|
18歲花季少女,，因月經(jīng)紊亂1年就醫(yī),，病因何在,？ 病歷摘要 患者王××，女,，18歲,，未婚，因月經(jīng)紊亂1年于2017年5月3日到我院門診就診,。 現(xiàn)病史 患者13歲月經(jīng)初潮,，月經(jīng)周期5~7天/23~25天，量中,，偶有痛經(jīng),。2016年出現(xiàn)經(jīng)期延長,，10+天/15~20天,，量少。未系統(tǒng)治療,。2016年7月因月經(jīng)淋漓不盡,，曾口服地屈孕酮。自2017年3月17日出現(xiàn)陰道少量流血,，淋漓不盡,，3月28日開始口服地屈孕酮10mg，每日2次,，共用10天,，4月4日陰道流血干凈，末次月經(jīng)2017年4月13日,，7天血止,。 既往史：其母及妹妹月經(jīng)正常。 體格檢查 BP 96mmHg/60mmHg,，身高159cm,，體重50kg，BMI 19.78kg/m2,。 面部無明顯痤瘡,，頸部及腋下未見黑棘皮癥，唇部,、腹部中線未見異常毛發(fā),。雙乳發(fā)育Ⅳ級，乳暈周圍未見異常毛發(fā),。 婦科檢查 外陰發(fā)育正常,，未婚未產(chǎn)式，肛查,，子宮前位,，大小質(zhì)地正常,，無壓痛，雙附件區(qū)未捫及異常包塊,，無壓痛,。 輔助檢查 1.2017年5月3日經(jīng)直腸彩超提示子宮未見明顯異常聲像。雙側(cè)卵巢多囊樣改變（右側(cè)卵巢：27mm×16mm,，左側(cè)卵巢33mm×20mm,，內(nèi)可見＞12個小囊暗區(qū)，直徑均小于10m,，呈蜂窩樣改變）,。 2.查性激素六項示（月經(jīng)第3天）FSH 8.7IU/ml，LH 33.6IU/L,，E2 85pg/ml,，PRL 8.56ng/ml，T 0.85ng/ml,，P 0.42ng/ml,。  門診診斷 青春期多囊卵巢綜合征？ 治療過程 囑咐患者生活規(guī)律,，適當(dāng)運動,，減少學(xué)習(xí)和精神壓力，然后定期間斷孕激素口服治療控制月經(jīng)周期,。 問題與思考 （一）該疾病的特點和治療思路 此患者為青春期女性,，月經(jīng)周期不規(guī)則，經(jīng)期延長,，彩超提示雙側(cè)卵巢多囊樣改變,，性激素檢查提示LH升高。睪酮值偏高,，無高雄激素體征,。故臨床可疑青春期多囊卵巢綜合征。 1.青春期多囊卵巢綜合征的臨床特點 （1）月經(jīng)異常：青春期多囊卵巢綜合征患者的月經(jīng)模式主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā),、月經(jīng)不規(guī)律和繼發(fā)性閉經(jīng),。約85%女孩在初潮第1年的月經(jīng)都是無排卵的，但絕大部分在初潮后2年出現(xiàn)規(guī)律排卵,，持續(xù)無排卵少女可能是發(fā)生青春期PCOS的高危人群,。 （2）高雄激素：患有多囊卵巢綜合征的青少年常有多毛癥和（或）開始于初潮前或在初潮前后發(fā)生的痤瘡。對于青春期少女,，痤瘡非常普遍,，并且可能只是一過性現(xiàn)象，而青春期脂溢性皮炎的研究較少，因此不推薦用痤瘡和脂溢性皮炎作為青春期多囊卵巢綜合征高雄激素的診斷,。青春期多囊卵巢綜合征高雄激素診斷主要依賴多毛和血雄激素的測定,。 （3）超聲的多囊樣改變：因青春期少女多無性生活史，而腹部B超的清晰度不高,，對于卵巢的多囊表現(xiàn)經(jīng)常無法發(fā)現(xiàn),，因此經(jīng)直腸彩超或者有性生活史的陰道彩超對于卵巢的多囊改變診斷更有價值。但青春期的少女,，卵巢尚未發(fā)育成熟,，因此卵巢體積較成人多囊卵巢小。對于青少年,，正常卵巢體積應(yīng)≤10ml,。Chen等對69例中國PCOS青春期女孩進行研究，通過陰式超聲進行診斷并發(fā)現(xiàn)最大卵巢體積為7.82ml,，遠低于鹿特丹標(biāo)準的10ml,，這一發(fā)現(xiàn)將會增加新診斷標(biāo)準的準確性。經(jīng)直腸超聲檢測卵巢體積和卵泡數(shù)目對于青春期PCOS具有較好的診斷價值,，以平均卵巢體積≥6.4ml,、較大卵巢體積≥8.6ml或平均卵泡數(shù)目≥8個作為界定青春期PCOS的B型超聲標(biāo)準，可獲較好的診斷敏感度和特異度的平衡,。 2.如何診斷青春期多囊卵巢綜合征的診斷標(biāo)準尚未達成共識。 但青春期多囊卵巢綜合征可出現(xiàn)類似于成人多囊卵巢綜合征的表現(xiàn),。 正常女性青春期可出現(xiàn)類似多囊卵巢綜合征的臨床表現(xiàn),。 （1）正常女性青春期上唇區(qū)域可出現(xiàn)毛發(fā)生長或者全身輕度多毛，這表現(xiàn)屬于腎上腺功能初現(xiàn)的生理現(xiàn)象,，并不一定就是雄激素過多,，但如果是持續(xù)存在并逐漸加重的毛發(fā)過度生長就要高度警惕潛在雄激素過多和PCOS的可能。 （2）正常女性月經(jīng)初潮后1~3年大多無排卵周期,，可出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)則,，月經(jīng)稀發(fā)，但隨著下丘腦-垂體-卵巢軸的發(fā)育成熟,，在青春期晚期逐漸建立正常月經(jīng)周期,，若在月經(jīng)初潮3年后仍未能建立正常月經(jīng)周期，應(yīng)警惕青春期多囊卵巢綜合征,。 （3）正常青春期女孩可存在多卵泡卵巢（MFO）,，其超聲表現(xiàn)為雙側(cè)卵巢偏大，內(nèi)見多個小卵泡,，直徑約5mm,，有時易與PCO混淆，但兩者的區(qū)別在于：前者總體積較小，卵泡數(shù)量相對較少,，皮質(zhì)小,，卵泡稍大，無包膜增厚,，表面回聲無增強,，卵巢基質(zhì)回聲正常，且隨著日后排卵的發(fā)生,，小卵泡數(shù)逐漸減少,；而青春期PCOS患者超聲下可見卵巢多卵泡，間質(zhì)回聲增強及體積增大（＞10ml）,。 （4）正常女性在青春期時可有生理性的胰島素抵抗,，但并無糖耐量受損，而青春期PCOS患者普遍存在更為嚴重的,，不能完全用生理性現(xiàn)象來解釋的胰島素抵抗,，尤其是在肥胖型PCOS患者中更嚴重、更常見,。由于青春期的很多表現(xiàn)與多囊卵巢綜合征相似,，因而對于青春期多囊卵巢綜合征的診斷要慎重。 有研究者提出青春期多囊卵巢綜合征需滿足以下5條中的4條：①月經(jīng)初潮后月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng),；②高雄激素的臨床表現(xiàn),，持續(xù)痤瘡或嚴重的多毛；③高雄激素血癥：血清睪酮水平升高或LH/FSH比值升高,；④胰島素抵抗/高胰島素血癥：黑棘皮癥,，腹部肥胖或糖耐量受損；⑤B超提示多囊卵巢：卵巢增大,，卵巢周圍小卵泡增多或間質(zhì)回聲增強,。 