中腦或動眼神經(jīng)病變;20%的人群雙側(cè)瞳孔相差1mm或更小,，但光放射對稱，是正?，F(xiàn)象,。 輻輳反射喪失見于帕金森綜合征（由于肌強直）及中腦病變。 調(diào)節(jié)反射喪失見于白喉（損傷睫狀神經(jīng)）及腦炎（損傷中腦）,。 霍納征(Horner sign)典型表現(xiàn)患側(cè)瞳孔縮小(一般約2mm,瞳孔散大肌麻痹),、眼裂變小(瞼板肌麻痹)、眼球輕度內(nèi)陷(眼眶肌麻),，可伴患側(cè)面部無汗,。此征見于三級交感神經(jīng)受損：I級為丘腦和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害,，如Wallenberg綜合征;II級為C8、T1脊髓側(cè)角損害,，如脊髓空洞癥;III級為頸上交感神經(jīng)節(jié)損害,，如頸內(nèi)動脈旁綜合征。 1. 阿羅瞳孔（Argyll-Robertson pupil） 頂蓋前區(qū)的光反射徑路受損——兩側(cè)瞳孔較小,，大小不等,，邊緣不整，光反射消失而調(diào)節(jié)反射存在 頂蓋前區(qū)內(nèi)支配瞳孔光反射和調(diào)節(jié)反射的神經(jīng)纖維并不相同,，所以調(diào)節(jié)反射仍然存在,。 常見于神經(jīng)梅毒、偶見于多發(fā)性硬化及帶狀皰疹等,。 2. 埃迪瞳孔（Adie pupil） 一側(cè)瞳孔散大,，直接、間接光反射及調(diào)節(jié)反射異?！?/span>強直性瞳孔（tonic pupil） 在暗處強光持續(xù)照射,，瞳孔可出現(xiàn)緩慢的收縮，光照停止后瞳孔又緩慢散大,。 伴有全身腱反射（特別是膝反射和跟腱反射）減弱或消失,。若同時伴有節(jié)段性無汗及直立性低血壓等，稱為埃迪綜合征（Adie's syndrome）,， 病因： （１）特發(fā)性：占多數(shù),。是一種良性的瞳孔異常，特點是突然發(fā)生的副交感神經(jīng)麻痹所致的瞳孔擴大,。 （２）繼發(fā)性：創(chuàng)傷,、感染（梅毒、病毒）,、結(jié)締組織?。ǜ稍锞C合征、血管炎）,、物質(zhì)沉積性疾?。ǖ矸蹣幼冃浴⑻悄虿?、肝硬化腹水） 神經(jīng)病變張力性瞳孔：與周圍神經(jīng)病變有關(guān)（自主神經(jīng)）,，交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)均可受累,。 結(jié)締組織病合并 Adie 瞳孔,，病理機制假說包括： （1）血管炎：累及小血管，供養(yǎng)虹膜睫狀體及睫狀神經(jīng)節(jié)區(qū)以遠區(qū)域缺血,； （2）神經(jīng)炎：自主神經(jīng)本身受累,，形成脫髓鞘病變,。 CEA或CAS術(shù)后瞳孔變化的可能原因： 1.交感神經(jīng)受到刺激。表現(xiàn)為Horner's綜合征（瞳孔縮?。?，導(dǎo)致同側(cè)瞳孔散大。 2.副交感神經(jīng)功能障礙,。比如術(shù)中夾閉ICA時睫狀神經(jīng)節(jié)和/或動眼神經(jīng)缺血,，缺血導(dǎo)致繼發(fā)性副交感功能障礙，引起瞳孔散大,。 睫狀神經(jīng)節(jié)的血供來自于眼動脈的分支-睫狀動脈,，動眼神經(jīng)遠端供血來自于海綿竇下動脈和腦膜垂體動脈，這兩個分支皆起自于ICA海綿竇內(nèi)分支,。因此,，術(shù)中夾閉ICA，或栓子脫落到上述動脈都會引起副交感神經(jīng)功能障礙,。 首發(fā) | 第67病區(qū) 作者 | Ryan Lau/劉銳 編輯 | Ryan Lau/劉銳 插圖來源 | 網(wǎng)絡(luò) 題圖來源 | 網(wǎng)絡(luò)
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