左右滑動,，一覽乘風(fēng)破浪女醫(yī)生的風(fēng)采

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大會伊始,，中山大學(xué)腫瘤防治中心徐菲教授分享了HER2陽性乳腺癌的全程管理經(jīng)驗。新輔助治療后的病理完全緩解（pCR）一直被認為與患者的無病生存期（DFS）和總生存期（OS）密切相關(guān),。2016年發(fā)表在《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（JAMA）的一項META分析顯示,，HER2陽性患者接受新輔助治療后達到pCR可以改善無事件生存（EFS）及OS，為HER2陽性乳腺癌新輔助治療提供了有力依據(jù),。近年來,，隨著靶向藥物越來越廣泛的應(yīng)用，新輔助治療方案的探索性研究也在持續(xù)進行中,，NeoSphere研究中雙靶（帕妥珠單抗 曲妥珠單抗）聯(lián)合多西他賽組pCR率高達45.8%,，顯著高于對照組，PEONY研究則探索雙靶聯(lián)合多西他賽新輔助治療在亞洲人群中的療效,，pCR率同樣亮眼（39.3%）,。但HER2陽性乳腺癌新輔助治療仍有亟待解決的問題，如pCR是否可作為替代終點,，以及新輔助治療的手術(shù)時機等,。

HER2陽性乳腺癌輔助治療方面，BCIRG006研究備受關(guān)注,，通過長達10.3年的中位隨訪,，比較了蒽環(huán)類聯(lián)合環(huán)磷酰胺序貫紫杉類聯(lián)合曲妥珠單抗（AC-TH）、多西他賽 卡鉑 曲妥珠單抗（TCbH）與蒽環(huán)類聯(lián)合環(huán)磷酰胺序貫紫杉類（AC-T）的療效及安全性,。近期公布的最新研究結(jié)果顯示,，與不含曲妥珠單抗的方案相比，無論AC-TH還是TCbH都顯著改善了DFS和OS,，為超過83%的患者帶來了10年以上的生存期,。安全性方面，不含有蒽環(huán)的TCbH方案心臟不良事件較少,。在靶向治療時代,，化療方案的選擇仍是未來需要探索的問題，體外研究顯示曲妥珠單抗與不同化療藥物聯(lián)合對癌細胞的殺傷效果不一,，與多西他賽等藥物具有協(xié)同作用,，這一類化療藥物或許可成為曲妥珠單抗的最佳治療拍檔。

對于HER2陽性晚期乳腺癌的治療,，CHAT研究,、HERNATA研究、CLEOPATRA研究中,，含有多西他賽的抗HER2一線治療方案均有出色的結(jié)果,，多西他賽 曲妥珠單抗±帕妥珠單抗（TH±P）,、多西他賽 卡培他濱 曲妥珠單抗（TXH）方案已作為Ⅰ級推薦應(yīng)用于臨床。在晚期后線治療中,，小分子酪氨酸激酶抑制劑（TKI）和抗體藥物偶聯(lián)物（ADC）等新藥也在臨床研究中獲得理想成績,，為后線治療提供了更多可能。

HER2 乳腺癌新輔助應(yīng)該優(yōu)選多西他賽 卡鉑 曲妥珠單抗 帕妥珠單抗（TCbHP）還是表柔比星 環(huán)磷酰胺序貫多西他賽 曲妥珠單抗 帕妥珠單抗（EC-THP）,？南北方聯(lián)盟強強聯(lián)合，力捧TCbHP,；東西部聯(lián)盟高手云集,，站定EC-THP。兩個團隊就此展開激烈辯論,，唇槍舌戰(zhàn),，爭鋒相辯。