根據(jù)該研究者的診斷要點，此患者尚未能診斷為青春期多囊卵巢綜合征,。 而2010年歐洲人類生殖及胚胎學(xué)會和美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會（ESHRE/ASRM）在阿姆斯特丹第3屆PCOS共識研討會上提出,，診斷青春期PCOS需同時滿足鹿特丹標(biāo)準的3條，包括高雄激素血癥（強調(diào)生化高雄激素血癥而不僅是雄激素過多的臨床表現(xiàn)）,、持續(xù)2年以上月經(jīng)稀發(fā)或16歲后出現(xiàn)的閉經(jīng),、腹部超聲表明至少一側(cè)卵巢體積大于10cm3。同時應(yīng)排除其他導(dǎo)致雄激素水平升高的病因（包括先天性腎上腺皮質(zhì)增生,、庫欣綜合征,、分泌雄激素的腫瘤等）、其他引起排卵障礙的疾?。ㄈ绺叽呷樗匮Y,、卵巢早衰或下丘腦－垂體閉經(jīng),，以及甲狀腺功能異常）。但由于青春期PCOS的病理變化與青春期正常生理變化相似,，上述標(biāo)準仍不能完全解決臨床上青春期PCOS的診斷難題,。目前青春期多囊卵巢綜合征的診斷眾說紛紜，尚未達成統(tǒng)一的共識,。目前在我國專家2016年制定的《青春期多囊卵巢綜合征診治共識》中,，建議按照2010年歐洲人類生殖及胚胎學(xué)會和美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會（ESHRE/ASRM）提出的診斷標(biāo)準診斷青春期多囊卵巢綜合征。 （二）青春期的月經(jīng)異常是否都需要干預(yù),？ 大部分青春期多囊卵巢綜合征患者,，都是以月經(jīng)異常為主訴到醫(yī)院就診。由于青春期發(fā)育過程中出現(xiàn)的一過性生理征象與PCOS的臨床表現(xiàn)有許多相似之處,，有時難以區(qū)分,，因而青春期多囊卵巢綜合征的診斷較為困難。一方面,，青春期因下丘腦-垂體-卵巢軸尚未建立正常的功能,，若過早的診斷青春期多囊卵巢綜合征，可能會增加青春期女性的心理負擔(dān),，造成過度診斷或者過度治療,。另一方面，PCOS雖然起病于青春期,，但其代謝和內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致的不良結(jié)果卻可以延續(xù)至育齡期,，甚至影響婦女終身，因而早期的診斷和干預(yù)很重要,。 針對青春期PCOS的起病特點,，對于初潮2~3年后月經(jīng)不規(guī)則的青少年，如果同時具有以下高危因素,，建議進行PCOS的相關(guān)篩查：①家族史：PCOS、糖尿病,、高血壓,、肥胖、禿頂,；②胎兒時生長受限,、出生后快速生長或過高出生體重；③青春期前肥胖,；④月經(jīng)初潮提早腎上腺皮質(zhì)功能早現(xiàn)或陰毛提早出現(xiàn),；⑤腎上腺皮質(zhì)功能早現(xiàn)或陰毛提早出現(xiàn)；⑥超重或肥胖,，尤其是腹型肥胖,；⑦持續(xù)無排卵；⑧代謝綜合征；⑨高雄激素血癥,；⑩不同疾病情況下的高胰島素血癥,、患1型糖尿病者。