導(dǎo)讀

指南是2006年和2009年ESPEN指南關(guān)于成年危重癥患者腸內(nèi)EN和腸外PN的一個(gè)更新和延伸。ESPEN指南方法學(xué)升級(jí)到“S3指南水平”,，即以嚴(yán)格的循證和共識(shí)為基礎(chǔ)的推薦,。本次指南討論時(shí)間選擇、路徑,、劑量和營(yíng)養(yǎng)組成并且根據(jù)急性期代謝改變及熱量和蛋白質(zhì)不足對(duì)病人結(jié)局影響的重要性制定推薦意見(jiàn),。

這次指南定義哪些患者有風(fēng)險(xiǎn)，如何評(píng)估ICU患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),，如何確定能量供應(yīng)的量,，途徑的選擇和不同臨床狀況的處理，還說(shuō)明何時(shí)開(kāi)始和如何進(jìn)行充足的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)以及碳水化合物,、脂類(lèi),、蛋白質(zhì)的種類(lèi)和最佳的配比，包括谷氨酸和ω-3脂肪酸,。同時(shí),，指南還討論ICU常見(jiàn)的特殊情況如患者吞咽困難、虛弱、多重創(chuàng)傷,、腹部手術(shù),、膿毒癥和肥胖，為臨床實(shí)踐者提供更好的循證治療指導(dǎo),。

 正文 

指南是2006年和2009年ESPEN指南關(guān)于成年危重癥患者腸內(nèi)EN和腸外PN的一個(gè)更新和延伸,。ESPEN指南方法學(xué)升級(jí)到“S3指南水平”即以嚴(yán)格的循證和共識(shí)為基礎(chǔ)的推薦。確定營(yíng)養(yǎng)對(duì)任一可能結(jié)果的獨(dú)立影響因疾病嚴(yán)重程度及合并癥的數(shù)量增加而復(fù)雜化,。更進(jìn)一步地,，ICU人群的異質(zhì)性減弱推薦意見(jiàn)的效力。營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐和以往指南以及許多研究?jī)H僅強(qiáng)調(diào)一個(gè)或大多數(shù)特定的營(yíng)養(yǎng)治療,。本次指南討論時(shí)間選擇,、路徑、劑量和營(yíng)養(yǎng)組成并且根據(jù)急性期代謝改變及熱量和蛋白質(zhì)不足對(duì)病人結(jié)局影響的重要性制定推薦意見(jiàn),。以往的大部分指南都是基于觀(guān)察性或回顧性研究,，之前進(jìn)行的大型前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)最近才發(fā)表結(jié)果。因此,，本文目的是整合文獻(xiàn)中最好,、最新的信息形成最佳可行的推薦意見(jiàn)，實(shí)現(xiàn)ICU患者的最佳營(yíng)養(yǎng)支持和為臨床研究提供優(yōu)先選擇,。

 方法 

指南是由證據(jù)和專(zhuān)家意見(jiàn)的基本框架聚合形成共識(shí)的過(guò)程,，是ESPEN指南在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2006和ESPEN在腸外營(yíng)養(yǎng)2009的修訂。指南更新根據(jù)代謝和營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域的重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)家意見(jiàn),。每位成員依據(jù)國(guó)際醫(yī)學(xué)期刊編輯委員會(huì)規(guī)定闡述他們個(gè)人的利益沖突,。指南形成過(guò)程產(chǎn)生的費(fèi)用由ESPEN全部承擔(dān)。

指南中的臨床問(wèn)題根據(jù)PICO系統(tǒng)：對(duì)病人（P）,、干預(yù)（I）,、對(duì)照（C）、結(jié)局 （O）進(jìn)行系統(tǒng)性文獻(xiàn)搜索,，包括最近其他相關(guān)的指南的評(píng)價(jià),，特定的關(guān)鍵詞（intensive care, critical care, nutrition, enteral, parenteral, oral, tube feeding, protein, calories, nutrients, macronutrients)，特定的主題如手術(shù)并發(fā)癥,、創(chuàng)傷,、膿毒癥、 體外膜肺氧合（ECOM）或持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）,。整合營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)和路徑是很重要的,。指南最終確認(rèn)24個(gè)PICO問(wèn)題，PICO2由于缺乏研究被剔除,，PICO25因有足夠的文獻(xiàn)支持而被添加（Table 1a）,。

詳細(xì)制定SIGN證據(jù)水平提供文獻(xiàn)選擇的證據(jù)等級(jí),，從高質(zhì)量研究1 （meta分析、RCTs的系統(tǒng)綜述或低偏倚風(fēng)險(xiǎn)的RCTs）到低水平的證據(jù)等級(jí)4（Table2）,。未包括在meta分析內(nèi)的文獻(xiàn)證據(jù)等級(jí)作為補(bǔ)充材料公布于網(wǎng)上,。通過(guò)專(zhuān)家投票的方式確定一致意見(jiàn)。在2018年共識(shí)會(huì)議上集中討論了更新的推薦意見(jiàn)并在第一次投票后修改接收,。

 搜索策略 

在PubMed和Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫(kù)中利用大量關(guān)鍵詞搜索2000到2017年6月的研究和系統(tǒng)性綜述（Table 1b）,，包括醫(yī)學(xué)喂養(yǎng)的組成、能量需求的確定,、臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的RCTs和結(jié)果的報(bào)告,。另外限制氛圍為英文文章或有英文摘要、在成年人中進(jìn)行的研究,。手動(dòng)搜索初始數(shù)據(jù)庫(kù)搜索缺失的推薦RCTs、meta分析和系統(tǒng)性綜述,。在工作過(guò)程中持續(xù)多次更新文獻(xiàn)直至2017年8月最后一次更新,。

 證據(jù)質(zhì)量 

證據(jù)質(zhì)量分為高、中,、低或極低（Table 2）,。我們使用GRADE方法里面的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估證據(jù)質(zhì)量，最高等級(jí)A指至少一個(gè)RCT為基礎(chǔ)的推薦意見(jiàn),，GPP（良好的實(shí)踐點(diǎn)）基于專(zhuān)家意見(jiàn),。根據(jù)干預(yù)之后的結(jié)果使用強(qiáng)、條件性,、同意或反對(duì)干預(yù)闡述推薦意見(jiàn)（Table 3b）,。如果數(shù)據(jù)不一致，推薦意見(jiàn)不僅依據(jù)研究的證據(jù)水平,，也取決于工作小組的的判斷將一致性,，臨床相關(guān)性和證據(jù)準(zhǔn)確性納入考慮。推薦意見(jiàn)根據(jù)意見(jiàn)一致的強(qiáng)度分類(lèi)見(jiàn)Table 4（從強(qiáng)烈一致到?jīng)]有共識(shí)）,。

 定義和術(shù)語(yǔ) 

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療：包括口服,、人工喂養(yǎng)（EN、PN）,，人工喂養(yǎng)被醫(yī)學(xué)治療取代,。

實(shí)際體重：住院期間測(cè)量的體重或住院之前報(bào)道過(guò)的。理想體重：與高度相關(guān)的重量,；校正體重：用于肥胖病人,，計(jì)算公式為理想體重 1/3實(shí)際體重。本文中BMI超過(guò)30kg/m2的患者體重定義為入院前的干重（即液體復(fù)蘇前的重量）,。肥胖患者,，建議使用理想體重根據(jù)BMI=25時(shí),，患者高度計(jì)算。最近研究提出使用BMI更加準(zhǔn)確評(píng)估理想體重：體重（kg）=2.2xBMI 3:5xBMIx（高度-1:5m）,。

復(fù)蘇前期和flow時(shí)期：復(fù)蘇前期指超急性早期階段的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,，flow時(shí)期包括隨后的代謝不穩(wěn)定和異化作用和之后的合成代謝。

急性期和急性后期：是flow時(shí)期的組成,，急性期包括代謝不穩(wěn)定和異化作用急增的早期階段和肌肉消耗和持續(xù)代謝紊亂的晚期階段,。急性后期指改善和修復(fù)或持續(xù)性炎癥/分解代謝狀態(tài)。

等熱量飲食：給予確定目標(biāo)水平附近的能量,。

低熱量或低熱卡喂養(yǎng)：低于70%的目標(biāo)能量,。

滋養(yǎng)型喂養(yǎng)：最小的營(yíng)養(yǎng)攝入產(chǎn)生有益的影響。

過(guò)度喂養(yǎng)：能量超過(guò)目標(biāo)值的110%

低蛋白飲食：蛋白質(zhì)給予低于0.5g/kg/d

1.醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的獲益人群和適合人群,。

推薦1:入住ICU超過(guò)48小時(shí)患者應(yīng)考慮醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療,。（推薦等級(jí)：GPP-強(qiáng)烈共識(shí)）

