ESPEN guideline：Clinical nutrition in surgery

任何大手術(shù)術(shù)后患者的營養(yǎng)治療應(yīng)避免發(fā)生喂養(yǎng)不足的風(fēng)險,。本指南圍繞 ERAS 理念下的營養(yǎng)治療部分,，重點闡述經(jīng)歷大手術(shù)的特殊營養(yǎng)需求。

對比 2009 年 ESPEN 外科營養(yǎng)指南,，2017 年指南在內(nèi)容上較大的豐富和更新,，主要包括以下四點：1、提出了 37 條推薦意見（09 年 10 條）,；2,、指出應(yīng)將圍手術(shù)期營養(yǎng)管理與 ERAS 理念的結(jié)合；3,、經(jīng)歷重大手術(shù)患者的特殊營養(yǎng)需求的推薦,；4、圍手術(shù)期最佳管理下發(fā)生重大并發(fā)癥患者的特殊營養(yǎng)需求,。

序言-代謝及營養(yǎng)管理的原則

指南從代謝及營養(yǎng)管理的角度,，提出外科圍手術(shù)期營養(yǎng)管理的重要關(guān)注點：

術(shù)前

1、在營養(yǎng)風(fēng)險顯現(xiàn)之前,，盡早開始營養(yǎng)治療

2,、入院時需要對每位患者應(yīng)用 NRS2002 篩查工具進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查

3,、營養(yǎng)風(fēng)險高發(fā)科室：外科，重癥科,，腫瘤科,，老年科

4、術(shù)前血清白蛋白水平是術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測因子

5,、存在嚴(yán)重代謝風(fēng)險者,，10～14 天的術(shù)前營養(yǎng)治療是有益的

6、防止長時間術(shù)前空腹

術(shù)中：減少術(shù)后瘺和胃排空延遲,，液體僅用于維持血管內(nèi)容量,、血壓及防止明顯的正平衡

術(shù)后：CRP/白蛋白比率有望成為評估代謝恢復(fù)的預(yù)后指標(biāo)，其持續(xù)偏低甚至降低或升高的血清白蛋白水平是反應(yīng)術(shù)后恢復(fù)成功與否的良好指標(biāo)

基本問題

推薦意見 1～5 回答了幾個基本問題：1,、術(shù)前是否需要空腹： 麻醉前 6 小時可固體飲食,，麻醉前 2 小時可流食；2,、術(shù)前代謝準(zhǔn)備：經(jīng)歷大手術(shù)患者可給予術(shù)前碳水化合物（可改善術(shù)后胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)及減少住院時間）,；3、術(shù)后是否需要中斷口服營養(yǎng)攝入：術(shù)后無需中斷經(jīng)口進(jìn)食,，根據(jù)個體耐受程度及手術(shù)類型調(diào)整經(jīng)口喂養(yǎng)（老年患者值得特別關(guān)注）,，多數(shù)患者術(shù)后幾小時即可經(jīng)口進(jìn)食（包括流食）。

圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)相關(guān)的治療指征

推薦意見 6～9 提出了圍手術(shù)期營養(yǎng)評估及治療的時機：1,、大手術(shù)前,、后應(yīng)評估患者營養(yǎng)狀態(tài)；2,、圍手術(shù)期預(yù)計 5 天無法進(jìn)食,，需開始營養(yǎng)治療；3,、預(yù)計超過 7 天經(jīng)口喂養(yǎng)量少且無法完成超過 50% 的推薦攝入量,，應(yīng)立即開始營養(yǎng)治療（首選 ONS-TF，即口服營養(yǎng)補充-管飼）,；4,、SPN-經(jīng)口或 EN 無法達(dá)到 50% 能量需求超過 7 天；EN 禁忌者如需營養(yǎng)治療應(yīng)盡快開始,；5,、PN 輸注推薦 all-in-One 即 AIO（三腔袋或藥房配制），而非多瓶輸注,。在這部分內(nèi)容中,，指南也引用臨床研究證據(jù)提出 PN 的優(yōu)勢即 PN 可更好得滿足營養(yǎng)需求、改善患者臨床結(jié)局及三腔袋可明顯降低血源性感染發(fā)生率等。

術(shù)前營養(yǎng)治療

推薦意見 14,、15 及 19 回答了哪些患者術(shù)前可從營養(yǎng)治療中獲益：1,、即將經(jīng)歷大手術(shù)且存在嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險的患者（包括癌癥患者在內(nèi)的需延期手術(shù)者），可給予術(shù)前 7～14 天營養(yǎng)治療,，首選經(jīng)口/EN 途徑,；2、術(shù)前推薦給予患者 5～7 天口服免疫調(diào)節(jié)劑包括精氨酸,、ω-3 脂肪酸及核苷酸,。

推薦意見 20 提出術(shù)前 PN 的指征： 僅營養(yǎng)不良或存在嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險，無法經(jīng) EN 滿足足夠能量需求,，治療期 7～14 天,。指南同時也對營養(yǎng)不良及嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險給出了明確的定義。

指南還談到對于術(shù)前 PN 與 EN 優(yōu)勢的比較,，雖然目前臨床證據(jù)略有欠缺,，但 PN 仍在一定條件下存在較大優(yōu)勢：1、嚴(yán)重營養(yǎng)不良者（體重減輕>15%）,；2,、胃腸大手術(shù)術(shù)前給予 7-14 天 PN 有明顯臨床益處；3,、術(shù)前 10 天+術(shù)后 9 天 PN：并發(fā)癥發(fā)生率減少 30%,，死亡率有降低趨勢；4,、Cochrane2012：胃腸外科術(shù)前 PN 可減少術(shù)后并發(fā)癥 45% 至 28%。

術(shù)后營養(yǎng)治療

哪些患者可從術(shù)后早期管飼中獲益：早期經(jīng)口喂養(yǎng)無法啟動或經(jīng)口進(jìn)食無法滿足能量需求（<50%）超過 7 天,，應(yīng)給予早期 TF（24 小時內(nèi)）,；風(fēng)險人群為：頭頸大手術(shù)或胃腸道腫瘤手術(shù)者，嚴(yán)重外傷,，手術(shù)時即存在明顯營養(yǎng)不良,。

術(shù)后如何實施管飼：如需長期 TF（>4 周），推薦經(jīng)皮置管,。

哪些患者可以從出院后 EN 中獲益：圍手術(shù)期接受營養(yǎng)治療者及經(jīng)口喂養(yǎng)仍無法滿足需求的患者： 住院期間反復(fù)評估營養(yǎng)狀態(tài),，出院后繼續(xù)口服營養(yǎng)咨詢。

除了以上內(nèi)容,，指南還針對具體疾病如器官移植,、肥胖手術(shù)患者給出了營養(yǎng)治療的指導(dǎo)性意見。

推薦理由

本指南是繼 2009 年 ESPEN 外科營養(yǎng)指南發(fā)布 8 年后的第一次更新,，內(nèi)容有延續(xù),，更有較多增加和新觀念的加入。與時俱進(jìn)地提出了營養(yǎng)治療應(yīng)與 ERAS 相結(jié)合，并從術(shù)前,、術(shù)中及術(shù)后,、再到不同疾病等幾個層面展開，對圍手術(shù)期的營養(yǎng)策略給出了詳實的指導(dǎo)意見,。

【文獻(xiàn)出處：Weimann A, et al. Clin Nutr. 2017;36(3):623-650.】