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文章由《中國臨床營養(yǎng)網(wǎng)》與“人?？祻?fù)管家”合作發(fā)布。 中國臨床營養(yǎng)網(wǎng)（lcyycc） 解讀專家 上海市第十人民醫(yī)院臨床營養(yǎng)科主任 上海醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會委員兼秘書 中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會青年委員 中國營養(yǎng)學(xué)會臨床營養(yǎng)分會委員 中國營養(yǎng)學(xué)會老年營養(yǎng)分會委員 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會營養(yǎng)與康復(fù)副主任委員 上海市臨床營養(yǎng)質(zhì)控專家委員會專家/專職秘書 PART 01 代謝和營養(yǎng)管理的總原則 作為ERAS的關(guān)鍵組成部分，營養(yǎng)管理是跨專業(yè)的挑戰(zhàn),。ERAS計劃中包括了代謝策略,，用以減少圍手術(shù)期壓力和改善臨床結(jié)果?！邦A(yù)康復(fù)”旨在調(diào)節(jié)ERAS的代謝風(fēng)險,，是一種三模態(tài)方法，包括營養(yǎng),、體育鍛煉和減少心理壓力,。Meta分析表明，預(yù)康復(fù)作用可能是有助于接受重大腹部手術(shù)的病人減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,。 PART 02 指南方法學(xué) 本實用指南由37條建議組成,，以ESPEN指南：外科臨床營養(yǎng)為基礎(chǔ)。原指南是根據(jù)ESPEN指南的標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）制定的,。本SOP以蘇格蘭校際指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)（SIGN）的方法論為導(dǎo)向,。檢索文獻(xiàn)并根據(jù)證據(jù)將其分為1-4級，推薦并將其分為4級（A/B/0/GPP）,。所有建議不僅基于證據(jù),，而且還經(jīng)過了專家協(xié)商的過程，最終達(dá)成一致的百分比（%）,。并盡可能將不同職責(zé)代表（醫(yī)生,、營養(yǎng)師、護(hù)士等）以及患者納入并參與進(jìn)來,。 PART 03 基礎(chǔ)問題 3.1 術(shù)前是否需要禁食,？  推薦1 大部分患者不需要從術(shù)前當(dāng)晚開始禁食。無誤吸風(fēng)險的患者可在麻醉前2小時飲用清流質(zhì),，麻醉前6小時進(jìn)食固體食物,。（推薦等級A——強(qiáng)烈同意） 3.2 擇期手術(shù)患者使用碳水化合物 進(jìn)行術(shù)前代謝準(zhǔn)備能否獲益？  推薦2 手術(shù)前夜以及術(shù)前2小時口服碳水化合物（不需要術(shù)前禁食禁飲）有助于減少焦慮等不適（B）,。大手術(shù)患者可考慮術(shù)前使用碳水化合物改善術(shù)后胰島素抵抗和縮短住院時間（Length of stay, LOS）,。（推薦等級B/0——強(qiáng)烈同意） 3.3 術(shù)后是否有必要中斷經(jīng)口營養(yǎng)攝入？  推薦3 大部分患者在術(shù)后繼續(xù)口服營養(yǎng)攝入,。（推薦等級A——強(qiáng)烈同意）  推薦4 推薦根據(jù)個體耐受情況及手術(shù)類型調(diào)整口服營養(yǎng)方案,，尤其是老年患者應(yīng)更加謹(jǐn)慎。（推薦等級GPP——強(qiáng)烈同意）  推薦5 大部分患者在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)即可開始恢復(fù)流質(zhì)等經(jīng)口攝入,。（推薦等級A——強(qiáng)烈同意） PART 04 營養(yǎng)治療指征 營養(yǎng)治療前首先要對患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評估,，營養(yǎng)篩查用以判斷是否已有營養(yǎng)不良或有發(fā)生營養(yǎng)不良的的風(fēng)險，以決定是否進(jìn)行詳細(xì)的營養(yǎng)評定。營養(yǎng)篩查工具包含有營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS2002）與營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查工具,。營養(yǎng)風(fēng)險與臨床結(jié)局改善有關(guān)，營養(yǎng)不良風(fēng)險與營養(yǎng)不良有關(guān),。而營養(yǎng)評估用以判斷確有營養(yǎng)風(fēng)險,，或明顯存在營養(yǎng)不良，可提供改善營養(yǎng)狀況的建議（例如：某些營養(yǎng)干預(yù)）或再篩查的建議,，兩者有明顯區(qū)別,，但又相互聯(lián)系。