解釋：由于倫理原因沒(méi)有直接證據(jù)表明饑餓對(duì)危重癥患者的影響。48小時(shí)作為啟動(dòng)早期營(yíng)養(yǎng)和早期EN禁忌在以往研究中已建立,。謹(jǐn)慎,、積極地營(yíng)養(yǎng)可能限制重度營(yíng)養(yǎng)不良或入院前處于饑餓狀態(tài)的患者發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。

2.如何評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良

推薦2：利用常規(guī)臨床方法評(píng)估ICU的患者營(yíng)養(yǎng)不良直到有明確工具被證實(shí),。

評(píng)論：常規(guī)臨床評(píng)估包括既往史,、非故意性體重減輕或入ICU前身體機(jī)能下降的報(bào)告，體格檢查,、身體成分和肌肉數(shù)量,、肌力的常規(guī)評(píng)估（推薦等級(jí)：GPP-強(qiáng)烈共識(shí)）

解釋：許多研究建議使用ICU營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估工具。由于液體管理和瘦肉組織的快速消耗,，體重和BMI都不能準(zhǔn)確反映營(yíng)養(yǎng)不良,。在肥胖患者中，少肌癥較常見(jiàn)且是構(gòu)成營(yíng)養(yǎng)不良的一種狀態(tài),。肌肉組織損失的重量越多,，營(yíng)養(yǎng)不良越嚴(yán)重。危重癥患者中,，肌肉組織,、力量、耐受和活動(dòng)度的下降使這些病人與典型虛弱的老年醫(yī)學(xué)病人相類(lèi)似,。推薦根據(jù)臨床觀(guān)察或補(bǔ)充檢查進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良的診斷,。

白蛋白和前蛋白水平不是反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的良好指標(biāo)。ESPEN推薦使用基于BMI,、體重丟失和食欲及急性疾病和MNA-SF的篩查工具,。其中MNA-SF特異性最好，NRS 2002敏感性最好,，SGA是金標(biāo)準(zhǔn),。

根據(jù)2015年ESPEN的定義：營(yíng)養(yǎng)不良患者包括BMI＜18.5 kg/m2或非目的性體重丟失＞10%,，或連續(xù)3個(gè)月體重丟失＞5%且包含如果年齡＜70，BMI＜20或年齡＞70,，BMI＜22或非脂肪組織指數(shù)＜15（女）和17 kg/m2（男）,。這個(gè)定義最近被表型（體重減輕%、BMI,、食欲下降或肌肉測(cè)定和病因預(yù)定）相關(guān)所取代,。臨床虛弱評(píng)分從1（非常強(qiáng)健）-7分（非常虛弱）在ICU中有效,，主要用于老年人,。

在ICU住院期間瘦肉組織和脂肪組織的數(shù)量減少，但目前沒(méi)有準(zhǔn)確的測(cè)定工具,。瘦肉組織的減少可以通過(guò)超聲,、CT、生物電阻抗甚至同位素測(cè)定,。這部分損失的肌肉被認(rèn)為和虛弱,，延長(zhǎng)住院時(shí)間和影響生活質(zhì)量和功能恢復(fù)有關(guān)。少肌癥指肌肉丟失或功能下降,，在ICU營(yíng)養(yǎng)不良的患者中常見(jiàn)，可以通過(guò)手柄測(cè)力計(jì)評(píng)估清醒患者的肌肉功能,。生物電阻抗可以測(cè)定身體組成和未接受液體復(fù)蘇的患者的瘦體重,，但不常用。因?yàn)闆](méi)有定義“風(fēng)險(xiǎn)病人”和ICU營(yíng)養(yǎng)不良的“金標(biāo)準(zhǔn)”,，我們不同意將美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)（ASPEN）和重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（SCCM）指南根據(jù)NRS 2002或 NUTRIC將病人歸類(lèi)從而確定他們的營(yíng)養(yǎng)方案,。需要改進(jìn)急性危重癥相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良的定義。

3.篩選存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的住院患者

陳述1：在ICU入住超過(guò)48小時(shí)的危重癥患者均需要考慮營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),。（強(qiáng)烈共識(shí)）

解釋：從急診室或醫(yī)院病房轉(zhuǎn)入ICU的患者由于食欲嚴(yán)重下降,、瘦體重或多種合并癥造成體重下降，存在明顯的營(yíng)養(yǎng)不良,，都需接受營(yíng)養(yǎng)支持,。雖然從盡早、定制的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中獲益的證據(jù)很少,，但是減少I(mǎi)CU患者營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)而避免過(guò)度喂養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的目標(biāo)應(yīng)該普及,。

目前沒(méi)有特定的ICU營(yíng)養(yǎng)評(píng)分，NRS 2002和營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）評(píng)分沒(méi)有針對(duì)危重癥患者,。最近,，提出一項(xiàng)基于年齡、疾病嚴(yán)重程度（APACHE II）和連續(xù)器官衰竭（SOFA）評(píng)分,、并存癥,、入ICU時(shí)間和有無(wú)包括白介素6測(cè)定的新的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具NUTRIC,。NUTRIC評(píng)分與死亡率相關(guān)，其分?jǐn)?shù)組成和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的關(guān)系：營(yíng)養(yǎng)支持可以降低高NUTRIC分?jǐn)?shù)（＞5）患者的死亡率,。評(píng)分的唯一限制是沒(méi)有包含營(yíng)養(yǎng)參數(shù),。

死亡率不是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)干預(yù)療效的最佳結(jié)局，考慮有許多因素可以影響ICU死亡率,。長(zhǎng)期功能測(cè)試可能更好地反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)策略的益處,。NRS 2002偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低且強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)院死亡率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。NRS 2002和MUST最簡(jiǎn)單,、最快速計(jì)算,，對(duì)死亡率有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

4.啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)路徑的選擇

推薦3：能自主進(jìn)食的患者首選經(jīng)口喂養(yǎng),。（推薦等級(jí)：GPP-強(qiáng)烈共識(shí)）

推薦4：對(duì)于不能自主進(jìn)食的危重癥患者需要進(jìn)行早期EN（48小時(shí)內(nèi)）,。（推薦等級(jí)：A-強(qiáng)烈共識(shí)）

推薦5：如果危重癥患者不能經(jīng)口攝食，早期EN（48小時(shí)內(nèi)）優(yōu)于早期PN（推薦等級(jí)：A-強(qiáng)烈共識(shí)）

推薦6：如果不能經(jīng)口或EN,，在3-7天之內(nèi)需要進(jìn)行PN,。（推薦等級(jí)：B-共識(shí)）

推薦7：在不能EN的重度營(yíng)養(yǎng)不良患者中，需要進(jìn)行早期,、逐步增加的PN,。（推薦等級(jí)：0-強(qiáng)烈共識(shí)）

推薦8：為了避免過(guò)度喂養(yǎng)，危重癥患者不能進(jìn)行早期全EN和PN,，需限定在3-7天內(nèi),。（推薦等級(jí)：A-強(qiáng)烈共識(shí)）

解釋：我們用meta分析對(duì)比入ICU的第一個(gè)48小時(shí)內(nèi)EN和無(wú)營(yíng)養(yǎng)，EN和PN,。如果患者能自主進(jìn)食,，患者從第3-7天能涵蓋70%的能量需求則首選經(jīng)口喂養(yǎng)。將ICU以外患者也納入研究時(shí)發(fā)現(xiàn)早期EN可以降低感染并發(fā)癥,。

ESICM指南認(rèn)為禁止對(duì)危重癥患者EN當(dāng)患者存在難以控制的休克,，難以控制的低血氧癥和酸中毒，難以控制的上消化道出血,，胃抽吸量＞500ml/6h,，腸缺血，腸梗阻,，腹腔間隔室綜合征和末端喂養(yǎng)通路為形成的高流量的瘺,。

研究發(fā)現(xiàn)EN相比于PN可以顯著降低ICU感染率，但是當(dāng)PN和EN的熱卡供應(yīng)相等時(shí),，兩者沒(méi)顯著差異,，提示過(guò)度喂養(yǎng)在PN的感染并發(fā)癥中起到重要作用。因此在關(guān)于路徑選擇時(shí),，需要將時(shí)機(jī)選擇,、熱卡目標(biāo)納入考慮,。

