一七 前額痛張某,，女，26歲,，北京市門(mén)頭溝人,?；颊咔邦~痛,，兼見(jiàn)口噤拘急難開(kāi),，吃飯不能張口，如果強(qiáng)張,，則兩側(cè)頰車(chē)處肌肉酸痛難忍。迭用中西藥治療弗效。問(wèn)其口渴否,，病人答曰渴而思飲,。且口中有臭味,，舌苔干黃,，切其脈則浮大而出,。【研讀】醫(yī)案中的患者除了前額痛,，還見(jiàn)口噤（張不開(kāi)嘴）拘急難開(kāi),，吃飯不能張口,，應(yīng)屬痙病范疇。《金匱要略·痙濕暍病脈證治》曰：“病者身熱足寒，頸項(xiàng)強(qiáng)急,，惡寒時(shí)頭熱，面赤目赤,，獨(dú)頭動(dòng)搖，卒口噤,，背反張者，痙病也,?！边@個(gè)條文說(shuō)的是，患者若出現(xiàn)身熱腳冷,，頸背部拘急強(qiáng)直,，怕冷時(shí)頭熱，面紅目紅,，獨(dú)獨(dú)頭部動(dòng)搖，突然張不開(kāi)嘴,，背部拘急向后仰者,，為痙病,。此乃風(fēng)寒侵及太陽(yáng),、陽(yáng)明二經(jīng)，也就是太陽(yáng)陽(yáng)明合病之證,。惡寒,、頸項(xiàng)強(qiáng)急、背部拘急向后仰為寒邪在太陽(yáng)經(jīng),；頭熱,、面紅目紅、獨(dú)頭部動(dòng)搖,、張不開(kāi)嘴為風(fēng)邪在陽(yáng)明經(jīng),。“太陽(yáng)病,，發(fā)汗過(guò)多，因致痙,?！薄胺蝻L(fēng)病，下之則痙,，復(fù)發(fā)汗,，必拘急?！睆拇丝闯?，痙病由治療不當(dāng)引起,，為發(fā)汗太過(guò)及不該攻下時(shí)攻下，致使津液缺失造成的,。《金匱要略·痙濕暍病脈證治》篇中還描述了痙病的三種狀態(tài)：1.太陽(yáng)病,，其證備，身體強(qiáng),，幾幾然,，脈反沉遲，此為痙,，瓜蔞桂枝湯主之,。瓜蔞桂枝湯方：瓜蔞根二兩，桂枝三兩,，芍藥三兩,，甘草二兩，生姜三兩,，大棗十二枚,。上六味，以水九升,，煮取三升,，分溫三服，微汗,。汗不出,，食頃,，啜熱粥發(fā),。太陽(yáng)病發(fā)熱,，惡寒,，身體拘急不適，脈不浮反沉遲,，為痙病,，此為太陽(yáng)經(jīng)本身津液不足,，治療當(dāng)以滋養(yǎng)津液為主,，瓜蔞桂枝湯主之,。1. 太陽(yáng)病,，無(wú)汗而小便反少,，氣上沖胸，口噤不能語(yǔ),，欲作剛痙,，葛根湯主之。葛根湯方：葛根四兩,，麻黃三兩（去節(jié)）,，桂枝,、甘草、芍藥各二兩,，生姜一兩,，大棗十二枚。上七味,，以水一斗,，先煮麻黃、葛根,，減二升,，去沫，內(nèi)諸藥,，煮取三升,，去滓，溫服一升,，覆取微似汗,，不須啜粥，余如桂枝湯法將息及禁忌,。太陽(yáng)病發(fā)熱,，惡寒，無(wú)汗而小便也少,，氣上沖胸,，張不開(kāi)嘴，欲得痙病,，此為寒邪閉于太陽(yáng)經(jīng),，郁而生熱，治療當(dāng)以宣發(fā)津液為主,，葛根湯主之,。2. 痙為病，胸滿(mǎn),，口噤,，臥不著席，腳攣急,，必?cái)帻X,，可與大承氣湯。大承氣湯方：大黃四兩（酒洗）,，厚樸半斤（去皮）,，枳實(shí)五枚（炙），芒硝三合,。上四味,，以水一斗,，先煮枳、樸,，取五升,，去滓，內(nèi)大黃煮二升,，去滓,，內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸,，分溫再服,，得下，余勿服,。痙病,，表現(xiàn)為胸滿(mǎn)，張不開(kāi)嘴,，躺不了,，腳拘急痙攣，牙關(guān)緊閉,，為陽(yáng)明經(jīng)燥熱之象,，治療當(dāng)以瀉陽(yáng)明燥熱為主，可與大承氣湯,。