|
需減停激素類風濕關節(jié)炎患者應如何選擇治療藥物,？ 01 臨床仍存在長期中高劑量應用激素的情況 在類風濕關節(jié)炎（RA）治療中，糖皮質激素（以下簡稱“激素”）在治療初期總會讓患者“愛不釋手”,，分分鐘減少關節(jié)疼痛,、腫脹、僵硬等癥狀,。 此時,，臨床醫(yī)生總會站出來給患者“潑冷水”，告知患者激素是一把“雙刃劍”,，用得好可治療疾病且能盡可能減少或避免不良反應的發(fā)生,，用不好則會引發(fā)全身多個器官和組織產(chǎn)生不良反應，那罪可要受更多了,。 道理大家都懂,，可實踐起來就是另一回事了。 一項回顧性調查顯示[1],，我國21家醫(yī)院風濕科門診或住院治療的RA患者的激素使用情況：1095例患者中,，38.1％（417例）的患者接受過激素治療。在359例可追溯劑量的患者中,，61%的患者小劑量使用激素,；33.1%的患者中等劑量使用激素；5.9%的患者較大劑量使用激素,。在353例可追溯療程的患者中,，69.7%的患者使用激素的時間大于6個月。 這樣一看,，我國RA治療中仍是存在激素長期中高劑量的用藥情況,。一些臨床醫(yī)生還是對激素應用劑量、療程缺乏正確的認識,。 02 那么長期中高劑量應用激素,，到底會給患者帶來什么后果呢,？ ★1.使RA患者的代謝出現(xiàn)異常，造成體貌改變 長期使用大劑量激素,，可以引起代謝紊亂,，表現(xiàn)為：大量脂肪堆積于面、頸,、背部,，四肢肌肉萎縮，形成向心型肥胖,、滿月面容,，并有皮膚及皮下組織變薄、骨質疏松,、多毛、無力,、低血鉀,、水腫、高血壓,、高血糖等現(xiàn)象[2],。典型的病癥就是我們熟知的庫欣氏綜合征了。  庫欣氏綜合征的臨床表現(xiàn) ★2.增加RA患者糖尿病,、高血壓,、高血脂風險 一項研究對226例使用來氟米特和甲氨蝶呤聯(lián)合激素治療RA患者的臨床資料進行分析[3]，結果顯示,，在治療12周時,，中等劑量激素已經(jīng)使高血脂發(fā)生率呈現(xiàn)出統(tǒng)計學意義上的顯著增加；治療12-24周,，中等劑量糖皮質激素顯著增加糖尿病,、高血脂、高血壓發(fā)率,。 ★3. 增加RA患者骨質疏松及相關骨折風險 一項納入644例RA患者的對照研究[4],，對發(fā)生脊柱骨質疏松性骨折的相關因素進行分析，結果顯示,，相比無脊柱骨質疏松性骨折的RA患者,，有脊柱骨質疏松性骨折的RA患者激素使用時間更長、激素使用累積量更高,。 03 如何避免激素長期中高劑量使用風險呢,？ 激素治療應“盡快減停”,！ 2016歐洲抗風濕聯(lián)盟（EULAR）指南對激素應用有如下推薦：激素應該逐漸減量并且最終停用,。通常應該在3個月內(nèi)完成減停,，特殊情況也不應超過6個月。具體到每個患者,，減量和停藥的方法會有所不同,，這便需要醫(yī)生進行正確的指導。綜合中外指南對于激素規(guī)范使用的意見,，指導建議如下： 1.對于小劑量（≤10 mg/d潑尼松等效劑量）[3,、5]使用激素的患者，盡量在3個月,，最晚6個月逐漸減停[6],。 2. 對于中等劑量（>10 mg/d且≤30 mg/d潑尼松等效劑量）[3]使用激素的患者，在3個月時應積極減量,，6個月時應逐漸減停[6],。 3. 應避免應用中高劑量（>30 mg/d潑尼松等效劑量）激素或者超過6個月仍不減停[6]。 04 那怎樣才能真正實現(xiàn)減停激素呢,？ 我們知道RA患者一經(jīng)確診,，應盡早開始傳統(tǒng)改善病情抗風濕藥物（csDMARDs）治療。推薦首選甲氨蝶呤單用,，如果存在甲氨蝶呤禁忌時,，考慮單用來氟米特或柳氮磺吡啶，對于中/高疾病活動度患者建議聯(lián)用小劑量短療程激素和/或非甾體類抗炎藥,。 csDMARDs替代了激素對免疫細胞的抑制作用,，需通過對免疫細胞的抑制，間接控制關節(jié)等組織炎癥,，臨床顯效一般需1-3個月,，在其起效之前的炎癥控制也是一個重要環(huán)節(jié)。