將時(shí)機(jī)選擇、路徑,、熱量/蛋白目標(biāo)視為一個(gè)整體,。在確定時(shí)間選擇和路徑的前提下，逐漸增加達(dá)到能量/蛋白目標(biāo),，但是在第一個(gè)48小時(shí)應(yīng)避免過(guò)度喂養(yǎng),。全目標(biāo)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指超過(guò)靜息能量消耗的70%，但不超過(guò)100%,。需要達(dá)到3點(diǎn)：1.當(dāng)考慮并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)時(shí)盡早經(jīng)口喂養(yǎng),；2.當(dāng)考慮并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)時(shí)如果經(jīng)口喂養(yǎng)不可行，則低速率開(kāi)始早期EN,，48小時(shí)內(nèi)根據(jù)當(dāng)?shù)亓鞒讨饾u增加,；3.基于經(jīng)口或EN并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)、急性疾病狀態(tài)和以往營(yíng)養(yǎng)不良的出現(xiàn)確定開(kāi)始的最佳時(shí)刻和PN的劑量（補(bǔ)充）,。有關(guān)整合這些參數(shù)的研究仍缺乏,。我們需要避免在危重癥早期階段提供過(guò)多的營(yíng)養(yǎng)。有意攝入不足仍是一個(gè)爭(zhēng)論的話(huà)題,，目前低和高熱量或蛋白質(zhì)的前瞻性實(shí)驗(yàn)仍在進(jìn)行,。

5.在成年危重癥患者中，間斷EN是否優(yōu)于持續(xù)性EN,？

推薦9：推薦使用持續(xù)性EN,。（推薦等級(jí)：B-強(qiáng)烈共識(shí)）

解釋：部分研究提示連續(xù)性相比于間斷喂養(yǎng)可以顯著減少腹瀉。正常人中間斷喂養(yǎng)相比于持續(xù)性喂養(yǎng)顯著增加胃容積和腸系膜上動(dòng)脈血容量,，在危重癥患者常常不能表現(xiàn)出這些優(yōu)點(diǎn)。一個(gè)ICU人群的研究通過(guò)經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù),、間斷和持續(xù)性導(dǎo)管喂養(yǎng),，給予相同的胃容積、胰島素需求,、目標(biāo)治療的時(shí)間和熱量攝入,，發(fā)現(xiàn)間斷和持續(xù)性場(chǎng)內(nèi)喂養(yǎng)可以達(dá)到相同的目標(biāo)且任何一種途徑均不伴有副作用的增加。間斷喂養(yǎng)可以更好地刺激蛋白質(zhì)合成,。

6.在成年危重癥患者中,，幽門(mén)后EN相比于胃內(nèi)EN是否可以改善結(jié)局（減少死亡率，減少感染）,？

推薦10：?jiǎn)?dòng)EN的標(biāo)準(zhǔn)方式為胃內(nèi)途徑,。（推薦等級(jí)：GPP-強(qiáng)烈共識(shí)）

推薦11:經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受且促動(dòng)力藥物無(wú)效，應(yīng)使用經(jīng)幽門(mén)喂養(yǎng),。（推薦等級(jí)：B-強(qiáng)烈共識(shí)）

推薦12：被認(rèn)為有誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者,，應(yīng)該進(jìn)行幽門(mén)后喂養(yǎng),，主要為空腸喂養(yǎng)。（推薦等級(jí)：GPP-強(qiáng)烈共識(shí)）

解釋：胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)喂養(yǎng)不耐受更普遍,。幽門(mén)后喂養(yǎng)患者出現(xiàn)更少的肺炎趨勢(shì),，但在死亡率、腹瀉和ICU住院時(shí)間方面無(wú)差別,。ASPEN/SCCM推薦誤吸高風(fēng)險(xiǎn)或不耐受胃內(nèi)EN的ICU患者,，灌輸水平應(yīng)該低于胃腸道。幽門(mén)后EN可以減少通呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,，但是不能減少機(jī)械通氣的時(shí)間,、ICU住院時(shí)間或死亡率,。更重要的是，雖然已知幽門(mén)后喂養(yǎng)影響胃腸道和胰腺分泌、胃十二指腸返流的不同風(fēng)險(xiǎn),，但是不同幽門(mén)后喂養(yǎng)的位置（十二指腸和空腸）沒(méi)區(qū)別。在胃遠(yuǎn)端存在胃腸動(dòng)力問(wèn)題的情況下幽門(mén)后喂養(yǎng)可能有害,。綜合考慮,，我們認(rèn)為將胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為標(biāo)準(zhǔn)途徑，幽門(mén)后喂養(yǎng)在胃癱出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的情況下執(zhí)行,。高誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者也推薦采用幽門(mén)后EN,。APSEN推薦存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者定義為：呼吸道防御下降、機(jī)械通氣,、年齡＞70歲,，意識(shí)水平下降，口腔護(hù)理不佳,，不充分的護(hù)理：病人比例,、仰臥位、神經(jīng)系統(tǒng)受損,、胃腸返流,、轉(zhuǎn)運(yùn)出ICU、使用間歇注入式間斷EN,。

7.在成年危重癥患者中,，給予促胃動(dòng)力藥是否可以改善結(jié)局（減少死亡率、減少感染）,？

推薦13：經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受的危重癥患者,，靜脈給予紅霉素作為一線(xiàn)促動(dòng)力治療。（推薦等級(jí)：B-強(qiáng)烈共識(shí)）

推薦14：促胃動(dòng)力治療也可用胃復(fù)安或胃復(fù)安-紅霉素制劑代替,。（推薦等級(jí)：0-強(qiáng)烈共識(shí)）

解釋：meta分析表明靜脈給予紅霉素2-4天與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更好地耐受相關(guān),。促動(dòng)力藥的使用不影響肺炎的發(fā)生。紅霉素和其他促動(dòng)力劑的效果72小時(shí)后減少到1/3，應(yīng)該3天后停止,。

在初始和EN過(guò)程中測(cè)定胃殘留容積可以評(píng)估胃腸功能障礙可以有助于確定EN的耐受性,，但是沒(méi)有必要連續(xù)測(cè)定。我們建議當(dāng)GRV大于500ml/6h時(shí)腸內(nèi)喂養(yǎng)可以延遲,。這種情況下,，腹部檢查沒(méi)有提示急性腹部并發(fā)癥（梗阻、穿孔,、嚴(yán)重?cái)U(kuò)張等）,，則可以采用促胃動(dòng)力藥。ASPEN/SCCM和Surviving Sepsis initiative推薦在喂養(yǎng)不耐受的情況下使用促動(dòng)力劑胃復(fù)安（10mg 每天3次）和紅霉素（3-7mg/kg/d）,。（推薦低,，證據(jù)等級(jí)低）。我們推薦在24-48小時(shí)內(nèi)使用紅霉素,。如果GRV大于500ml持續(xù)存在,，則使用幽門(mén)后喂養(yǎng)。

8.如何定義能量消耗（EE）,？

推薦15:機(jī)械通氣的危重癥患者使用間接熱量測(cè)定法確定EE,。（推薦等級(jí)：B9-強(qiáng)烈共識(shí)）

陳述2：如果不能使用熱量測(cè)定法，肺動(dòng)脈導(dǎo)管的VO2（氧氣消耗）和呼吸機(jī)的VCO2（二氧化碳產(chǎn)生）相比于預(yù)測(cè)方程可以更好估算EE,。（共識(shí)）

解釋：預(yù)測(cè)方程的不足和間接熱量測(cè)定法的使用受限于ESPEN和ASPEN的多種評(píng)估和推薦,。更傾向于使用間接熱量測(cè)定法（推薦非常低）。預(yù)測(cè)方程非常不準(zhǔn)確導(dǎo)致能量需求評(píng)估的過(guò)高或過(guò)低,，造成過(guò)度喂養(yǎng)和攝入不足,。許多meta分析都強(qiáng)調(diào)預(yù)測(cè)方程的價(jià)值低，由于危重癥患者體重很難精準(zhǔn)預(yù)測(cè)導(dǎo)致預(yù)測(cè)方程數(shù)值常變動(dòng),。如果間接熱量測(cè)定不可行,，從呼吸機(jī)中得到VCO2計(jì)算REE（REE= VCO2 x 8.19）比方程準(zhǔn)確，但是不如間接熱量測(cè)定,。也可以從肺動(dòng)脈導(dǎo)管得到VO2計(jì)算,。在間接熱量測(cè)定和VCO2 或VO2測(cè)定都沒(méi)有的情況下，才使用簡(jiǎn)單的體重權(quán)重方程如20-25kcal/kg/d,。

9.使用間接熱量測(cè)定或預(yù)測(cè)方程估算危重癥患者熱量需求，需要使用等熱量營(yíng)養(yǎng)還是低熱量營(yíng)養(yǎng),？

