房定亞醫(yī)案（11則）

案一：清熱瀉火解毒,、祛風(fēng)除濕治療痹證

成人斯蒂爾病熱毒痹阻之痹證，以清熱瀉火,、解毒涼血收效,。

個人信息：劉某，女,，45歲,。醫(yī)案編號：1028H0003。

初診日期：2011年7月20日,。

主訴：周身關(guān)節(jié)疼痛伴間斷發(fā)熱9年,，皮疹1個月。

現(xiàn)病史：患者于9年前因無明顯誘因出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛伴間斷發(fā)燒,、淋巴結(jié)腫大,。9年前出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛伴間斷發(fā)燒，之后反復(fù)發(fā)作,。曾在外院懷疑類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,。不規(guī)律服用成分不明藥酒，有所緩解,。近1個月病情加重,，高熱、關(guān)節(jié)疼痛,、紅色皮疹,，加用醋酸潑尼松40mg，每日一次,，關(guān)節(jié)疼痛有好轉(zhuǎn),，但仍有反復(fù)發(fā)燒、皮疹,?？滔掳Y：反復(fù)上午發(fā)熱，體溫波動在38~38.5℃,，寒戰(zhàn)發(fā)熱,，關(guān)節(jié)疼痛，伴面部、頸部散在紅色皮疹,，尚可,，飲食可，睡眠欠安,，大小便正常,。

過敏史：頭孢類。

個人史：出生于河南,，長期居住于原籍,，居住環(huán)境可，無疫區(qū)接觸史,。否認煙酒嗜好,。

月經(jīng)婚育史：適齡結(jié)婚，育1女,，家人體健,。

檢查：舌質(zhì)黯紅，苔黃膩少津略黑,，脈滑數(shù),。體格檢查：體溫：38.5℃，呼吸：23次/分,，脈搏：95次/分,，血壓：120/80mmHg。實驗室檢查：2011年7月18日,，ESR：66mm/h,，抗核抗體1∶640，ALT 84.5U/L,。

辨證分析：患者平素急躁易怒,，日久肝郁化火，蘊久成毒,，熱毒熾盛,，蘊結(jié)于少陽陽明，故見寒熱往來,、口干口苦,、喜冷飲、大便略干,。熱盛傷血,，故見紅色皮疹。舌質(zhì)黯紅,、苔黃膩少津略黑,、脈滑數(shù),，故辨證為熱毒熾盛。

中醫(yī)診斷：痹證,，內(nèi)傷發(fā)熱,，屬熱毒痹阻。

西醫(yī)診斷：成人斯蒂爾病,。

治法：清熱瀉火,，解毒涼血。

處方：小柴胡湯合白虎湯加減,。柴胡15g,，黃芩15g，黨參9g,，生石膏100g（先煎）,，桂枝10g,，知母12g,，清半夏9g，生甘草10g,，生薏米30g,，水牛角30g，白花蛇舌草30g,，生姜10g,，大棗4枚，生大黃8g（后下）,。7劑,，水煎服，日一劑,。西藥：醋酸潑尼松40mg,，1次/日，口服,；碳酸鈣2.25g,，3次/日，口服,；奧美拉唑40mg,，2次/日，口服,；羥氯喹0.4g,，2次/日。調(diào)攝護理：注意休息,，避免勞累,，忌食辛辣刺激食物,。

二診（2011年7月28日）：服藥后發(fā)熱明顯好轉(zhuǎn)，不惡寒,，口干苦緩解,，大便正常，小便黃,。但仍有低熱,，午后明顯，乏力,，納少,，舌苔黃膩少津，為濕熱內(nèi)蘊之證,。皮疹色紅,、咽痛充血，為血份熱毒之象,。實驗室檢查：2011年7月28日,，ALT 56.4u/L。2011年7月28日,，WBC 10.12×109/L,。治法：清熱化濕、涼血解毒,。方藥：三仁湯合犀角地黃湯加減,。苦杏仁10g,，白蔻仁6g,，生薏米30g，法半夏10g,，通草6g,，滑石10g，竹葉10g,，水牛角40g,，生石膏60g，板藍根15g,，丹皮10g,，連翹10g，羚羊角3g,，生地30g,。5劑，水煎服,，日一劑,。西藥：碳酸鈣2.25g,，3次/日，口服,；羥氯喹0.4g,，2次/日，口服,；醋酸潑尼松片40mg，1次/日,；奧美拉唑40mg,，2次/日,，口服,。調(diào)攝護理：注意休息，避免勞累,，減少站立,、行走活動,。忌食辛辣刺激,、油膩食物,。