營養(yǎng)篩查是營養(yǎng)診療的第一步,。 有研究[1]顯示,，強(qiáng)制的營養(yǎng)篩查可降低營養(yǎng)不良的發(fā)生。臨床上有營養(yǎng)風(fēng)險的患者不一定存在營養(yǎng)不良,，但如果忽視營養(yǎng)風(fēng)險,，有可能進(jìn)展為營養(yǎng)不良，進(jìn)而影響預(yù)后,，而有些有營養(yǎng)風(fēng)險的患者已經(jīng)存在營養(yǎng)不良,。故臨床上常采用更具循證基礎(chǔ)支撐、敏感性及特異性的營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS2002）對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查,，以作為盡早進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)的依據(jù),，幫助患者緩解機(jī)體功能的惡化，降低并發(fā)癥的數(shù)量和嚴(yán)重程度,，減少資源消耗,，規(guī)范臨床營養(yǎng)的實施。 營養(yǎng)評價則是由營養(yǎng)專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)代謝,、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查和評估,，用于制訂營養(yǎng)支持計劃，考慮適應(yīng)證和可能的副作用,。臨床上常采用微型營養(yǎng)評估量表（MNA）,、主觀整體評估量表（SGA）以及患者主觀整體評估量表（PG-SGA）同時結(jié)合營養(yǎng)史、用藥史,、體格檢查,、實驗室數(shù)據(jù)、重要器官功能等多維度綜合對患者進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估,，并進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù),。 4.1 外科患者何時進(jìn)行營養(yǎng)評估和 營養(yǎng)治療？  推薦6 推薦在大手術(shù)前后評估患者的營養(yǎng)狀況,。（推薦等級GPP——強(qiáng)烈同意）  推薦7 推薦對存在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風(fēng)險的患者開展圍手術(shù)期營養(yǎng)治療,。若預(yù)計圍手術(shù)期超過5天無法經(jīng)口進(jìn)食，或經(jīng)口進(jìn)食低于50%推薦攝入量超過7天,，也應(yīng)盡快開展圍手術(shù)期營養(yǎng)治療[首選腸內(nèi)途徑,，包括口服營養(yǎng)補(bǔ)充（Oral nutritional supplements,，ONS）和管飼營養(yǎng)。（推薦等級GPP——強(qiáng)烈同意）   推薦8 如果單靠口服和腸內(nèi)攝入（熱量需求的50%以下）超過7天不能滿足能量和營養(yǎng)需求,，建議采用腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)（PN）（GPP）,。如果需要營養(yǎng)治療，并且腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）有禁忌癥,，如腸梗阻,，應(yīng)盡快給予PN,。（推薦等級GPP/A——強(qiáng)烈同意）  推薦9 PN應(yīng)以全合一（三腔袋或藥房配置）形式給予，而不是多瓶分開輸注,。（推薦等級B——強(qiáng)烈同意）  推薦10 推薦按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程（Standard operating procedure, SOP）進(jìn)行營養(yǎng)治療以保障營養(yǎng)治療的有效性,。（推薦等級GPP-強(qiáng)烈同意） 4.2 谷氨酰胺的使用指征是什么？ 推薦11 推薦EN無法滿足營養(yǎng)需求而必須行PN的患者使用谷氨酰胺添加制劑,。（推薦等級0——同意） 4.3 靜脈補(bǔ)充omega-3脂肪酸的 指征是什么？ 推薦12 術(shù)后PN（含omega-3脂肪酸）僅在EN不能滿足營養(yǎng)需求的情況下考慮使用,。（推薦等級B-大部分同意） 4.4 富含免疫營養(yǎng)素的特殊口服/腸內(nèi) 營養(yǎng)配方的使用指征是什么,？ 推薦13 推薦行癌癥大手術(shù)的營養(yǎng)不良患者在圍手術(shù)期或至少在術(shù)后使用富含精氨酸、omega-3脂肪酸,、核糖核苷酸的特殊營養(yǎng)制劑（B）,。目前尚無充分證據(jù)證明術(shù)前單獨(dú)使用含此類特殊免疫營養(yǎng)制劑的ONS的效果優(yōu)于普通ONS。（推薦等級B/0-同意） PART 05 術(shù)前營養(yǎng)治療 5.1 哪些患者可以從術(shù)前營養(yǎng)治療中獲益,？ 