推薦16：對(duì)于使用間接熱量測(cè)定法的患者推薦在度過(guò)急性疾病早期階段后應(yīng)逐步實(shí)施等熱量營(yíng)養(yǎng)而不是低熱量營(yíng)養(yǎng),。（推薦等級(jí)：0-強(qiáng)烈共識(shí)）。

推薦17：在急性疾病早期階段推薦使用低熱量營(yíng)養(yǎng)（不超過(guò)EE的70%）,。（推薦等級(jí)：B-強(qiáng)烈共識(shí)）

推薦18：三天后所給予的熱量需增加至所測(cè)EE值的80%-100%,。（推薦等級(jí)：0-強(qiáng)烈共識(shí)）

解釋：我們的meta分析中有一項(xiàng)研究使用間接熱量測(cè)定法發(fā)現(xiàn)使用間接熱量測(cè)定法作為熱卡目標(biāo)可以提高短期死亡率，但長(zhǎng)期死亡率,、感染或住院時(shí)間無(wú)差異,。大數(shù)據(jù)分析提示熱量攝入接近EE或靜息能量消耗70%-100%與生存率提高有關(guān),。一些大型觀(guān)察性研究表明攝入不足或過(guò)度營(yíng)養(yǎng)對(duì)結(jié)局有害。最近的一項(xiàng)薈萃分析顯示,，觀(guān)察性研究提出的不同能量攝入水平對(duì)臨床結(jié)果的影響可能過(guò)高估計(jì),。此外，這些觀(guān)察性研究存在內(nèi)在偏倚,。實(shí)際的EE不應(yīng)該是急性危重癥首個(gè)72小時(shí)內(nèi)所需要達(dá)到的的目標(biāo),。早期全熱量喂養(yǎng)由于增加內(nèi)源能量產(chǎn)生（500-1400千卡/天）從而導(dǎo)致過(guò)度喂養(yǎng)。評(píng)估內(nèi)源性營(yíng)養(yǎng)的產(chǎn)生有助于校正和阻止過(guò)度喂養(yǎng)的不利影響,。早期全熱量喂養(yǎng)可以增加再喂養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),。另一方面，低于50%的能量攝入可能會(huì)增加感染并發(fā)癥,。近期研究表明喂養(yǎng)不足或過(guò)度都是有害的,，最佳的喂養(yǎng)量在EE的70%-100%之間。

推薦19：若使用預(yù)測(cè)方程評(píng)估能量需求,，入住ICU第一周推薦使用低熱量營(yíng)養(yǎng)（低于70%的測(cè)定需求）,。（推薦等級(jí)：B-強(qiáng)烈共識(shí)）

解釋：12項(xiàng)研究使用預(yù)測(cè)方程測(cè)定能量需求試圖找到給予ICU患者的最佳卡路里水平。如果預(yù)測(cè)方程測(cè)定目標(biāo)能量,，我們建議在急性疾病的早期階段使用低熱量營(yíng)養(yǎng)（高達(dá)70％的估計(jì)需求）,。低熱量與等熱量營(yíng)養(yǎng)比較并沒(méi)有明確的優(yōu)勢(shì)。近10年,，不同研究根據(jù)預(yù)測(cè)方程計(jì)算的數(shù)值比較能量攝入發(fā)現(xiàn)是危重癥患者標(biāo)準(zhǔn)熱卡和低熱卡飲食沒(méi)有差異,。大型觀(guān)察性研究顯示與最佳生存相關(guān)的最佳熱卡負(fù)荷約是80%的預(yù)測(cè)能量需求，過(guò)高或過(guò)低的能量攝入會(huì)增加死亡率,。其他研究顯示攝入與結(jié)局無(wú)關(guān),，但是研究中攝入的熱量低于推薦或研究針對(duì)這個(gè)參數(shù)。負(fù)能量平衡已被證明與不良預(yù)后有關(guān)并且是指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)的主要生理概念之一,。這種能量缺乏與蛋白質(zhì)分解代謝和損失瘦體重以及與不良結(jié)果相關(guān)的脂肪量有關(guān),。在特定的時(shí)間，給予的熱卡需要與消耗的能量相匹配,。但是最佳的時(shí)間選擇因患者個(gè)體化差異至今還沒(méi)有確定,。

10.什么時(shí)候應(yīng)該使用補(bǔ)充性的PN？

推薦20：ICU入住第一周不能耐受足量EN的患者,，啟動(dòng)PN的安全性和益處需要根據(jù)情況而定,。（推薦等級(jí)：GPP-強(qiáng)烈共識(shí)）

推薦21：最大程度克服EN耐受的策略都嘗試過(guò)后才使用PN。（推薦等級(jí)：GPP-強(qiáng)烈共識(shí)）

解釋：研究建議EN提供的能量需求水平在ICU入院前3天低于60%,，補(bǔ)充性PN一開(kāi)始就需要達(dá)到100%能量需求最大值（盡可能通過(guò)間接熱量測(cè)定法測(cè)定）,。雖然大部分情況采用EN，大量觀(guān)察性研究指出多數(shù)情況下目標(biāo)熱量和蛋白質(zhì)很難達(dá)到，因此在長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不足的情況下,，補(bǔ)充性的PN是需要的,。但是補(bǔ)充性PN的最佳時(shí)間選擇仍有爭(zhēng)議，2009年ESPEN指南強(qiáng)調(diào)所有不能滿(mǎn)足他們目標(biāo)腸內(nèi)喂養(yǎng)量的患者2天后需考慮補(bǔ)充性PN,。早期PN可以增加ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間,、增加感染率和腎臟替代治療的發(fā)生。但是這些結(jié)果是在特定的研究方案中,，根據(jù)患者特征和預(yù)測(cè)方程確定的熱卡量,。較小研究比較早期PN和其他模式并未發(fā)現(xiàn)不同?？赡苡捎跇颖敬笮?、營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)量或其他原因?qū)е陆Y(jié)果不同。現(xiàn)在還沒(méi)有明確熱量測(cè)定法的使用是否會(huì)導(dǎo)致EPaNIC研究的目標(biāo)和結(jié)局不同,。補(bǔ)充性PN達(dá)到熱量需求的最佳時(shí)間點(diǎn)仍不清楚,，一般推薦第4-7天。

ASPEN/SCCM推薦無(wú)論患者是否存在高或低的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),，如果他們僅用EN在7-10天后不能達(dá)到60%的營(yíng)養(yǎng)和蛋白質(zhì)要求才考慮補(bǔ)充性PN,。因?yàn)镮CU入院后前7-10天在EN基礎(chǔ)上開(kāi)始補(bǔ)充PN不會(huì)改善臨床結(jié)果，甚至可能產(chǎn)生不利后果,。但是沒(méi)有研究開(kāi)始PN超過(guò)第8天或比較4-7天和8-10天延遲開(kāi)始PN的影響,。

一些研究顯示只要限制營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，營(yíng)養(yǎng)支持路徑與感染并發(fā)癥的出現(xiàn)無(wú)關(guān),，推測(cè)早期感染發(fā)生的增加可能與熱卡超載（過(guò)度喂養(yǎng)）有關(guān)而不是補(bǔ)充性PN的結(jié)果,。EAT-ICU有關(guān)入院早期階段通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合補(bǔ)充性PN到達(dá)間接熱量法測(cè)定的目標(biāo)能量的研究中發(fā)現(xiàn)在并發(fā)癥、長(zhǎng)期功能或死亡率方面沒(méi)有害處也沒(méi)有益處,。因此補(bǔ)充性PN仍有待于確定時(shí)間選擇,、數(shù)量和構(gòu)成。

11.在成年危重癥患者中,，高劑量蛋白攝入相比于低蛋白攝入是否可以改善結(jié)局（減少死亡率和感染）,？

推薦22：在危重癥疾病時(shí)，1.3g/kg/天相當(dāng)劑量的蛋白質(zhì)提供可逐漸增加,。（推薦等級(jí)：0-強(qiáng)烈共識(shí)）

S3：肢體鍛煉可以提高營(yíng)養(yǎng)治療的益處,。（共識(shí)）

解釋：ICU的獲得性衰弱與蛋白質(zhì)分解和肌肉損失相關(guān)。能量和蛋白質(zhì)需求可能不是平行式改變,，需要分開(kāi)討論,。太多的能量攝入會(huì)導(dǎo)致過(guò)度喂養(yǎng)和再喂養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但是增加蛋白質(zhì)供給能使危重癥患者在一定程度上獲益,。100g蛋白質(zhì)僅產(chǎn)生83g的氨基酸。ESPEN指南認(rèn)為1.2-1.5g/kg/d 蛋白質(zhì)可以改善氮平衡。