三診（2011年8月3日）：發(fā)熱明顯緩解，偶有低熱,，不惡寒，口干苦消失,，皮疹色紅,、瘙癢，咳嗽,，少量黃痰,，大便正?！，F(xiàn)癥：發(fā)熱明顯緩解,，偶有低熱,，不惡寒,，伴皮疹色紅瘙癢,，咳嗽少量黃痰，精神可,，飲食正常，眠可,，大小便正常。實驗室檢查：2011年8月3日,，白細胞9.3×109/L AST 36.7U/L,，血沉59mm/h,。當歸飲子合黛蛤散。生地15g,，赤芍15g,，當歸12g，川芎10g,，生首烏15g,，荊芥10g，防風(fēng)10g,，蒺藜12,，生黃芪30g,，生甘草10g,，黃芩15g,，青黛4g,，海蛤殼10g（先煎）,。7劑,，水煎服，日一劑,。西藥：醋酸潑尼松片40mg,，1次/日,，口服；碳酸鈣2.25g,，3次/日,，口服,；羥氯喹0.4g，2次/日,，口服,；奧美拉唑40mg，2次/日,，口服,。調(diào)攝護理：注意休息,，避免勞累,，減少站立,、行走活動。忌食辛辣刺激,、油膩食物,。

按：本案是房老師以清熱瀉火,、涼血解毒,、祛風(fēng)除濕法治療成人斯蒂爾病的病案?；颊咭苑磸?fù)發(fā)作的發(fā)燒,、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛為主要特點,，結(jié)合輔助檢查,，西醫(yī)診斷為“成人斯蒂爾病”。中醫(yī)診斷為“痹證”范疇,。本患者為疑難病例,。病程久，病勢重，大量激素控制不佳,，治療頗為棘手,，房師先予小柴胡湯合白虎湯,，重用生石膏,。熱勢減后，濕熱內(nèi)郁表現(xiàn)明顯,，并兼有紅色皮疹,，故以三仁湯合犀角地黃湯加減，清熱化濕,、涼血解毒,，體溫得到控制,。之后患者皮疹明顯，予當歸飲子涼血活血,，清熱祛風(fēng),，病情明顯好轉(zhuǎn),。

房師治療各種原因發(fā)熱，常常根據(jù)情況投以小柴胡湯,、白虎湯,、白虎加桂枝湯、三仁湯,、犀角地黃湯等,，效果甚佳,。

一診時患者寒熱往來、口干口苦,、喜冷飲,、大便略干。紅色皮疹,。舌質(zhì)黯紅,、苔黃膩少津略黑,、脈滑數(shù)，為熱毒熾盛之癥候,，予小柴胡湯合白虎湯治療,。小柴胡湯是和解退熱、條理樞機的代表方劑,，首見于張仲景的《傷寒論》,，由柴胡、黃芩,、半夏,、生姜、人參,、大棗、甘草7味藥組成,。該方初為邪在少陽半表半里而設(shè),。以柴胡,、生姜解表,，黃芩、半夏清里,，人參,、大棗、炙甘草補中,。柴胡性苦,、微寒，具有疏邪透熱之功,，使熱自外散，透達于表,。黃芩苦寒，善清少陽之膽熱,，使膽熱從內(nèi)而消,，兩藥合用，散清結(jié)合,，使半表之邪得以外透,、半里之熱得以內(nèi)消。人參,、大棗,、炙甘草三味補氣血陰陽，稍補不會助邪,，正氣足能祛邪外出?，F(xiàn)代藥理研究證實小柴胡湯具有退熱、抗炎,、調(diào)節(jié)免疫等作用,。其中柴胡治療炎癥主要成分是柴胡皂苷,，對多種炎癥過程，包括炎性滲出,、炎癥介質(zhì)釋放、白細胞游走和多種變態(tài)反應(yīng)炎癥均有顯著抑制作用,，具有良好的退燒,、免疫調(diào)節(jié)作用,。

白虎湯也是房師退熱的常用方劑，其中生石膏是房師常用藥物,，遇高熱常用至60~100g,，甚至250g，有效安全,。生石膏辛甘大寒,，具有清熱瀉火退燒,、除煩止渴之效?！侗静輨e錄》記載其“除時氣頭痛身熱,，三焦大熱,，皮膚熱……解肌發(fā)汗，止渴,，消煩逆,?！鄙嘀饕煞譃楹蛩徕},。此外,，尚有少量硅酸、氫氧化鋁,、硫化物及微量的鐵,、鎂等?，F(xiàn)代研究證實,，生石膏可抑制體溫調(diào)節(jié)中樞,、減輕骨骼肌的興奮性、減少血管通透性,，故有解熱,、鎮(zhèn)痙、抗炎等作用,。