對于月經(jīng)異常,，伴肥胖,、痤瘡、多毛,、胰島素抵抗等疑似PCOS臨床特征的青少年,，即使尚未達到多囊卵巢綜合征的診斷標(biāo)準，也應(yīng)依據(jù)出現(xiàn)的臨床癥狀和體征進行個體化干預(yù)和治療,。 （三）青春期PCOS的治療 青春期多囊卵巢綜合征對比成人多囊卵巢綜合征的治療方式,，青春期PCOS因其生理特性，主要是對生活方式的調(diào)整,、對癥治療,，一般不采用促排卵的治療方案。其中生活方式干預(yù),，包括調(diào)整飲食,、加強運動、減輕體重應(yīng)作為青春期PCOS首選干預(yù)策略,。 1.肥胖和胰島素抵抗 對于超重（BMI 23~24.9 kg/m2）和肥胖（BMI≥25kg/m2）的患者,，調(diào)整生活方式為一線治療方法。許多青春期PCOS的患者表現(xiàn)為肥胖,，而體重增加導(dǎo)致胰島素抵抗加重,。非肥胖的PCOS婦女（占20%~50%）多有腰圍/臀圍比增加，較正常組亦有明顯的胰島素抵抗傾向,。采用運動,、飲食控制等方式適當(dāng)減重，對于青春期多囊卵巢綜合征既不影響其身體發(fā)育,，又可促進月經(jīng)恢復(fù),。臨床上還可以使用藥物降低體重，應(yīng)用胰島素增敏藥物,，可減少面部及身體的毛發(fā)生長,，改善痤瘡，調(diào)節(jié)月經(jīng)等,。常用的有二甲雙胍,，用法為500mg，每日3次,，連續(xù)口服2~3個月,。此類藥物主要副作用為胃腸道反應(yīng),，惡心、腹瀉,、腹痛等,。 2.月經(jīng)紊亂、月經(jīng)稀發(fā)的治療 （1）孕激素的治療 因青春期多囊卵巢綜合征的患者無排卵或稀發(fā)排卵,，子宮內(nèi)膜長期受到雌激素影響,，內(nèi)膜呈單純性增生改變，缺乏內(nèi)源性的孕激素對子宮內(nèi)膜的轉(zhuǎn)化,，因此外源性的補充孕激素,，使子宮內(nèi)膜能夠周期性撤退出血，既可以保護子宮內(nèi)膜,，同時也可以治療不規(guī)則的陰道流血,。孕激素的治療方案對下丘腦-垂體-卵巢軸功能的影響小，不抑制內(nèi)分泌軸的功能,，對生殖功能正在發(fā)育的青春期女孩影響小,。具體藥物有：推薦使用口服的孕激素：地屈孕酮（10~20mg/d，10~14d/月）,、微?；S體酮（100~200mg/d，10~14d/月）,、醋酸甲羥孕酮（10mg/d,，10~14d/月），另外,，肌注黃體酮（20mg/d,，3~5d/月）也同樣可以取得相同的效果。其中地屈孕酮不產(chǎn)熱,，無鎮(zhèn)靜作用且不抑制促性腺激素的釋放及排卵,。它有弱的抗鹽皮質(zhì)激素的活性，可忽略的促雄激素癥狀的活性及糖皮質(zhì)激素活性,，無抗雄激素的活性,。而口服微粒化黃體酮有鎮(zhèn)靜的作用,，可出現(xiàn)昏睡、頭暈的癥狀,。醋酸甲羥孕酮具有弱雄激素特性,，對于原本有高雄激素血癥的患者來說，可加重高雄激素表現(xiàn),。因此相比較而言,，地屈孕酮的不良反應(yīng)相對來說更小,，也更容易被病人接受。 （2）短效口服避孕藥 適用于痤瘡,、多毛等高雄激素體征或高雄激素血癥以及月經(jīng)量過多或經(jīng)期延長的患者,。口服短效避孕藥可抑制促黃體生成素,，雄激素（包括游離睪酮）分泌減少,。口服避孕藥的雌激素成分增加雌激素結(jié)合球蛋白水平,，結(jié)合更多的循環(huán)睪酮,，降低血清游離睪酮水平?？