激素聯(lián)合csDMARDs治療,，主要為了等待csDMARDs作用最大化,，待csDMARDs效果顯現(xiàn)后，方能實現(xiàn)逐漸減停激素,，從而避免激素長期副作用的出現(xiàn),，起到一個“橋梁”作用。 但激素如果不能在限定時間內(nèi)（3個月內(nèi)RA疾病活動度無顯著改善或6個月內(nèi)未達到治療目標）停藥,，應視為該csDMARDs治療方案失敗,，則應換用其他的治療方案[5]。 根據(jù)2018年中國RA指南推薦[5]：經(jīng)csDMARDs治療未達標的RA患者,，建議一種csDMARDs聯(lián)合一種生物制劑DMARDs,，或一種csDMARDs聯(lián)合一種靶向合成DMARD（托法替布）進行治療。  2018中國RA指南診療流程 靶向合成DMARDs是一類具有新作用機制的抗風濕藥，目前僅指JAK抑制劑,。托法替布便是第一個被批準用于治療RA患者的新型口服小分子靶向JAK激酶抑制劑,。 相比于只對單一的致炎因子起作用的生物制劑而言，托法替布通過抑制細胞內(nèi)JAK-STAT信號通路,，直接或間接抑制了包括白細胞介素-2（IL-2）,，IL-7，IL-6,、IL-9,，IL-15，IL-21,、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）,、IL-17 等多種細胞因子的產(chǎn)生和生物學效應的發(fā)揮，憑借其獨特的創(chuàng)新機制,，發(fā)揮了非常強效的抗炎作用,。  JAK抑制劑高效控RA炎癥機制圖 *RF：類風濕因子；IFN：干擾素 根據(jù)2016EULAR指南的推薦,，對于第一階段治療失敗的RA患者,，應讓他們進入第二階段的治療。如果這些患者具有一個預后不良的因素,，臨床上將會選擇增加一個生物制劑或JAK激酶抑制劑，而這兩者的地位是相當?shù)摹?018年中國RA指南推薦的RA診療流程與EULAR的推薦亦是相同的[5],。 通過對ORAL Scan,、Step、Sync ,、 Standard四個研究中激素使用數(shù)據(jù)進行綜合分析[7],，結果發(fā)現(xiàn)，無論是否聯(lián)用激素,，托法替布治療RA的ACR20/50/70（美國風濕病學會定義的20%/50%/70%關節(jié)炎改善）的應答率都是相似的,。也就是說，托法替布聯(lián)合治療方案的療效并不受激素影響,，這就意味著托法替布無需聯(lián)合激素治療RA,。托法替布有望使RA治療規(guī)避激素風險，最終實現(xiàn)RA患者治療達標,。  3個月時ACR20為ORAL Step研究的協(xié)同主要終點,，3個月時ACR50/70為ORAL Step的次要終點，3個月時ACR20/50/70為ORAL Scan,、 Sync ,、Standard的次要終點。 參考文獻： [1]劉娜,王曉元,王秀茹.《中國醫(yī)藥》.2016,11(8):1216-1221. [2]Klein J, Vuguin P,Hyman S.Cushing syndrome.Pediatr Rev.2014,35(9):405-7. [3]丁從珠,汪悅,王紅,等.來氟米特和甲氨蝶呤聯(lián)合糖皮質激素治療類風濕關節(jié)炎不良反應的臨床分析.中華風濕病學雜志.2010,14(4):252-255. [4]劉文,徐勝前,馬喜喜,等.類風濕關節(jié)炎患者脊柱骨質疏松性骨折臨床危險因素分析.中華內(nèi)科雜志.2014,53(11):852-857. [5]中華醫(yī)學會風濕病學分會.2018中國類風濕關節(jié)炎診療指南.中華內(nèi)科雜志.2018,57(4):242-251. [6]Smolen JS, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update. Ann Rheum Dis. 2017 Jun;76(6):960-977. [7]Fleischmann R,et al. Arthritis Rheumatol. 2015;67(suppl 10).
|
|
|
來自： 閑庭信步59 > 《醫(yī)療保健》