蛋白質(zhì)攝入的時(shí)間還未明確,，研究發(fā)現(xiàn)早期蛋白攝入≥1.2g/kg/d的患者第四天有更好的生存,，另一個(gè)回顧性研究發(fā)現(xiàn)給予大劑量的蛋白在第3-5天會(huì)導(dǎo)致死亡率增加，總體的高蛋白質(zhì)攝入可以降低死亡率,。這些研究沒(méi)有比較患者選擇,、熱卡和蛋白質(zhì)攝入、時(shí)間和路徑,，可能需要實(shí)施更好的RCT,。然而，只要沒(méi)有過(guò)度喂養(yǎng),，高蛋白攝入只有好處,。鍛煉可以減少合成代謝抵抗、合并癥,，但是在這方面也有一些分歧結(jié)果,。增加蛋白攝入的同時(shí)增加肢體鍛煉似乎很有意義，需要進(jìn)一步探究,。

12.EN和PN時(shí)碳水化合物和脂類(lèi)的最佳比例,？

推薦23：給予ICU患者葡萄糖（PN）或淀粉類(lèi)（EN）的量不應(yīng)該超過(guò)5mg/kg/min。（推薦等級(jí)：GPP-強(qiáng)烈共識(shí)100%）

推薦24：靜脈給予脂質(zhì)乳劑應(yīng)常規(guī)地作為PN的一部分,。（推薦等級(jí)：GPP-強(qiáng)烈共識(shí)100%）

推薦25：靜脈給予脂質(zhì)（包括非營(yíng)養(yǎng)性脂質(zhì)）不超過(guò)1.5g 脂類(lèi)/kg/d,，且在耐受范圍。（推薦等級(jí)：GPP：強(qiáng)烈共識(shí)100%）

解釋：常量營(yíng)養(yǎng)素的最佳營(yíng)養(yǎng)組成由最低要求和上限定義,。糖類(lèi)上限是5mg/kg/min,，靜脈給予脂肪的上限推薦是1g/kg/min，最大耐受可達(dá)1.5g/kg/min,。

糖類(lèi)：危重癥改變營(yíng)養(yǎng)素的吸收,，內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生增加且給予營(yíng)養(yǎng)素和胰島素后相比于正常狀態(tài)是不會(huì)降低。富含右旋糖PN引起的高糖血癥需要更高劑量的胰島素,。因此,，推薦給予葡萄糖不超過(guò)5mg/kg/min。

脂質(zhì)：人體必須脂肪酸之前建議8g/d,，現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)給予兒童純的魚(yú)油脂肪乳劑可以達(dá)到足夠的必需脂肪酸攝入：可能由于魚(yú)油脂肪乳劑含20%其他FA,，很容易耐受。危重癥患者脂肪吸收功能受損,。脂質(zhì)代謝改變和低血漿甘油酸三脂水平和高血漿膽固醇（HDL）水平與提高生存相關(guān),。在改善氮平衡方面建議高糖/脂肪比例，但是會(huì)導(dǎo)致高糖血癥和肝功能檢查不正常,，且不飽和脂肪可以損害肺功能和免疫抑制,。因此需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)甘油三酯和肝功能從而確定最佳比例,。關(guān)于FA脂質(zhì)的成分，最新專(zhuān)家意見(jiàn)推薦使用混合脂肪酸,，包括中鏈甘油酸三脂（MCT）,，n-9單不飽和脂肪酸和n-3多不飽和脂肪酸。由于富含n-3多不飽和脂肪酸的乳劑在非手術(shù)ICU患者中證據(jù)不成分,，不推薦單獨(dú)使用,。

13.在ICU中是否需要另外添加腸內(nèi)/腸外的谷氨酸（GLN）？

推薦26：燒傷面積>20%體表面積,，在開(kāi)始EN的時(shí)候需要額外加入GLN（0.3-0.5g/kg/d）的腸內(nèi)劑量持續(xù)10-15天,。（推薦等級(jí)：B-強(qiáng)烈共識(shí)）

推薦27：在創(chuàng)傷性危重癥中，在EN的最開(kāi)始5天需提供額外腸內(nèi)劑量的GLN（0.2-0.3g/kg/d）,。在復(fù)雜性創(chuàng)口愈合的情況下,，可以持續(xù)一個(gè)更長(zhǎng)的時(shí)間10-15天。（推薦等級(jí)：0-強(qiáng)烈共識(shí)）

推薦28：ICU中除了燒傷和創(chuàng)傷患者,，其余不推薦額外腸內(nèi)補(bǔ)充GLN,。（推薦等級(jí)：B-強(qiáng)烈共識(shí)）

解釋：GLN是蛋白質(zhì)的正常組成，出現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)商業(yè)化的腸內(nèi)喂養(yǎng)液中,。生理?xiàng)l件下,，充足的內(nèi)源性GLN儲(chǔ)存通過(guò)每日營(yíng)養(yǎng)攝入（80g混合蛋白包含大約10g GLN）和內(nèi)源性合成。

危重癥血漿GLN水平低于結(jié)局不良相關(guān),，兩者呈U型關(guān)系,。大部分血漿GLN水平高的患者出現(xiàn)急性肝衰竭。以往和最新的研究表明GLN對(duì)燒傷有好處,，減少感染并發(fā)癥和死亡率,。燒傷出滲出液分析提示GLN的丟失大于其他氨基酸。在重大創(chuàng)傷中腸內(nèi)給予GLN可以減少感染,。在連續(xù)腎臟替代治療中,，大約丟失1.2g /d的GLN可以通過(guò)腸內(nèi)補(bǔ)充。對(duì)于其他危重癥患者,，腸內(nèi)喂養(yǎng)含GLN的液體沒(méi)有出現(xiàn)感染降低,，meta分析顯示腸內(nèi)給予GLN減少胃滲透性的增加但是不降低死亡率。

推薦29：不穩(wěn)定和復(fù)雜的ICU患者,，尤其存在肝,、腎衰竭的患者，不推薦給予腸外GLN-二肽,。（推薦等級(jí)：A-強(qiáng)烈共識(shí)）

解釋：大部分研究中大多數(shù)危重癥患者使用GLN聯(lián)合EN或PN的劑量（0.2-0.3g/kg/d GLN）,，結(jié)果顯示可以減少感染并發(fā)癥、降低死亡率和減少住院費(fèi)用,。唯一一個(gè)負(fù)性結(jié)果的研究由于GLN劑量低于推薦值所以沒(méi)有顯示效果,。但是在伴多器官衰竭的嚴(yán)重疾病患者中,，聯(lián)合腸內(nèi)和腸外的、高于推薦值的高劑量GLN與高死亡率相關(guān),。

14.需要腸內(nèi)/腸外補(bǔ)充EPA/DHA,？

推薦30：不推薦間斷喂養(yǎng)高劑量的富含ω-3的EN配方。（推薦等級(jí)：B-強(qiáng)烈共識(shí)）

推薦31：在營(yíng)養(yǎng)劑量下富含ω-3 FA的EN可以實(shí)施,。（推薦等級(jí)：0-強(qiáng)烈共識(shí)）

推薦32：高劑量的富含ω-3的腸內(nèi)配方不應(yīng)該作為常規(guī)操作。（推薦等級(jí)：B-共識(shí)）

推薦33：可以給予接受PN的患者富含EPA DHA（魚(yú)油劑量0.1-0.2g/kg/d）的腸外脂質(zhì)乳劑,。（推薦等級(jí)：0-強(qiáng)烈共識(shí)）

解釋：meta分析提示給予抗氧化劑并不能從中獲益,，但是有增加PO2/FiO2的趨勢(shì)。然而,，由于其依賴(lài)于呼吸機(jī),、液體水平和身體位置，PO2/FiO2可能不是最好的結(jié)局變量,。FA和脂質(zhì)研究國(guó)際協(xié)會(huì)推薦正常人每天服用500mg EPA DHA,。ICU患者可能需要3-7倍的高劑量。

研究顯示富含ω-3 FA的腸內(nèi)配方對(duì)ARDS,、急性肺損傷（ALI）和膿毒癥患者在住院時(shí)長(zhǎng),、通氣時(shí)間和死亡率方面有積極影響。Glenn的研究顯示連續(xù)給予ω-3 FA可以改善住院時(shí)間和通氣時(shí)間,，但是間斷則沒(méi)有,。優(yōu)先給予重度、機(jī)械通氣和多處創(chuàng)傷患者相同配方?jīng)]發(fā)現(xiàn)任何臨床益處提示對(duì)于這類(lèi)病人,，我們不清楚給予多少量的ω-3 FA合適,。