二診時，患者仍有低熱,，午后明顯,，乏力,，納少，舌苔黃膩少津,，為濕熱內(nèi)蘊之證,。皮疹色紅、咽痛充血,，為兼有血分熱毒之象,。予三仁湯加涼血解毒之藥見效。三仁湯具有清利濕熱,，宣暢氣機的功效，對濕熱內(nèi)阻型低熱有可靠療效,。

（整理：李斌　審閱：房定亞）

案二：平補陰陽,，清泄相火治療痹證

風(fēng)濕性多肌痛腎氣不足、虛火上炎之痹證,，以平補陰陽,、清泄相火收效。

個人信息：王某,，女，61歲,。醫(yī)案編號：1028Q0096,。

初診日期：2013年10月11日,。

主訴：周身肌肉,、關(guān)節(jié)疼痛20余天,。

現(xiàn)病史：患者于20余天前因受涼后出現(xiàn)周身肌肉疼痛，累及雙側(cè)頸部肌肉,、雙下肢近端肌肉、骨盆帶肌肉,，晨僵,，蹲起困難,，伴雙側(cè)顳部,、前額,、枕部頭痛,，無皮疹,、皮下結(jié)節(jié)，無發(fā)熱,。于朝陽區(qū)中醫(yī)院查生化示CK 87U/L，CRP 17.5mg/L,，甲功,、腫標未見異常，未予治療。14天前患者上述癥狀較前加重,，累及雙上肢近端肌肉,、雙側(cè)肩胛帶肌肉,，伴腰痛,，雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié),、遠端指間關(guān)節(jié),、雙膝關(guān)節(jié)疼痛，就診于朝陽醫(yī)院查ESR 36mm/h,，CRP 2.07mg/dl,，自身抗體譜,、CCP、RF未見異常,，雙髖關(guān)節(jié)正位片示骨質(zhì)增生,，診斷為“風(fēng)濕性多肌痛？骨關(guān)節(jié)病”,，予洛索洛芬鈉60mg，每日3次抗炎止痛,，雷公藤多苷20mg,，每日3次抑制免疫等治療，后癥狀較前有所緩解,。3天前患者為求中醫(yī)治療就診于我科門診,，予中藥湯藥治療后癥狀有所減輕。

刻下癥：周身肌肉疼痛,，累及雙側(cè)頸部肌肉,、雙下肢近端肌肉、骨盆帶肌肉,、雙上肢近端肌肉,、雙側(cè)肩胛帶肌肉，伴雙側(cè)掌指關(guān)節(jié),、近端指間關(guān)節(jié),、遠端指間關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié),、雙肩關(guān)節(jié)疼痛,，晨僵，蹲起,、穿衣及梳頭困難,，伴雙側(cè)顳部、前額,、枕部頭痛,，伴視物模糊，伴乏力,，偶有口腔潰瘍,，無皮疹、皮下結(jié)節(jié),，無發(fā)熱,，無雷諾現(xiàn)象，無眼炎,，無嚼肌無力、吞咽困難,、聽力下降等,，怕冷,，納可，眠可,，二便可,。

既往史：高血壓病6年余，血壓最高150/90mmHg,，現(xiàn)規(guī)律服用苯磺酸氨氯地平5mg,，日一次，酒石酸美托洛爾12.5mg,，日一次,，口服降壓，平素血壓控制在110~130/70~80mmHg,；高脂血癥病史6年余,，現(xiàn)規(guī)律服用辛伐他汀分散片20mg，每晚一次降脂治療,；2型糖尿病病史3年余,，現(xiàn)規(guī)律服用阿卡波糖50mg，每日3次治療,，現(xiàn)空腹血糖在6~7mmol/L,，餐后血糖在7~8mmol/L；16年前因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù),。

過敏史：否認藥物食物過敏史,。

個人史：原籍出生，無外地久居史,，無血吸蟲病,、疫水接觸史，無地方病或傳染病流行區(qū)居住史,，無毒物,、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，生活較規(guī)律,，無缺乏體力活動等不健康生活習(xí)慣,，無吸煙史，無飲酒史,。

月經(jīng)婚育史：月經(jīng)初潮14歲,，經(jīng)期5~7天，周期28~30天,，51歲絕經(jīng),。34歲結(jié)婚，育有1子,，家庭和睦,，配偶體健,，兒子體健。