廣東省人民醫(yī)院楊梅教授作為南方聯(lián)盟團長率先發(fā)力,，從乳腺癌新輔助治療的目的,、方案選擇和生存3個方面展開正方觀點陳述，力證TCbHP更優(yōu)療效,。首先，HER2陽性乳腺癌新輔助治療的目的為降期,、藥敏和指導(dǎo)治療決策,。HER2擴增/激活信號通路是HER2陽性乳腺癌細胞生存的關(guān)鍵，這是靶向治療在HER2陽性乳腺癌治療中的生物學(xué)基礎(chǔ),。

第二,，在方案優(yōu)選時，早期應(yīng)用雙靶可以達到更好的控制腫瘤的目的,，正所謂大火用猛藥（TCbHP）,，如果起始治療太弱（EC），無法達到有效控制腫瘤的目的,。因此,，盡早應(yīng)用雙靶治療，TCbHP是優(yōu)選,。TRYPHAENA研究結(jié)果顯示TCbHP方案pCR率更高,，優(yōu)于含氟尿嘧啶 表柔比星 環(huán)磷酰胺（FEC）的方案，同時,，TRAIN-2研究證實在雙靶時代,，蒽環(huán)類對pCR并無影響。安全性方面,，KRISTINE研究顯示TCbHP近期與遠期療效俱佳,，心臟毒性小。相反地，蒽環(huán)類藥物的近期及遠期心臟毒性是臨床上不能忽視的問題,。

第三,，在患者長期生存方面，CTNeoBC研究顯示HER2陽性乳腺癌患者達到pCR預(yù)后更好,。同時,，在現(xiàn)今的雙靶時代，蒽環(huán)類藥物對EFS和OS無明顯影響,。因此,，盡管美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南Ⅰ級推薦同時包括了TCbHP和EC-THP，但中國臨床腫瘤學(xué)會乳腺癌（CSCO BC）診療指南首選TCbHP作為HER2陽性乳腺癌的治療方案,。

東部聯(lián)盟團長,、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院潘桃教授打響頭炮，為EC-THP方案打Call,。潘教授首先從HER2異質(zhì)性的問題入手,。HER2陽性乳腺癌的異質(zhì)性不可避免，雙靶的療效提升作用有限,，仍需要規(guī)范的新輔助化療方案,，對于HER2陰性異質(zhì)性乳腺癌而言，AC-T方案一直是“傳統(tǒng)化療”方案,，并沒有充實證據(jù)證明TCb方案可改善生存,。乳腺癌新輔助化療是在未發(fā)生全身轉(zhuǎn)移前在術(shù)前進行的初始系統(tǒng)性治療，而中國新輔助化療對象多為腫瘤大,、淋巴結(jié)陽性患者,，其主要目的是降期保乳和提供藥敏信息，目前仍缺乏充分的證據(jù)證明pCR對這類患者遠期生存的獲益,。

第二,，研究表明在兩種治療方案pCR相似的情況下，聯(lián)合蒽環(huán)對于患者的OS更為有利,，因此沒有必要過于重視pCR率,。就HER2陽性乳腺癌而言，輔助化療大部分為蒽環(huán)聯(lián)合紫杉的方案,，含蒽環(huán)方案相對而言證據(jù)更加充足,。

第三，EC-THP的安全性是有依據(jù)的,。TRYFHAENA研究表明,，含蒽環(huán)類方案與不含蒽環(huán)類方案兩組左心室射血分數(shù)（LVEF）變化相似，BERENICE研究顯示,，即使密集方案的不良反應(yīng)也是可接受的,。

第四,，NCCN指南明確指出EC-THP與TCbHP均作為輔助/新輔助的推薦方案?！吨袊橄侔┬螺o助治療專家共識（2019版）》專家組投票中,，54%的專家優(yōu)選AC序貫T 靶向藥物。