15.是否對(duì)危重癥患者使用腸外微量營(yíng)養(yǎng)素和抗氧化劑？

推薦34：為了保證基礎(chǔ)代謝,，微量營(yíng)養(yǎng)素（即微量元素和維生素）應(yīng)該通過(guò)PN日常提供,。（推薦等級(jí)：B-強(qiáng)烈共識(shí)100%）

推薦35：若沒(méi)有證明缺乏的情況下，不推薦給予高劑量單一治療的抗氧化劑,。（推薦等級(jí)：B-強(qiáng)烈共識(shí)96%）

解釋：腸內(nèi)和腸外喂養(yǎng)不同于商業(yè)的PN液體不包含微量元素,。關(guān)于PN有無(wú)微量元素的研究因不符合倫理而沒(méi)有相關(guān)研究，因此缺乏證據(jù),，不能提供強(qiáng)有力的推薦,。

在炎癥反應(yīng)時(shí)期多種微量元素嚴(yán)重消耗，最新證據(jù)顯示持續(xù)鋅濃度低是膿毒癥的重要生物標(biāo)志,。持續(xù)性腎臟替代治療超過(guò)2周是導(dǎo)致急性微量元素缺乏的原因,，尤其是銅的缺乏。

2016年APSNE指南推薦提供抗氧化劑微量元素結(jié)合的“安全劑量”（DRI=5-10倍的膳食參考攝入量）,。劑量超過(guò)DRI的10倍因?yàn)樽C據(jù)嚴(yán)重缺乏不應(yīng)該在臨床使用,。

16.危重癥患者是否需要提供額外的維生素D,？

推薦36：血漿水平低(25-羥基-維生素 D＜12.5ng/ml, 或50nmol/l)的危重患者可以補(bǔ)充維生素D3。（推薦等級(jí)：GPP-共識(shí)）

推薦37：:危重患者的測(cè)量低血漿水平 (25-羥基-維生素 D＜12.5ng/ml, 或50nmol/l）,，高劑量的維生素D3（500000UI）作為單劑量可以給予一周以?xún)?nèi)的時(shí)間,。（推薦等級(jí)：0-共識(shí)）

解釋：低維生素D在一般人群中可以季節(jié)性出現(xiàn)。在危重癥患者血漿維生素D濃度低很常見(jiàn),，預(yù)示更高的死亡率,、更長(zhǎng)的住院時(shí)間、更高的膿毒癥發(fā)生率和更長(zhǎng)的機(jī)械通氣時(shí)間等不良結(jié)局,。給予ICU患者營(yíng)養(yǎng)劑量的維生素D如果不能糾正低血漿濃度,，這種情況下第一周給予缺乏的患者單倍高劑量（500000IU）似乎是安全。

17.營(yíng)養(yǎng)治療的特殊情況

推薦38：EN需要延遲

1.當(dāng)休克不能糾正,，血流動(dòng)力學(xué)和組織灌注目標(biāo)無(wú)法達(dá)到時(shí),，但是在使用液體和血管加壓素/正性肌力使休克得到控制時(shí)可以進(jìn)行低劑量EN，仍需警惕腸缺血的跡象,。

2.當(dāng)出現(xiàn)難以控制的低氧血癥,，高碳酸血癥或酸中毒需要延遲，但是在穩(wěn)定的低氧血癥,，補(bǔ)償性或允許性高碳酸血癥和酸中毒的患者中可以開(kāi)始EN,。

3. 上消化道活動(dòng)性出血患者，但是當(dāng)出血停止且沒(méi)有再出血跡象的患者可以開(kāi)始EN,。

4.明顯的腸缺血患者,。

5.與瘺道末端無(wú)法形成進(jìn)食通路的高流量腸瘺患者

6.腹腔間隔室綜合征患者。

7.胃抽吸量超過(guò)500ml/6h,。

（推薦等級(jí)：B-強(qiáng)烈共識(shí)100%）

推薦39：

采取低劑量EN

1.接受低體溫治療的患者采取低劑量EN,，但是恢復(fù)體溫后增加劑量。

2.腹腔內(nèi)高壓但是沒(méi)有腹腔間隔室綜合征的患者,，一旦腹內(nèi)壓在EN時(shí)進(jìn)一步增加需要考慮采用低溫和間斷EN,。

3.急性肝衰竭患者出現(xiàn)急性、重度代謝紊亂時(shí)通過(guò)或不通過(guò)肝臟支持策略得到控制,，與肝性腦病程度無(wú)關(guān),。

（推薦等級(jí)：B-強(qiáng)烈共識(shí)95.65%）

推薦40：

采取早期EN

1.接受ECMO患者

2.外傷性腦損傷患者

3.卒中患者（缺血性或出血性）

4.脊髓損傷患者

5.接受胃腸手術(shù)后患者

6.腹主動(dòng)脈手術(shù)后患者

7.腹部創(chuàng)傷患者胃腸道連續(xù)性穩(wěn)固/恢復(fù)

8.接受神經(jīng)肌肉阻滯劑患者

9.處于俯臥位患者

10.腹部開(kāi)放患者

11.重癥急性胰腺炎患者

12. 無(wú)論是否存在腸鳴音，除非腹瀉患者懷疑有腸缺血或梗阻,。

推薦等級(jí)：B-強(qiáng)烈共識(shí)95.83%

解釋：我們同意ESICM指南制定的17條關(guān)于開(kāi)始早期EN的建議（入院后48小時(shí)內(nèi)）和延遲EN的建議,。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減少非選擇重癥患者、重癥急性胰腺炎患者和胃腸道手術(shù)后的感染并發(fā)癥,，但是在任何子問(wèn)題中均未發(fā)現(xiàn)早期PN或延遲EN相比于早期EN的優(yōu)越性,。然而，由于證據(jù)質(zhì)量低所有推薦意見(jiàn)都很弱,，其中大多數(shù)最終基于專(zhuān)家意見(jiàn),。

18.ESICM推薦中沒(méi)有包含的特殊情況

1.非插管患者

推薦41：非插管患者經(jīng)口攝食不能達(dá)到能量目標(biāo)的可以?xún)?yōu)先考慮經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,，其次EN。

（推薦等級(jí)：GPP-強(qiáng)烈共識(shí)）

推薦42：吞咽困難的非插管患者可以考慮質(zhì)地相適應(yīng)的食物,。如果吞咽不安全,，則采用EN。

推薦等級(jí)：GPP-強(qiáng)烈共識(shí)

推薦43：吞咽困難和高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的非插管患者,，可采用幽門(mén)后EN或無(wú)法實(shí)現(xiàn)幽門(mén)后EN時(shí)在移除鼻腸管進(jìn)行吞咽訓(xùn)練期間暫時(shí)采用PN,。

（推薦等級(jí)：GPP-強(qiáng)烈共識(shí)）

解釋：根據(jù)營(yíng)養(yǎng)日ICU調(diào)查顯示在加護(hù)病房中經(jīng)口的攝入量經(jīng)常在25% 到45%之間變動(dòng)，但仍不能達(dá)到能量或蛋白質(zhì)的需求,。這部分人群包括接受監(jiān)測(cè)的患者,、接受無(wú)創(chuàng)通氣的患者和氣管插管/氣管造口術(shù)后患者。

非機(jī)械通氣患者：一項(xiàng)對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣的ARDS患者能量和蛋白質(zhì)攝入的小型的觀(guān)察性研究提示口腔攝取量不足,，主要是隨著無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間的增加。大約78%的患者滿(mǎn)足不到80%的要求,。在150例需要無(wú)創(chuàng)通氣超過(guò)48小時(shí)的患者中,，107例不能經(jīng)口喂養(yǎng)需接受腸內(nèi)喂養(yǎng)，這增加氣道并發(fā)癥和中間無(wú)創(chuàng)通氣持續(xù)時(shí)間有關(guān),。經(jīng)鼻插管高流量氧氣的患者適合恢復(fù)口服營(yíng)養(yǎng)(50名患者中78％),。研究建議對(duì)已確認(rèn)有吞咽問(wèn)題的患者進(jìn)行吞咽評(píng)估，以防止口腔營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥,。拔管后經(jīng)口攝食受損,，吞咽障礙發(fā)生率很高（10-67.5％，平均約50％,，盡管時(shí)間和評(píng)估吞咽困難的方法不同）,。

氣管切開(kāi)術(shù)后，一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示大部分患者恢復(fù)經(jīng)口攝食,，但是經(jīng)口攝食的時(shí)間與拔管時(shí)間增加相關(guān),，增加的拔管時(shí)間與住院時(shí)間相關(guān)。