家族史：姐姐患有結(jié)節(jié)性紅斑,，父親患有高血壓,、糖尿病。無其他家族性遺傳病,、傳染病史,。

檢查：舌淡黯，苔薄白,，中有裂紋,，脈弦細。體格檢查：雙側(cè)頸部肌肉,、雙下肢近端肌肉,、骨盆帶肌肉、雙上肢近端肌肉,、雙側(cè)肩胛帶肌肉壓痛,，雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié),、遠端指間關(guān)節(jié),、雙膝關(guān)節(jié)、雙肩關(guān)節(jié)壓痛,，活動受限,。

中醫(yī)診斷：痹證，屬腎氣不足,，虛火上炎,。

西醫(yī)診斷：風(fēng)濕性多肌痛，重度骨關(guān)節(jié)炎,，高血壓,。

治法：平補陰陽，清泄相火,。

處方：二仙湯加減,。仙靈脾10g，巴戟天10g,，黃柏10g,，知母10g，當歸10g,，白芍30g,，生甘草10g，黃連9g，生地15g,，仙茅10g,。7劑，水煎服,，日1劑。調(diào)攝護理：避風(fēng)寒,，飲食清淡,，適當活動。

二診（2013年10月18日）：患者肌肉疼痛明顯改善,，全身怕冷好轉(zhuǎn),，未再口腔潰瘍，納眠可,，二便調(diào),。繼用原方7劑，水煎服,，日1劑,。

按：本例為房師治療風(fēng)濕性多肌痛驗案一則,。風(fēng)濕性多肌痛是一種以四肢及軀干近端肌肉疼痛為特點的臨床綜合征,，表現(xiàn)為頸、肩胛帶及骨盆帶肌中2個或2個以上部位的疼痛及僵硬,，常見于老年人,，伴有血沉增快,，小劑量激素有較好的療效。其辨病屬于中醫(yī)“痹證”范疇,，從病位來看為五體痹之一,，可歸屬于“肌痹”、“肉痹”等,?！端貑枴け哉摗访枋隽宋弩w痹曰：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流,，在于筋則屈不伸,，在于肉則不仁，在于皮則寒,?！北纠颊咛旃镆呀撸I氣不足,，加之外感風(fēng)寒之邪,，入里化熱，導(dǎo)致虛火上炎,，出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛等不適,。房師借鑒西醫(yī)采用小劑量激素治療本病的思路,，選用具備直接提高促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素的表達水平作用的效方“二仙湯”治療風(fēng)濕性多肌痛，每獲良效,。該方仙茅,、仙靈脾溫補腎陽，其中仙靈脾又名淫羊藿,，性味辛甘,、溫，功能補腎壯陽,，祛風(fēng)除濕,。《日華子本草》說它能“治一切冷風(fēng)勞氣,，補腰膝,，強心力”及“筋骨攣急，四肢不任等”,。巴戟天辛甘溫,，既能補腎壯陽，又能補益精血,。當歸甘溫養(yǎng)血,，黃柏功效清熱瀉火，滋陰潤燥,，諸藥合用,，補瀉兼施，剛?cè)嵯酀?，溫潤補虛無苦寒傷正之弊,。本案中房老加用緩急止痛的良方芍藥甘草湯，酸甘化陰,，舒緩攣急,，黃連清熱瀉心火，生地養(yǎng)血柔筋,，諸藥共奏平補陰陽,，清熱瀉火之效。且黃連,、生地二味還可降低血糖水平,。

（整理：韓淑花　審閱：房定亞）

案三：疏風(fēng)清熱治療痹證

復(fù)發(fā)風(fēng)濕癥風(fēng)熱內(nèi)擾之痹證，以疏風(fēng)清熱收效,。

個人信息：趙某,，男，37歲。醫(yī)案編號：1028Q0137,。

初診日期：2013年4月21日,。

主訴：反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛1年。

現(xiàn)病史：1年前外感后反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛,，累及膝,、肘等關(guān)節(jié)，幾天后可自行緩解,。用過長效青霉素樂松治療關(guān)節(jié)疼痛緩解,，停藥癥狀復(fù)發(fā)?？滔掳Y：手指、膝腫痛時好時壞,，納可,，寐安，二便調(diào),。

檢查：舌淡紅,，苔白，脈沉弦,。

中醫(yī)診斷：痹證,，屬風(fēng)熱內(nèi)擾。

西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)風(fēng)濕癥,。

治法：疏風(fēng)清熱,。

方藥：自擬方。玄參20g,，銀花30g,，海風(fēng)藤12g，蒺藜10g,，制首烏12g,，防風(fēng)10g，川芎10g,，赤芍15g,，生甘草10g，當歸30g,，生黃芪30g,。7劑，水煎服,，日一劑,。