這樣看來(lái),，痙病邪在經(jīng)脈，以項(xiàng)背強(qiáng)急,、口噤不開(kāi),、甚至角弓反張為主癥，其病因病機(jī)在內(nèi)為陽(yáng)明津液不足或輸布障礙,，在外為風(fēng)寒之邪侵襲太陽(yáng)經(jīng)脈及太陽(yáng)經(jīng)脈津液不足,。瓜蔞桂枝湯證為病在太陽(yáng)經(jīng)脈本身津液不足；葛根湯證為病在風(fēng)寒之邪侵襲太陽(yáng)經(jīng)脈,，致使太陽(yáng)經(jīng)脈津液郁而不宣,；大承氣湯證為病在陽(yáng)明經(jīng)脈，因燥熱致使津液不足,。結(jié)合患者渴而思飲,，且口中有臭味，舌苔干黃,，且脈象浮大的癥狀來(lái)看,，患者的痙病應(yīng)屬陽(yáng)明經(jīng)燥熱之象,。如果是病在太陽(yáng)經(jīng)脈則應(yīng)該有惡寒,、無(wú)汗或有汗,、脈浮的表現(xiàn)。然痙病在陽(yáng)明也分兩種,，一種為燥熱未成實(shí),，陽(yáng)明經(jīng)脈不利；一種為燥熱成實(shí),，陽(yáng)明經(jīng)脈不利,。燥熱未成實(shí)，陽(yáng)明經(jīng)脈不利,，則只是惡熱,、口渴、脈洪大,、口噤,，無(wú)胃家實(shí)（腹脹、大便不通）,，治療應(yīng)為白虎加人參湯加葛根或白虎湯加葛根,；燥熱成實(shí)除了惡熱、口渴,、脈洪大,、口噤外，還有胃家實(shí)（腹脹,、大便不通）,，治療應(yīng)為大承氣湯或小承氣湯。醫(yī)案中描述的患者雖然判定為陽(yáng)明燥熱致使津液不足之證,，但是無(wú)腹脹,，無(wú)大便不通，所以應(yīng)為白虎加人參湯加葛根或白虎湯加葛根,。其中,，白虎加人參湯（服桂枝湯，大汗出后,，大煩,，渴不解，脈洪大者,，白虎加人參湯主之）與白虎湯（傷寒脈浮滑,，此表有熱、里有寒,，白虎湯主之）二者的區(qū)別在于：白虎加人參湯證的津液不足重于白虎湯,，且白虎加人參湯證為病已完全入陽(yáng)明經(jīng)，熱只在陽(yáng)明經(jīng),；而白虎湯證為病從太陽(yáng)經(jīng)到陽(yáng)明經(jīng)的過(guò)程中,，熱在太陽(yáng)經(jīng)與陽(yáng)明經(jīng),。觀患者只是口渴思飲，無(wú)大煩,、渴不解,，所以應(yīng)為白虎湯加葛根證。由此可見(jiàn),，患者的前額痛乃陽(yáng)明經(jīng)燥熱之氣上沖引起,，所以辨證施治時(shí)不能總是盯著一個(gè)癥狀，需要其他癥狀來(lái)輔助診斷,，這樣才更全面,，不容易誤診及誤治。此火邪客入陽(yáng)明經(jīng)絡(luò),，津液被灼,，經(jīng)脈不利。為疏方：生石膏30克,，知母9克,，葛根15克，玉竹15克,，麥冬15克,，丹皮10克，白芍10克,，鉤藤15克,。藥服三劑，前額痛止,。服至六劑,，口之開(kāi)合如常。九劑則諸癥蕩然而去,。【研讀】醫(yī)案中醫(yī)生開(kāi)出的也是白虎湯加葛根,，只是在此基礎(chǔ)上又加了玉竹、麥冬,、丹皮,、白芍、鉤藤,。玉竹,、麥冬為清涼補(bǔ)水之藥，作用于氣分,；丹皮,、白芍屬活血清熱之藥，作用于血分。若患者無(wú)燥熱之氣,，單單缺乏津液,，補(bǔ)水用玉竹、麥冬也無(wú)妨,；若患者無(wú)燥熱之氣,，只是血脈瘀滯,，清熱活血用丹皮,、白芍也可。但患者的痙病為燥熱之氣引起,，治療當(dāng)以瀉燥熱之氣為主,，若是補(bǔ)了，反而會(huì)壅滯熱燥之氣,。再者,，患者的痙病并無(wú)血脈瘀滯之象，無(wú)端地用丹皮,、白芍清熱活血,，會(huì)不會(huì)造成過(guò)度用藥呢？請(qǐng)大家臨證要仔細(xì)思考,。以上醫(yī)案原文選自《劉渡舟驗(yàn)案精選》
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