2.虛弱患者

虛弱患者可在入院時(shí)以及ICU住院期間診斷,。虛弱是一種臨床癥狀,，符合以下3個(gè)及以上的標(biāo)準(zhǔn)：1.非目的性體重下降；2.自我感覺(jué)疲憊,；3.虛弱（握力）,；4.步行速度慢；5.低體力活動(dòng),。在ICU住院期間診斷虛弱的具體標(biāo)準(zhǔn)是不可用的,。虛弱常發(fā)生于老年人群（80歲以上患者發(fā)病率50%），與死亡率增加有關(guān),。虛弱與營(yíng)養(yǎng)不良不同,，一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良和虛弱發(fā)現(xiàn)68%營(yíng)養(yǎng)不良患者發(fā)生虛弱,，但只有8.4%虛弱患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。這些幸存者將會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間肢體功能受損（超過(guò)4年）,。給予患者富含ω-3 FA EPA的EN可以減少虛弱的發(fā)生,。接受1g/kg/d蛋白質(zhì)的患者虛弱更少見(jiàn)。ESPEN專(zhuān)家小組推薦給予營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年人1.2-1.5g/kg/d的蛋白質(zhì),，甚至更高的蛋白質(zhì)攝入對(duì)于某些嚴(yán)重的疾病,。

19-20：膿毒癥成年危重癥患者，EN相比于PN和不進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)可以提高結(jié)局（減少死亡率,，減少感染）,？

建議44：膿毒癥患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后需要進(jìn)行早期逐漸增加的EN。如果是禁忌,，可以用PN代替或補(bǔ)充,。（推薦等級(jí)：GPP-強(qiáng)烈共識(shí)）

解釋：目前有關(guān)腸內(nèi)和無(wú)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)的研究很少,，拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)(Surviving Sepsis Campaign, SSC)指南不推薦完全性EN,，建議ICU入院第一周給予低劑量腸內(nèi)喂養(yǎng)（證據(jù)等級(jí)：2B）。但是這個(gè)結(jié)論基礎(chǔ)不是針對(duì)膿毒癥患者的研究,。

對(duì)于經(jīng)歷膿毒癥休克的膿毒癥患者,，休克可能損害腸道吸收，因此需要分開(kāi)討論EN和PN的價(jià)值,。由于他們胃腸對(duì)液體和喂養(yǎng)不耐受可能會(huì)導(dǎo)致EN攝入不足,，能量負(fù)債。最近一項(xiàng)研究顯示ICU第一周的EN大約提供一半所測(cè)定的能量消耗,。兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)低熱卡或滋養(yǎng)型EN（預(yù)測(cè)能量目標(biāo)值的70%）與全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（≥80%的預(yù)測(cè)能量目標(biāo)）在生存率方面沒(méi)有差異,。同時(shí)，PN在ICU住院前幾天可以常規(guī)覆蓋所有營(yíng)養(yǎng)需求,。但是在ICU住院第一個(gè)3-4天不建議提供全能量,。因此，在ICU住院前3-4天為了避免過(guò)度喂養(yǎng)而將EN作為營(yíng)養(yǎng)支持的首選可能是不利的,。

對(duì)于不能進(jìn)行EN或前3天EN不足的患者應(yīng)通過(guò)PN給予大約一半的預(yù)測(cè)能量需求并且只要條件許可盡快進(jìn)行EN,。除此之外，提供更高的蛋白質(zhì)攝入,。

膿毒癥休克患者

對(duì)休克患者進(jìn)行EN會(huì)惡化休克相關(guān)的臟器灌注受損,，因?yàn)橄黾宇~外的工作負(fù)荷理論上可以導(dǎo)致腸缺血或壞死。對(duì)休克不能控制的患者在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行EN生存率不如等患者成功復(fù)蘇和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定之后延遲EN（入院48小時(shí)后）來(lái)得可行,。同時(shí)早期EN會(huì)導(dǎo)致更多的消化并發(fā)癥,，因此需要避免休克期間全熱量喂養(yǎng)，PN某些患者中是安全的。

對(duì)于膿毒癥患者可采?。罕M早開(kāi)始全營(yíng)養(yǎng)支持的一小部分（20-50％）“開(kāi)放”腸道途徑,，然后喂養(yǎng)量應(yīng)當(dāng)根據(jù)GI耐受性逐步增加，以便在患者克服與膿毒癥相關(guān)的血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定后獲得最佳營(yíng)養(yǎng)支持,。對(duì)于不能長(zhǎng)時(shí)間EN的患者（如腸道不連續(xù)）,，可以在成功復(fù)蘇后通過(guò)PN給予一半預(yù)測(cè)需求的能量，并在有條件的情況下盡快采用EN,。

21.腹部或食管手術(shù)后存在術(shù)后并發(fā)癥的危重癥患者

建議45：腹部或食管手術(shù)后患者早期EN優(yōu)于延遲EN,。（推薦等級(jí)：0-強(qiáng)烈共識(shí)96%）

建議46：腹部或食管手術(shù)伴術(shù)后并發(fā)癥和不能經(jīng)口攝食的危重癥患者，推薦EN（而不是PN）,，除非存在胃腸道不連續(xù)或梗阻或腹腔間隔室綜合征,。（推薦等級(jí)：GPP-強(qiáng)烈共識(shí)）

建議47：在未修復(fù)的吻合口漏、內(nèi)或外瘺的情況下,，在缺損遠(yuǎn)端進(jìn)行EN,。（推薦等級(jí)：GPP-強(qiáng)烈共識(shí)95.83%）

建議48：在未修復(fù)的吻合口漏、內(nèi)或外瘺的情況下,，在缺損遠(yuǎn)端無(wú)法構(gòu)建通路時(shí)則開(kāi)始PN,。（推薦等級(jí)：GPP-強(qiáng)烈共識(shí)100%）

建議49：出現(xiàn)高流量造口或腸瘺，需充分評(píng)估食糜再回輸或灌腸的適當(dāng)性并采取操作,。（推薦等級(jí)：GPP-強(qiáng)烈共識(shí)100%）

解釋：手術(shù)并發(fā)癥導(dǎo)致胃腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔常導(dǎo)致EN中斷，患者常常經(jīng)歷嚴(yán)重的能量不足,。因此,，再次手術(shù)后需盡早啟動(dòng)低輸送速度的PN，建立瘺管末端腸內(nèi)喂養(yǎng)途徑,。在早期EN出現(xiàn)小腸缺血時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腹部癥狀并且通過(guò)空腸早造口術(shù)建立連續(xù),、慢速的EN。接受腸吻合術(shù)或再吻合術(shù)且沒(méi)有漏的患者不應(yīng)該延遲EN,。上消化道手術(shù)患者早期EN相比于早期PN的炎癥狀態(tài)更輕和延遲EN的感染比例更低,。因此，針對(duì)術(shù)后發(fā)生消化不良或吸收障礙,，及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充性PN從而避免長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不足是必要的,。如果出現(xiàn)高輸出量的造口或瘺，可以考慮食糜再回輸或灌腸,。

22.腦外傷患者如何喂養(yǎng),？

建議50：外傷患者應(yīng)該優(yōu)先接受早期EN而不是早期PN。（推薦等級(jí)：B-強(qiáng)烈共識(shí)96%）

解釋：大多數(shù)外傷患者在入院時(shí)沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)不良,，在ICU住院期間出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良,。這些患者可能被NUTRIC評(píng)分排除在外，出現(xiàn)明顯的肌肉損失。大部分病人出現(xiàn)喂養(yǎng)不足（接受58%能量需求量和53%的蛋白需求量）,。一項(xiàng)研究對(duì)比早期EN,，早期PN和EN伴補(bǔ)充性PN發(fā)現(xiàn)早期EN 補(bǔ)充性PN組的死亡率、并發(fā)癥顯著減少,，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和臨床結(jié)局得到改善,。一項(xiàng)早期meta分析顯示早期EN可以減少死亡率。腦外傷患者由于大量蛋白丟失（20-30g/L）因此可以考慮給予高蛋白質(zhì)攝入量達(dá)1.5-2.0g/kg/d,。

23.肥胖患者如何喂養(yǎng),？

建議51：肥胖患者可以采用等熱量高蛋白飲食，優(yōu)先使用間接熱量測(cè)定法和尿素氮損失測(cè)定,。（推薦等級(jí)：0-共識(shí)89%）

建議52：肥胖患者能量攝入通過(guò)間接能量測(cè)定指導(dǎo),。蛋白攝入通過(guò)尿素氮損傷或瘦肉組織（凈體重）確定（使用CT或其他工具）。如果間接熱量測(cè)定法不可用,，能量攝入可以基于“校正體重”,。