二診（2013年5月5日）：雙手指間關(guān)節(jié)疼痛，自覺腫脹，晨僵1小時,，納可,，寐安，二便調(diào),。舌淡紅,，苔白，脈沉弦,。服上方后風(fēng)熱得去則諸癥好轉(zhuǎn),。該患者自覺腫脹，考慮濕邪內(nèi)盛,，因此在上方基礎(chǔ)上加入老鸛草,、豨薟草祛濕活絡(luò)之品。7劑,，水煎服,，日一劑。

三診（2013年5月26日）：無不適,，神情,，精神好，納可,，寐安,，二便調(diào)。舌淡紅,，苔白,，脈細。服上方后諸癥好轉(zhuǎn),。因此效不更方,。7劑，水煎服,，日一劑,。

按：本案是房定亞教授當歸飲子治療復(fù)發(fā)風(fēng)濕癥的驗案。復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥最為常見的表現(xiàn)是單關(guān)節(jié)的發(fā)作性腫脹性疼痛,，癥狀可持續(xù)幾小時,、甚至幾天，發(fā)作后不遺留關(guān)節(jié)功能影響等,，滑膜病理一般表現(xiàn)為普通的滑膜炎癥,。可有頻繁的自發(fā)緩解,，考慮是變態(tài)反應(yīng)性疾病,。

房定亞教授認為本患者正氣不足,，感受外界風(fēng)熱之邪，入里化熱,，病機關(guān)鍵為氣血不足,、內(nèi)蘊風(fēng)熱。故治療以調(diào)補氣血,、疏散風(fēng)熱為主,。以當歸飲子加減。原方由四物湯合荊芥,、防風(fēng),、黃芪、白蒺藜,、何首烏組成,。四物、首烏滋陰養(yǎng)血,，生黃芪,，具益氣托毒之功，荊芥,、防風(fēng)、白蒺藜疏散風(fēng)熱?，F(xiàn)代藥理證實本方有抗過敏的功效,。對變態(tài)反應(yīng)性疾病有效。此醫(yī)案提示運用中藥調(diào)節(jié)患者免疫狀態(tài),，或許對復(fù)發(fā)風(fēng)濕癥的治療有益,，值得進一步研究。

（整理：潘崢　審閱：房定亞）

案四：補肝腎,、理陰陽治療痹證

更年期關(guān)節(jié)炎肝腎虧虛,、氣機不調(diào)之痹證，以補肝腎,、理陰陽收效,。

個人信息：辛某，女,，47歲,。醫(yī)案編號：1028Q0149。

初診日期：2014年2月14日,。

主訴：周身關(guān)節(jié)疼痛1年,。

現(xiàn)病史：患者1年來無明顯誘因出現(xiàn)周身關(guān)節(jié)疼痛，累及雙手,、雙肘,、雙膝,、雙髖及頸腰關(guān)節(jié)，曾查血常規(guī),、類風(fēng)濕因子,、C反應(yīng)蛋白、抗CCP抗體,、自身抗體ANA譜均正常,。刻下癥：周身多關(guān)節(jié)疼痛,，烘熱汗出,，夜間熱醒，急躁,，失眠,，小腹痛，大便稀,，小便調(diào),。

檢查：舌淡紅，苔白厚膩,，脈沉,。

中醫(yī)診斷：痹證，屬肝腎虧虛,，氣機不調(diào),。

西醫(yī)診斷：更年期關(guān)節(jié)炎。

治法：補腎養(yǎng)肝,，燮理陰陽,，調(diào)暢氣機。

處方：二仙湯合四逆散,。仙茅10g,，仙靈脾10g，巴戟天10g,，當歸10g,，知母10g，炙甘草10g,，黃連10g,，枳實10g，白芍20g,，細辛3g,，川椒4g，黃柏10g,，柴胡10g,。7劑,，水煎服，日一劑,。調(diào)攝護理：注意休息,，避免勞累。

二診（2014年2月21日）：關(guān)節(jié)疼痛減,，烘熱汗出,、心煩癥狀明顯減輕，腹痛減,，腰痛怕涼,，耳鳴，二便調(diào),。舌淡紅,，苔薄白，脈沉細,。分析：腎陽虧虛,，命門火衰，故腰部怕涼疼痛,，腎開竅于耳,，腎氣虧虛，故耳鳴,。治療仍以燮理陰陽為法,，以二仙湯為基本方，并加附子,、肉桂以溫補腎陽。葛根,，鉤藤解痙止痛,，并能生發(fā)清陽，榮養(yǎng)清竅,，平肝清熱而治療耳鳴,。仙茅10g，仙靈脾10g,，巴戟天10g,，當歸10g，知母10g,，黃柏10g,，黑附子6g，桂枝6g,，川椒4g,，葛根30g,，鉤藤15g。14劑,，水煎服,，日一劑。