接下來的攻辯環(huán)節(jié),，雙方唇槍舌劍,、據(jù)理力爭。正方主辯手,、北方聯(lián)盟團長,、北京大學(xué)第一醫(yī)院徐玲教授先發(fā)制人，首先,，HER2的異質(zhì)性問題可能無法通過化療藥解決,；其次，蒽環(huán)類藥物的心臟毒性仍是臨床醫(yī)生需關(guān)注的問題,；再次,，早期應(yīng)用抗HER2治療可能給高危患者帶來更長期的生存獲益,，也促使這部分患者更早的接受放療,；最后徐教授指出pCR是否能成為新輔助治療療效生存的替代終點，并不影響對蒽環(huán)類是否應(yīng)被取代的判斷,。

反方主辯手,、西部聯(lián)盟團長、陜西省人民醫(yī)院李東輝教授見招拆招,，盡管TCbHP方案應(yīng)用較為廣泛，但并非每一位患者都可以獲得理想療效,，患者腫瘤退縮小或沒有變化時,，改為EC方案后反而能夠獲得滿意效果。已有臨床研究表明,，蒽環(huán)類藥物聯(lián)合抗HER2治療短期,、短療程，患者的耐受性較好,，同時含蒽環(huán)類藥物方案的遠期生存似乎更優(yōu),。

緊接著，正方辯手,、福建省腫瘤醫(yī)院吳秀鳳教授再接再厲,，指出足量抗HER2治療對于HER2陽性乳腺癌至關(guān)重要，蒽環(huán)類藥物無足輕重,。TRAIN-2研究的亞組分析也提示,，隨著淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的增長,，TCbHP組的無病生存率（EFS）更優(yōu)。而輔助治療的臨床研究也顯示,，是否聯(lián)合蒽環(huán)在復(fù)發(fā)風(fēng)險方面并無差異,。反方辯手蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院金麗燕教授沉著回應(yīng)，細數(shù)EC-THP方案優(yōu)勢所在,。臨床試驗中LVEF下降究竟是來自蒽環(huán)類藥物,，還是雙靶尚未明確，而蒽環(huán)聯(lián)合抗HER2治療的耐受性是可接受的,。

正方辯手,、武漢大學(xué)人民醫(yī)院姚曉莉教授無畏迎戰(zhàn)，強調(diào)足夠療程的雙靶治療后,，是否使用蒽環(huán)類藥物pCR并無明顯差異,，而關(guān)于HER2異質(zhì)性更重要的是從基因?qū)用孢M行考量，而非免疫組化的“異質(zhì)性”,。反方辯手,、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院葉欣教授堅持反方論點，pCR率不僅僅來源于療效,，同時也取決于新輔助治療階段的化療次數(shù),，pCR率的提高是否真的能夠轉(zhuǎn)化為EFS呢？在新輔助治療階段摒棄蒽環(huán)類尚為時過早,。

隨后正方辯手,、河南省人民醫(yī)院賀亞寧教授再次指出蒽環(huán)類的心臟毒性難題，TRAIN-2研究三年隨訪數(shù)據(jù)顯示,，蒽環(huán)方案心臟毒性不良反應(yīng)是不含蒽環(huán)方案的5倍,。反方辯手、四川大學(xué)華西第四醫(yī)院馮攸教授獨辟新徑,，表示在現(xiàn)有國情下,，蒽環(huán)類藥物具有更優(yōu)的性價比，更能滿足我國大多數(shù)乳腺癌患者的治療需求,，并鏗鏘有力地提問正方辯手：“EC-THP后可更換為TCbHP方案,，但TCbHP治療后能替換為EC-THP嗎？”,，這一問題的拋出再次掀起了辯論的高潮,。

最后，反方辯手,、西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院蒙渡教授作為東西部聯(lián)盟壓軸成員總結(jié)陳詞,，僅以pCR作為評價方案優(yōu)劣的標準過于片面，EC序貫THP方案的安排更為合理,，選擇EC-THP方案將蒽環(huán)放在新輔助治療階段,，可以保證雙靶治療的持續(xù)性,，并盡早開始放療。線上觀眾在聽取了正反方的觀點后投票,，支持優(yōu)選TCbHP方案的占比為60.3%,，支持EC-THP方案的占比為39.7%。