稍谏砀咭鸦径ㄐ椭笫褂?，選用具有抗雄激素作用的短效避孕藥，如炔雌醇環(huán)丙孕酮,，從月經(jīng)第3~5天開始口服,，每日1片，連續(xù)口服21天后停藥1周,，繼續(xù)口服下一周期,，可連續(xù)使用3~6個月，必要時可重復(fù)應(yīng)用,，其常見的副作用為頭痛,、體重增加、情緒改變,、胃腸道反應(yīng)和乳腺疼痛,。 （3）雌/孕激素序貫治療 適用于雌激素水平偏低的患者。少數(shù)PCOS患者雄激素水平較高,、胰島素抵抗嚴重,，使子宮內(nèi)膜對單一孕激素?zé)o撤藥出血反應(yīng)。該類患者常需要采取雌/孕激素序貫治療,?？煽诜贫?~2mg/d，21~28d/月,，后10~14天加用孕激素,。 （四）痤瘡、多毛,、女性型脫發(fā),、皮脂溢出、男性化表現(xiàn)以及高雄激素血癥的治療 1.痤瘡除了可用皮膚科的治療方法以外,，還可用口服避孕藥治療,，降低體內(nèi)雄激素水平,，改善雄激素體征。其原理為：①口服短效避孕藥通過負反饋調(diào)節(jié),，抑制內(nèi)源性促性腺激素分泌,；②口服避孕藥還可直接抑制卵巢內(nèi)雄激素生成；③口服避孕藥增加血漿性激素結(jié)合球蛋白水平,，因而降低血中游離雄激素水平,；④口服避孕藥可抑制雙氫睪酮與雄激素受體結(jié)合從而降低雄激素活性。對于因高雄激素出現(xiàn)的多毛,，文獻報道炔雌醇環(huán)丙孕酮對60%~80%的原發(fā)性多毛有效,。 2.螺內(nèi)酯：為一種雄激素受體拮抗劑，主要抑制5α-還原酶而抑制雙氫睪酮的合成,，在皮膚毛囊競爭結(jié)合雄激素受體而阻斷雄激素的外周作用,。適用于口服避孕藥治療無效、有口服避孕藥禁忌或不能耐受口服避孕藥的患者,。每日劑量50~200mg,，推薦劑量為100mg/d，至少使用6個月見效,。螺內(nèi)酯大劑量使用時,，會發(fā)生乳房脹痛、月經(jīng)紊亂,、頭痛或多尿癥等,，也可導(dǎo)致高鉀血癥，需定期復(fù)查血鉀,。 3.地塞米松：高雄激素血癥可來源于卵巢或腎上腺,，研究表明50%的PCOS患者伴有血清DHEA/DHEA-S水平升高，說明其腎上腺分泌雄激素的增多,，這種增高可能與腎上腺網(wǎng)狀的增生或P450c 17α酶活性增強有關(guān),。地塞米松主要用于治療高雄激素來源于腎上腺的PCOS患者。根據(jù)高雄激素水平,，口服0.375~0.75mg/d（0.5~1片）,，建議定期復(fù)查雄激素，及時減量與停藥,。 4.物理治療：對于青春期女性多毛癥狀應(yīng)用藥物可取得一定療效,，但因其病因難以根除，停藥后病情容易復(fù)發(fā),?？蛇x擇物理方法治療，主要方法有刮除、蠟除,、拔除及脫毛劑。 總結(jié)與指導(dǎo) 目前對于如何診斷青春期多囊卵巢綜合征的診斷標(biāo)準,，國內(nèi)外均尚未達成共識,，因為青春期的生理特點，因此對于青春期PCOS的診斷需慎重,。對可疑診斷青春期PCOS的患者的主要治療是針對其主要臨床癥狀和體征進行相應(yīng)的治療,。如月經(jīng)紊亂、高雄激素及肥胖和胰島素抵抗等個體化治療,，而促進其正常下丘腦-垂體-卵巢軸功能的發(fā)育,。 （環(huán)球醫(yī)學(xué)編輯：常路） |
|
|