三診（2014年3月7日）：關(guān)節(jié)疼痛減,，腰部怕涼消失,，后背發(fā)熱，多汗,，眠差,，耳鳴，心煩,。舌淡紅,，苔薄白，脈弦,。藥后效佳,，停藥后癥狀加重，仍以解痙舒督,，清熱祛濕解毒為法,。二仙湯合四逆散加鉤藤、豨薟草以加強解痙通絡(luò)之效,。14劑,，水煎服，日一劑,。

按：本案為房師治療更年期關(guān)節(jié)炎的驗案,。房師認為，更年期關(guān)節(jié)炎屬骨關(guān)節(jié)炎的一種,，《素問·上古天真論》云：“七七任脈虛,，太沖脈衰少，天癸竭,，地道不通,，故形壞而無子?！狈竭x燮理陰陽,、壯陽與滋陰并舉的二仙湯。該方是房師治療更年期綜合征的專方,，此方辛溫與苦寒同用,，壯陽與滋陰并舉，不僅可治療關(guān)節(jié)疼痛,，而且對更年期婦女烘熱汗出,、乏力,、心煩、失眠等臨床表現(xiàn)均具有明顯效果,。

四逆散也是房師治療情志疾病的常用方,，四逆散出自《傷寒論》，仲景原用以治療少陰氣郁,，陽遏于里,，不能布達于外，以致四肢逆冷的“少陰病,，四逆”,，房師認為其有和解散邪、疏肝清膽,、健脾和胃,、緩急止痛之功，將其作為治療郁證的專方,，且其對肝脾不和,、氣機失調(diào)所致的慢性腸炎，腹瀉,、便溏有效,。方中炙甘草與黃連同用，有半夏瀉心湯辛開苦降之意,，以達到調(diào)和陰陽,、調(diào)解寒熱、調(diào)暢氣機的作用,，與本病陰陽失和,，氣機失調(diào)的病機相應(yīng)。

（整理：馬芳　審閱：房定亞）

案五：益氣養(yǎng)陰,、活血通痹治療痹證

重度骨關(guān)節(jié)炎氣虛濕阻,、瘀血阻絡(luò)之痹證，以益氣養(yǎng)陰,、活血通痹收效。

個人信息：劉某,，男,，80歲。醫(yī)案編號：1028Q0161,。

初診日期：2013年10月28日,。

主訴：左膝關(guān)節(jié)腫痛20天。

現(xiàn)病史：患者于20天前無明顯誘因出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)針刺樣疼痛,，伴左下肢腫脹,?；颊咔巴庠汗强崎T診就診，左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：左側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,。診斷為骨關(guān)節(jié)病,，建議其口服風(fēng)濕二十五味丸、骨龍膠囊及草木犀流浸液片,，疼痛癥狀緩解不明顯,，2013年10 月15日患者至我院風(fēng)濕科門診就診，診斷為重度骨關(guān)節(jié)病,、重度骨質(zhì)疏松,，給予骨化三醇膠丸，1粒,，每日一次,，洛索洛芬片1粒，每日3次,，硫酸氨基葡萄糖2粒,，每日3次，扎沖十三味丸1袋,，每晚一次,，口服及中藥湯藥治療，疼痛有所緩解,，腫脹有所消失,。

刻下癥：左膝關(guān)節(jié)腫痛，皮溫高,，屈伸不利,，不能負重，下蹲及站立受限,，活動后加重,，口干眼干，食欲一般,，眠可,，夜尿1~2次，大便調(diào),。

既往史：有高血壓病史,、前列腺癌手術(shù)史否，認其他慢性病史,。

檢查：舌黯紅,，苔薄黃，脈弦滑。體格檢查：左膝關(guān)節(jié)腫痛,，皮溫高,，屈伸不利，骨摩擦音陽性（+）,。

中醫(yī)診斷：痹證,，屬氣虛濕阻，瘀血阻絡(luò),。

西醫(yī)診斷：重度骨關(guān)節(jié)炎,、高血壓病。

治法：益氣養(yǎng)陰,、活血通痹,。

方藥：四神煎加減。生黃芪30g,，石斛30g,，金銀花30g，川牛膝15g,，遠志8g,，桃仁10g，紅花10g,，生薏米30g,，蜈蚣2條，山慈菇10g,，萆薢20g,，續(xù)斷10g，蜂房塊10g,，防己20g,。7劑，水煎服,，日一劑,。調(diào)攝護理：注意休息，避免勞累,。