如果尿素氮損傷或瘦肉組織（凈體重）不可用，蛋白攝入可以用“1.3g/kg（校正體重）/天”計(jì)算,。

推薦等級(jí)：GPP-共識(shí)

解釋：隨著肥胖人群數(shù)量的增加,，ICU超重和肥胖患者也在增加。更低能量和高蛋白攝入的BMI臨界值通常是30 kg/m2,。沒(méi)有統(tǒng)計(jì)超重人群,，但肥胖患者在ICU中比醫(yī)院和其他相關(guān)人群有輕微增加。但是肥胖患者（BMI＞30 kg/m2）在不同國(guó)家差異很大,，美國(guó)ICU超過(guò)39%和醫(yī)院病房37%,，歐洲22%和19%，南美17%和14%,，亞洲和太平洋區(qū)域10%和7%,。因此超重和肥胖的臨界值需要與種族背景相匹配。

低營(yíng)養(yǎng)通常指能量攝入＜70%根據(jù)理想體重計(jì)算的能量需求,。低熱卡營(yíng)養(yǎng)時(shí)體重每周丟失2-3kg是可接受的,。沒(méi)有系統(tǒng)研究報(bào)道過(guò)超重和肥胖患者體重減輕的安全值限制，但是低熱卡醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療卻在ICU中很普遍,。我們推薦利用間接熱量測(cè)定法測(cè)定能量消耗和尿素氮損失來(lái)指導(dǎo)能量和蛋白質(zhì)供應(yīng),。肥胖患者的肌肉量高度依賴(lài)于他們的活動(dòng)水平。年齡也是一個(gè)考慮因素,。肌肉量在25-35歲最大,，之后減少。因此,，相同質(zhì)量的老年人肌肉量更低,。

當(dāng)間接熱量測(cè)定法和尿素氮不能使用時(shí)，我們推薦參考理想體重計(jì)算（理想體重=0.9x高度（cm）-100（男）或106（女））。我們建議對(duì)BMI提示超重或肥胖的患者減少能量供應(yīng),。上述計(jì)算忽略脂肪組織和肌肉的代謝需求,，脂肪組織4.5kcal/g/d，肌肉13kcal/kg/d,。肥胖患者超出體重部分（實(shí)際體重-理想體重）的肌肉比例大概10%,。實(shí)用的方法是超出體重的20%-25%加上理想體重來(lái)計(jì)算能量需求。

一些作者支持對(duì)肥胖人群進(jìn)行低營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)的同時(shí)提供相對(duì)較大劑量的蛋白質(zhì)2-2.5g/kg/d （參考理想體重）,。每周2.7kg體重的丟失有利于達(dá)到氮平衡,。但是當(dāng)校準(zhǔn)為實(shí)際瘦肉體重時(shí)，超重和肥胖的危重癥患者相比于BMI正常的患者是否有更高的氮損傷還不清楚,。此外,，關(guān)于超重和肥胖患者早期EN、胃腸道耐受和逐漸增加營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)的推薦意見(jiàn)與ICU其他患者相似,。

24.ICU住院期間營(yíng)養(yǎng)治療的監(jiān)測(cè),？

我們建議在ICU制定最小集合營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)向的的標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOPs），如下：

營(yíng)養(yǎng)治療的監(jiān)測(cè)主要目標(biāo)是：

1. 確定實(shí)行有關(guān)能量,、蛋白和微量元素目標(biāo)的最佳營(yíng)養(yǎng)支持方案,。

2. 阻止或預(yù)測(cè)可能的并發(fā)癥。

3. 監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)反應(yīng)和發(fā)現(xiàn)再喂養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),。

4. 預(yù)測(cè)存在微量元素不足風(fēng)險(xiǎn)的患者,。

25.需要監(jiān)測(cè)哪些實(shí)驗(yàn)室參數(shù)？

大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室推薦意見(jiàn)支持證據(jù)很低,，但是我們強(qiáng)調(diào)監(jiān)測(cè)血糖和預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征的重要性,。

1.葡萄糖

建議53：一般在最開(kāi)始的兩天內(nèi)需要測(cè)定初始值（入住ICU或人工喂養(yǎng)開(kāi)始）和至少每4小時(shí)一次。（推薦等級(jí)：GPP-強(qiáng)烈共識(shí)93%）

建議54：血糖超過(guò)10mmol/L時(shí)需要使用胰島素,。（推薦等級(jí)：A-強(qiáng)烈共識(shí)93%）

解釋：應(yīng)激性高血糖一直是爭(zhēng)論的熱點(diǎn),。當(dāng)涉及病人（如出現(xiàn)新發(fā)糖尿病,、神經(jīng)損害）,、治療（熱卡提供的數(shù)量和路徑）和受傷時(shí)間沒(méi)有明確時(shí)，理想血糖目標(biāo)很難確定,。最佳結(jié)局的血糖目標(biāo)從80-150到140-180mg/dl（7.8-10mmol/l）,，與血葡萄糖實(shí)際水平不同。

當(dāng)前推薦意見(jiàn)認(rèn)為血糖超過(guò)150或180mg/dl時(shí)需要進(jìn)行胰島素治療,。血葡萄糖控制在6-8mmol/l可以改善結(jié)局,，雖然證據(jù)比較弱，但是沒(méi)有證據(jù)支持其他的目標(biāo)血葡萄糖水平,。不穩(wěn)定患者需要頻繁測(cè)定,，一般48小時(shí)之后到達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)后頻率可以減少。使用目標(biāo)低值范圍＞90mg/dl和動(dòng)態(tài)指標(biāo)測(cè)定胰島素的輸注是合理的。建議避免靜脈輸注大劑量葡萄糖（＞3-4mg/kg/min）,。

高血糖是需要增加胰島素劑量,，但是當(dāng)給予高劑量胰島素（超過(guò)6U/hr）持續(xù)超過(guò)24小時(shí)，也需要提供充足的碳水化合物,。也可以考慮暫時(shí)減少喂養(yǎng),。但是這些措施都太主觀(guān)，沒(méi)有證據(jù)支持,。因此,，個(gè)體化方法區(qū)分高糖需求的可能原因和趨勢(shì)的解釋是有必要的。

2.電解質(zhì)

建議55：電解質(zhì)（鉀,、鎂,、磷酸鹽）在第一周應(yīng)該至少每天測(cè)定一次。（推薦等級(jí)：GPP-強(qiáng)烈共識(shí)92%）

建議56：再喂養(yǎng)低磷酸鹽血癥（＜0.65mmol/l或下降超過(guò)0.16mmol/l）患者,，電解質(zhì)需要一天測(cè)定2-3次,，按需補(bǔ)充。（推薦等級(jí)：GPP-強(qiáng)烈共識(shí)100%）

建議57：再喂養(yǎng)低磷酸鹽血癥患者能量供應(yīng)需限制在48小時(shí),，之后逐漸增加,。（推薦等級(jí)：B-強(qiáng)烈共識(shí)100%）

解釋：再喂養(yǎng)綜合征是指營(yíng)養(yǎng)不良患者接受人工喂養(yǎng)時(shí)出現(xiàn)的嚴(yán)重水電解質(zhì)失衡，需要早期識(shí)別預(yù)防并發(fā)癥,。因此,，入院時(shí)需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估關(guān)于電解質(zhì)的測(cè)定方案，包括磷酸鹽,。實(shí)驗(yàn)室參數(shù)對(duì)阻止或預(yù)測(cè)嚴(yán)重并發(fā)癥如再喂養(yǎng)綜合征或營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的肝功能不全很重要,。在危重癥患者喂養(yǎng)初始階段重復(fù)測(cè)定磷酸鹽、鉀,、鎂對(duì)檢測(cè)再喂養(yǎng)綜合征很重要,，尤其因?yàn)槲Ｖ匕Y患者再喂養(yǎng)的電解質(zhì)紊亂不局限于營(yíng)養(yǎng)不良。再喂養(yǎng)低磷酸鹽血癥可以認(rèn)為是一個(gè)警戒信號(hào),。

熱卡限制指在第一個(gè)72小時(shí)內(nèi)緩慢增加直至達(dá)到能量目標(biāo),，需要考慮再喂養(yǎng)過(guò)程中出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂。危重癥患者通常會(huì)測(cè)定鉀,，但是很少測(cè)定磷酸鹽,。未被察覺(jué)的重度低磷酸鹽血癥可能會(huì)導(dǎo)致開(kāi)始喂養(yǎng)后死亡因?yàn)檫M(jìn)入ICU的患者經(jīng)常營(yíng)養(yǎng)不良。