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經(jīng)過漫長的等待，美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）治療指南終于在近日正式發(fā)表了,。 ?原文鏈接在此： https://www./Portals/0/Files/2021-ACR-Guideline-for-Treatment-Rheumatoid-Arthritis-Early-View.pdf,。 今天先來了解新版指南中的基本原則和RA初始治療的相關(guān)建議,。有關(guān)治療未達標(biāo)時的用藥調(diào)整、達標(biāo)后藥物的減停以及特殊人群的治療,，且聽下回分解。 新版ACR RA指南共總結(jié)了44條建議（7條 “強烈建議” 和37條 “有條件建議”）,?！皬娏医ㄗh” 和 “有條件建議”都要求獲得70%以上的專家組投票支持?！皬娏医ㄗh” 指專家組對于這條建議“給臨床實踐中的多數(shù)患者帶來的預(yù)期獲益大于風(fēng)險”非常有信心,。反之，“有條件建議” 則是專家組對潛在獲益大于風(fēng)險的信心不那么充分,。 這些建議有關(guān)：①改善病情抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）的應(yīng)用,，包括傳統(tǒng)合成DMARDs（csDMARDs）、生物類DMARDs（bDMARDs）和靶向合成DMARDs（tsDMARDs）,；②糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,；③DMARDs在某些高危人群中的應(yīng)用（如肝病、心衰,、淋巴增生性疾病,，既往嚴重感染和非結(jié)核分支桿菌性肺病）,。有關(guān)疫苗接種和非藥物干預(yù)的內(nèi)容將在未來的指南更新中覆蓋,。 指南中的一些基本原則、定義和前提列于表1,。和2015版指南不同,，此次的治療建議不再區(qū)分早期或晚期RA病程，這是因為在進行治療決策時,，當(dāng)前的疾病活動度,、既往治療史以及共病，在多數(shù)情況下比病程更重要,。但早期診斷和治療與預(yù)后改善有關(guān),，因此是貫穿于RA管理始終的重要原則。和其他學(xué)會的RA指南一樣,，ACR指南也強調(diào),，應(yīng)根據(jù)患者的價值觀、治療目標(biāo),、傾向和共病等,，通過共同決策來開展個體化的治療。 | | 治療決策應(yīng)遵循醫(yī)患共同決策的過程,。 | 應(yīng)根據(jù)所選用的DMARD的療效和耐受性重新評估治療決策，時間最短為3個月,。 | 疾病活動水平指使用ACR認可的RA疾病活動評分計算而得,。 | 指南中的建議意見針對一般RA患者人群，并假設(shè)患者對所考慮的選項沒有禁忌證,。 | 建議僅限于在美國FDA獲批治療RA的DMARD,。 csDMARD：羥氯喹、柳氮磺吡啶,、甲氨蝶呤,、來氟米特 bDMARD：TNF抑制劑（依那西普，阿達木單抗,，英夫利西單抗,，戈利木單抗，賽妥珠單抗）,， T細胞共刺激抑制劑（阿巴西普),，IL- 6受體抑制劑（托珠單抗，sarilumab）,，抗CD20抗體（利妥昔單抗）? tsDMADs：JAK抑制劑（托法替布,，巴瑞替尼，烏帕替尼）
| 三聯(lián)療法指的是羥氯喹,、柳氮磺胺吡啶聯(lián)合甲氨蝶呤或來氟米特,。 | | 生物仿制藥被認為等同于美國FDA批準(zhǔn)的原研bDMARDs,。 | 有關(guān)bDMARDs的建議不包括利妥昔單抗,，除非患者對TNF抑制劑應(yīng)答不充分（這是為了與FDA的批準(zhǔn)一致）或有利妥昔單抗獲批治療的淋巴增生性疾病病史。 | 達標(biāo)治療指的是一種系統(tǒng)的方法,，包括使用經(jīng)過驗證的工具頻繁監(jiān)測疾病活動度和調(diào)整治療,，以使疾病活動度降到最低，達到預(yù)定目標(biāo)（低疾病活動度或緩解）,。 | 達標(biāo)治療的 “標(biāo)” 是指疾病活動度低或緩解,。 | 患者維持達標(biāo)（低疾病活動度或緩解）至少6個月，才可減停藥物,。 | 劑量減少是指降低DMARD的劑量或延長給藥間隔,。逐步停用DMARD的定義是逐漸降低DMARD的劑量，然后停藥,。 |
?因為阿那白滯素在RA中應(yīng)用較少,，故未納入指南討論。
DMARD初治患者的初始治療（表2） | 強烈建議： 甲氨蝶呤單藥治療＞羥氯喹或柳氮磺吡啶/ bDMARD或tsDMARD單藥治療/甲氨蝶呤 非TNF抑制劑類bDMARD或tsDMARD,。 有條件建議： 甲氨蝶呤單藥＞來氟米特/csDMARD二聯(lián)或三聯(lián)/甲氨蝶呤 TNF抑制劑,。 有條件建議： 起始應(yīng)用csDMARD治療而非csDMARD 短期（＜3個月）糖皮質(zhì)激素治療。 強烈建議： 起始應(yīng)用csDMARD治療而非csDMARD 長期（≥3個月）糖皮質(zhì)激素治療,。
| 有條件建議選擇羥氯喹而非其他csDMARDs。
有條件建議選擇柳氮磺吡啶而非甲氨蝶呤,。 有條件建議選擇甲氨蝶呤而非來氟米特,。
| DMARD經(jīng)治但甲氨蝶呤初治、中高疾病活動度患者的初始治療# |
| 對開始應(yīng)用甲氨蝶呤治療的患者,，有條件建議口服甲氨蝶呤而非皮下注射,。 | 有條件建議甲氨蝶呤的起始劑量為至少15 mg/周而非<15 mg/周，或在4~6周內(nèi)滴定到這個水平,。? | 對于不能耐受甲氨蝶呤每周給藥的患者,，有條件建議將每周劑量在24小時內(nèi)分次服用或皮下注射甲氨蝶呤和（或）增加葉酸劑量，而非換用其他DMARD,。 | 對于口服甲氨蝶呤治療不達標(biāo)的患者,，有條件建議選擇皮下注射甲氨蝶呤而非加用或換用其他DMARD。 |
?：這個建議僅針對起始應(yīng)用甲氨蝶呤,，并非限制后續(xù)應(yīng)用過程中的加量（加量常會增加療效）,。
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