二診（2013年11月4日）：左膝關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕,，皮溫不高，膚色略黯,，屈伸不利,，下蹲輕度受限，可行走,，頭暈,，納眠可,，大便調(diào),。訴近日血壓偏高,。舌黯紅，苔薄黃,，脈弦滑,。原方加減：生黃芪30g，石斛30g,，金銀花30g,，川牛膝15g，遠志8g,，桃仁10g,，紅花10g，生薏米30g,，蜈蚣2條,，山慈菇10g，萆薢20g,，續(xù)斷10g,，蜂房塊10g，防己20g,，菊花10g,，鉤藤10g。7劑,，水煎服,，日一劑。

按：本案為房師運用益氣養(yǎng)陰,、除濕通痹,、清熱平肝法治療膝骨關(guān)節(jié)炎合并高血壓的醫(yī)案。

患者老年男性,，以膝關(guān)節(jié)腫痛為主癥,，勞累及負重時明顯，結(jié)合病史特點,，膝骨關(guān)節(jié)炎診斷明確,。患者素體肝腎不足,，氣虛濕阻,，郁久化熱，濕重于熱,，故膝關(guān)節(jié)腫脹明顯,，屈伸不利，伴有下肢浮腫；氣虛無力推動血行,，瘀血痹阻經(jīng)絡(luò),，不通則痛，可見膝關(guān)節(jié)疼痛部位固定,，狀如針刺,，行動受限。結(jié)合舌脈,，四診合參,，證屬氣虛濕阻，濕熱內(nèi)蘊,，瘀血阻絡(luò),，治以益氣除濕、清熱解毒,、活血通痹,。

房師予四神煎加味，四神煎主治鶴膝風(fēng),，“兩膝疼痛,，膝腫粗大，大腿細,，形似鶴膝,，步履維艱……”此方能扶正養(yǎng)陰祛邪，清熱解毒,，活血通利關(guān)節(jié)?，F(xiàn)代藥理研究證實本方具有一定的免疫調(diào)節(jié)功能，因此其是房師治療膝關(guān)節(jié)腫痛及自身免疫功能異常疾病的專方,。房師根據(jù)臨床病人特點加減組方,，方中重用黃芪，味甘性溫,，為補氣圣藥,，正氣充足，邪自易除,，重用黃芪扶助正氣以蠲痹除濕,，祛邪外出；氣乃血帥,，氣虛血瘀,，氣行則血行；牛膝強健筋骨,，祛瘀止痛,，善治膝關(guān)節(jié)屈伸不利,；石斛養(yǎng)陰生津清熱；遠志補益心腎,，又能祛痰消痛腫,；金銀花甘寒，清熱解毒,，既可消除因瘀而化熱的關(guān)節(jié)腫痛，且可制約黃芪溫熱之性,。房師又加薏苡仁,、萆薢、防己等除濕通痹,，予蜈蚣,、桃紅等加強通絡(luò)止痛。復(fù)診時,，患者膝關(guān)節(jié)腫痛已明顯減輕,，因血壓偏高，考慮肝郁化熱,，肝陽上亢,，上方加菊花、鉤藤清熱平肝,?？傆^諸藥相伍，扶正之功甚強,，兼以祛邪,，扶正不戀邪，祛邪不傷正,。

（整理：王鑫　審閱：房定亞）

案六：益氣活血,、清熱解毒治療痹證

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎氣虛血瘀、熱毒內(nèi)蘊之痹證,，以益氣活血,、清熱解毒收效。

個人信息：崔某,，女,，63歲。醫(yī)案編號：1028Q0090,。

初診日期：2014年3月3日,。

主訴：周身多關(guān)節(jié)疼痛2年余，加重1個月,。

現(xiàn)病史：患者于2年前,，無明顯誘因出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié),、掌指關(guān)節(jié)腫痛，晨僵半小時,。至積水潭醫(yī)院就診,，查類風(fēng)濕因子陽性，診斷考慮類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,，予口服雷公藤片,，2片，每日3次,，其余藥物不詳,，癥狀好轉(zhuǎn)后出院，出院后,，間斷服藥,。1個月前無明顯誘因出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛加重，逐漸出現(xiàn)于雙腕,、雙肘,、雙肩、雙膝,、雙踝關(guān)節(jié),，遂至我院門診診治，為求系統(tǒng)治療收入我病區(qū),。

刻下癥：周身多關(guān)節(jié)疼痛,，累及雙手近端指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和雙腕,、雙肩,、雙膝、雙踝關(guān)節(jié),，雙肘關(guān)節(jié)活動受限,，晨僵半小時，右膝腫痛,，不能完全伸直,。口干,，無明顯唾液,、淚液減少，猖獗齒,，存在光過敏,，無發(fā)熱、皮疹,、口腔潰瘍,、腮腺腫大,、眼炎。納眠可,，大便2天1次,，夜尿1次。