推薦14 嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險的患者在大手術(shù)前應(yīng)接受營養(yǎng)治療（A）,，即使是對癌癥患者也應(yīng)該推遲手術(shù)（BM）,。一般來說，營養(yǎng)治療時間為7-14天較為合適（0）,。（推薦等級A/0——強(qiáng)烈同意） 推薦15 經(jīng)口或腸內(nèi)途徑是營養(yǎng)治療的首選,。（推薦等級A——強(qiáng)烈同意） 5.2 術(shù)前使用口服營養(yǎng)補(bǔ)充/腸內(nèi)營養(yǎng) 的時機(jī)是什么？ 推薦16 當(dāng)正常飲食無法滿足患者的能量需求時，無論其營養(yǎng)狀態(tài)如何都推薦在術(shù)前使用ONS,。（推薦等級GPP——強(qiáng)烈同意） 推薦17 推薦所有營養(yǎng)不良的腫瘤患者或營養(yǎng)不良高風(fēng)險患者在腹部大手術(shù)前使用ONS。老年肌少癥患者是一類特殊的營養(yǎng)不良高危人群,。（推薦等級A-強(qiáng)烈同意） 推薦18 推薦術(shù)前使用含精氨酸,、omega-3脂肪酸及核糖核苷酸的免疫調(diào)節(jié)型ONS（0）,，并建議在術(shù)前使用5～7天（GPP）,。（推薦等級0/GPP——大部分同意） 推薦19 推薦在入院前開展術(shù)前EN或ONS以避免不必要的住院并降低院內(nèi)感染率,。（推薦等級GPP——強(qiáng)烈同意） 5.3 術(shù)前使用PN的指征是什么,？ 推薦20 對營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良高風(fēng)險患者,，若EN無法滿足能量需求，術(shù)前應(yīng)使用PN（A）,。推薦術(shù)前PN使用時間為7~14天（0）,。（推薦等級A/0——強(qiáng)烈同意） PART 06 術(shù)后營養(yǎng)治療 6.1 哪些患者可以從術(shù)后早期 EN中獲益,？ 推薦21 對早期無法經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口攝入量無法滿足營養(yǎng)需求（<50%）超過7天的患者，應(yīng)術(shù)后早期（24小時內(nèi)）實施EN,。 · 接受頭頸部大手術(shù)或胃腸道癌癥手術(shù)患者（A） · 腦損傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷患者（A） · 圍手術(shù)期存在明顯營養(yǎng)不良的患者（A） （GPP）（推薦等級A/GPP-強(qiáng)烈同意） 6.2 營養(yǎng)制劑的配方如何選擇,？ 推薦22 標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方適用于大部分患者。從堵管及感染風(fēng)險等技術(shù)原因考慮,，一般不推薦使用家庭自制食物開展EN。（推薦等級GP——-強(qiáng)烈同意） 6.3 術(shù)后如何選擇管飼方式,？ 推薦23 對需要EN的上消化道及胰腺大手術(shù)的營養(yǎng)不良患者,，應(yīng)放置鼻腸管或行穿刺式空腸造瘺進(jìn)行營養(yǎng)治療。（推薦等級B——強(qiáng)烈同意） 推薦24 推薦術(shù)后24小時內(nèi)開展EN,。（推薦等級A——強(qiáng)烈同意） 推薦25 推薦從低流量（如10-20 ml/h）開始,，逐步根據(jù)患者個體腸道耐受程度緩慢提高滴速。每個患者達(dá)到目標(biāo)攝入量的時間不同,，可能需要5-7天,。（推薦等級GPP——同意） 推薦26 對嚴(yán)重頭顱創(chuàng)傷等需長期實施EN（>4周）的患者,，推薦采用經(jīng)皮導(dǎo)管途徑（如經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)-PEG）開展EN,。（推薦等級GPP——強(qiáng)烈同意） 6.4 哪些患者出院后可以從EN中獲益,？ 推薦27 對圍手術(shù)期接受營養(yǎng)治療但通過經(jīng)口攝入未達(dá)到能量需求的患者,，住院期間應(yīng)定期進(jìn)行營養(yǎng)評估,，必要時在出院后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行包括營養(yǎng)咨詢在內(nèi)的營養(yǎng)治療。（推薦等級GPP——強(qiáng)烈同意） 參考文獻(xiàn) [1] Meijers JM et al. J Nutr 2009; 139(7):1381-1386. 《中國臨床營養(yǎng)網(wǎng)》編輯部 臨床營養(yǎng)網(wǎng) 為全國醫(yī)護(hù)營養(yǎng)師和患者提供優(yōu)質(zhì)營養(yǎng)服務(wù)，向行業(yè)提供專業(yè)信息和交流平臺,。 1194篇原創(chuàng)內(nèi)容 公眾號 本站動態(tài)欄： |
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