先借一個(gè)病例聊一聊。

本患者在入院后完善相關(guān)檢查，包括復(fù)查甲功,、促甲狀腺受體抗體（TRAb）,、甲狀腺彩超及放射碘攝取率檢查，最終確診為Graves病,。我們告訴患者治療手段有3種,，分別為抗甲狀腺藥物治療（ATD）、放射碘131治療以及手術(shù)治療,，各有利弊,，而3種治療方法的宗旨是降低甲狀腺激素水平而非明確地針對(duì)病因，均為對(duì)癥性治療而非根治性治療,。

關(guān)于治療目標(biāo),，事實(shí)上2016年美國甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）的指南明確提出：使患者達(dá)到甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)以控制甲亢癥狀是碘13I治療的目標(biāo),。

我們在與患者溝通后，告知患者各種治療手段的利弊,，患者選擇了口服藥物的治療方案,。

表2 甲亢3種治療手段的利弊

表3 患者入院后的檢查和處理，以及口服藥物1周后的復(fù)查

ATD治療1個(gè)月后患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查,，出現(xiàn)了粒細(xì)胞的減少,，肝功能的異常，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議其停藥治療,，停藥后心悸癥狀復(fù)發(fā)再次來我院就診,，顯然患者在應(yīng)用ATD治療1月后，甲功的改善并不明顯,，但ATD治療不良反應(yīng)粒細(xì)胞的減少及肝功能的損害更為顯著,。

表4 患者口服藥物1月后復(fù)查

那么針對(duì)甲亢的下一步的治療該如何選擇？

我們建議患者行放射碘131治療,，事實(shí)上,，放射碘131治療可以是成人Graves病甲亢的首選治療之一，當(dāng)然也有絕對(duì)禁忌以及更為適合的情況,。

表5 Graves甲亢碘131治療的禁忌及適應(yīng)證

處理：本例患者ATD治療效果較差,，出現(xiàn)了嚴(yán)重的不良反應(yīng)，同時(shí)還有高血壓等基礎(chǔ)疾病,，因此,，我們建議患者行放射碘131的治療。

碘131治療放射碘劑量的把握往往有核醫(yī)學(xué)科來進(jìn)行,，在這里不做贅述,，在進(jìn)行放射碘治療往往需要注意一些細(xì)節(jié)，如抗甲狀腺藥物該何時(shí)停用等等,，治療后何時(shí)再起始抗甲狀腺藥物的治療,，何時(shí)復(fù)查等等（詳見表6）。不難看出,，在治療前后往往是細(xì)節(jié)的把控,。

處理：本患者在行碘131治療前，我們應(yīng)用β受體阻滯劑改善癥狀,，同時(shí)在改善肝功能及粒細(xì)胞減少后進(jìn)行了放射碘131的治療,，鑒于患者在ATD治療后出現(xiàn)粒細(xì)胞減少的問題，我們在碘131治療后并未繼續(xù)ATD治療,，而是在治療后繼續(xù)β受體阻滯劑的治療并建議其1月后復(fù)查甲功,。

表6 Graves甲亢碘131治療前后的細(xì)節(jié)

碘131治療后往往會(huì)在2~3周逐漸看到療效，主要表現(xiàn)為甲亢臨床癥狀緩解,，甲狀腺體積縮小,，隨后癥狀逐漸消失,。甲狀腺體積縮小或恢復(fù)正常是碘131治療有效指標(biāo),，治療后 6 個(gè)月應(yīng)常規(guī)復(fù)診,，如確定已完全緩解，隨訪間隔時(shí)間可延長,，建議至少每年隨訪復(fù)查1 次,，主要是及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲減及復(fù)發(fā)的情況。

當(dāng)然,，在6個(gè)月時(shí)評(píng)估碘131治療的療效,，又有完全緩解、部分緩解,、甲減無效,、復(fù)發(fā)、甲減這5種情況（詳見表7）,，通常認(rèn)為前3種情況為治療有效,。

對(duì)于部分緩解或者療效差的患者，可再次行放射碘131的治療,。而對(duì)于多次應(yīng)用碘131治療無效或復(fù)發(fā)的少數(shù)難治性Graves病甲亢患者可建議手術(shù)治療,。對(duì)于持續(xù)性 TSH 被抑制而 TT3 及 FT4 正常的患者，則需要定期監(jiān)測,，以防再度出現(xiàn)臨床甲亢或甲減,。

表7 碘131治療甲亢后評(píng)價(jià)療效的標(biāo)準(zhǔn)

處理：本患者在6個(gè)月隨訪時(shí)，甲亢的癥狀緩解,，甲功提示出現(xiàn)了甲減的情況,，我們給予患者起始左甲狀腺素鈉的治療，隨后每個(gè)月進(jìn)行隨訪,，甲功恢復(fù)正常后,，放寬為3-6個(gè)月的隨訪周期。

在Graves病的3種治療手段各有利弊,，而放射碘治療可作為成人Graves病首選的治療手段之一,，在治療前后主要涉及ATD治療的停止和再次起始，β受體阻滯劑的應(yīng)用等細(xì)節(jié)的把握,，往往需要在治療后6個(gè)月常規(guī)評(píng)估碘131治療的效果,，依據(jù)評(píng)估的結(jié)果決定患者之后的治療以及隨訪。值得注意的是即便是完全緩解的患者依據(jù)需要定期復(fù)查甲功,，主要目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲減及復(fù)發(fā)的情況,。