檢查：舌淡黯,，苔薄黃膩,，脈沉細。雙手近端指關(guān)節(jié),、掌指關(guān)節(jié),、雙腕、雙肩,、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)壓痛（+）,，雙肘關(guān)節(jié)活動受限,，右膝腫脹，皮溫高,，壓痛（+）,，活動受限。

中醫(yī)診斷：痹證,，屬氣虛血瘀,，熱毒內(nèi)蘊。

西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,，2型糖尿病,。

治法：益氣活血，清熱解毒,。

方藥：四神煎加減,。金銀花30g，生黃芪30g,，川牛膝15g,，遠志10g，石斛30g,，山慈菇9g,，生甘草10g，白芍30g,，蜈蚣2條,，威靈仙15g，豨薟草30g,，生地15g,。7劑,，水煎服，日1劑,。調(diào)攝護理：①飲食避免辛辣刺激食物,，注意飲食均衡，補充優(yōu)質(zhì)蛋白,；②生活起居避風(fēng)寒,，適當活動。

二診（2014年3月10日）：患者自覺雙手晨僵,，右膝腫痛減輕,，不能完全伸直，納眠可,，大便秘結(jié),，小便調(diào)。舌黯紅,，苔黃膩,，脈沉偏滑。治法：清熱解毒,、通絡(luò)止痛,。四妙消痹湯加減。金銀花20g,，當歸20g,，玄參20g，生甘草10g,，白芍30g,，威靈仙20g，白花蛇舌草20g,，鹿銜草20g,，青風(fēng)藤30g，山慈菇9g,，蜈蚣2條,，蜂房塊10g。14劑,，水煎服,，日一劑。

按：本案為房師治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一例,。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎辨病屬于中醫(yī)“痹證”范疇,。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中認為“風(fēng)寒濕三氣雜至,，合而為痹也”,，認為痹證的產(chǎn)生因感受風(fēng)寒濕邪而致,，后世醫(yī)家據(jù)此應(yīng)用祛風(fēng)寒濕的藥物來治療。房老一改之前的認識,，考慮到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理基礎(chǔ)是滑膜炎,，急性期發(fā)作時表現(xiàn)為紅腫熱痛，一派熱毒明顯之象,，以清熱解毒作為治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性期的指導(dǎo)思想,。本案中首診患者以右膝關(guān)節(jié)腫痛伴有屈伸不利、舌質(zhì)黯淡,，舌苔薄膩,，考慮為老年患者久病氣虛兼有瘀血熱毒，房老選用治療鶴膝風(fēng)的效方四神煎加減,。四神煎出自《醫(yī)書效方》,，方中僅有五味藥：金銀花、牛膝,、石斛,、遠志、生黃芪,，但組方嚴謹,，照顧全面,，重用黃芪用來扶助正氣以統(tǒng)領(lǐng)諸藥直達病所,，蠲痹除滯，祛邪外出,，牛膝味苦,、酸、性平,，益陰壯陽,，強健筋骨，祛瘀止痛,，善治膝關(guān)節(jié)屈伸不利,；石斛味甘淡，性偏寒,，養(yǎng)陰生津清熱,；遠志味辛、苦微溫,，補益心腎,，以杜絕邪氣內(nèi)傳之路，先安未受邪之地,，又能祛痰消腫,；金銀花甘寒,，清熱解毒之功頗佳，此可消除因瘀而化熱的關(guān)節(jié)腫痛,，且可制約黃芪溫熱之性,。本案加用蜈蚣、威靈仙,、豨薟草輔助祛風(fēng)通絡(luò)止痛,，生地、白芍養(yǎng)血活血,，血行風(fēng)自滅,，縱觀諸藥相伍，扶正之功甚強,，祛邪之功亦具,。二診患者膝關(guān)節(jié)腫痛略有減輕，但晨僵及舌苔轉(zhuǎn)為黃膩,，考慮熱毒內(nèi)蘊明顯,，自擬四妙消痹湯加減，清熱解毒,、通絡(luò)止痛,。方中以治療血管炎的四妙勇安湯為方劑主體，清熱解毒的同時顧護陰血,，并加用蜂房來祛風(fēng)止痛,，現(xiàn)代藥理研究表明露蜂房水提取液能抑制急性和慢性炎癥，且有鎮(zhèn)痛的效果,，蛇舌草,、山慈菇清熱解毒，均能提高免疫力,，諸藥合用,，共奏清熱解毒、通絡(luò)止痛之效,，治療時扶正祛邪兼顧,，從而明顯改善患者癥狀。

（整理：韓淑花　審閱：房定亞）