多囊卵巢綜合征（PCOS）是常見的婦科內(nèi)分泌疾病,，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、痤瘡,、多毛,、肥胖、不孕等,。此外,，PCOS患者發(fā)生2型糖尿病、代謝綜合征,、血脂異常,、高血壓及子宮內(nèi)膜癌等疾病的風(fēng)險增加，嚴重危害了廣大女性的身心健康和生活質(zhì)量,。

PCOS確切發(fā)病機制尚不清楚,，可能與遺傳、環(huán)境,、心理因素等密切相關(guān),。目前認為，對PCOS的診斷應(yīng)從青春期開始,。關(guān)于青春期PCOS發(fā)病率的研究甚少,，根據(jù)2003年鹿特丹診斷標準，國外青春期PCOS發(fā)病率為8.3%~9.13%,，國內(nèi)約為5.74%,。

由于PCOS的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)高度的異質(zhì)性，使其診斷標準難以統(tǒng)一,，目前國際上常用的診斷標準包括美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health,，NIH）標準、歐洲人類生殖及胚胎學(xué)會（European Society of HumanReproduction& Embryology,，ESHRE）和美國生殖醫(yī)學(xué)會（American Society for Reproductive Medicine,，ASRM）制定的鹿特丹（Rotterdam）標準,、高雄激素學(xué)會（Androgen ExcessSociety，AES）的標準,、中國PCOS診療專家共識及美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AmericanAssociation of Clinical Endocrinologists,，AACE）的診治指南。而對于青春期女性的PCOS,，目前國內(nèi)外尚無公認的統(tǒng)一診斷標準,，且治療方案的選擇也不盡相同。

為使國內(nèi)各級婦產(chǎn)科醫(yī)師更好地診治和管理青春期PCOS患者,，更新知識,，并與國際接軌，國內(nèi)該領(lǐng)域的專家在參考國外相關(guān)共識及指南后,，結(jié)合我國的具體情況,，編寫了“青春期PCOS的診治共識”，以改變臨床醫(yī)生對PCOS的傳統(tǒng)認識,，達到規(guī)范診斷和治療青春期PCOS患者的目的,，使早期階段的患者得到充分重視和必要干預(yù)，延緩或阻止PCOS遠期并發(fā)癥的發(fā)生,，同時又避免過度診斷和治療,，這對于提高患者一生的生活質(zhì)量、減少相關(guān)慢性疾病的發(fā)生具有重大意義,。

目前國際上尚無公認的青春期PCOS的診斷標準,。

一、青春期PCOS主要臨床特征

1.月經(jīng)改變：青春期PCOS的月經(jīng)模式主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā),、月經(jīng)不規(guī)律和繼發(fā)性閉經(jīng),。約85%女孩在初潮第1年的月經(jīng)都是無排卵的，但絕大部分在初潮后2年出現(xiàn)規(guī)律排卵,，持續(xù)無排卵少女可能是發(fā)生青春期PCOS的高危人群,。初潮2年后仍出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)者應(yīng)高度警惕PCOS的發(fā)生,。青春期月經(jīng)稀發(fā)同時伴有高雄激素臨床和生化表現(xiàn)可能是PCOS的特點之一,。

2.高雄：患有PCOS的青少年常有多毛癥和（或）開始于初潮前或在初潮前后發(fā)生的痤瘡。國內(nèi)研究顯示,，初潮后2~3年的青春期PCOS患者Ferriman-Gallwey評分（F-G評分）,、睪酮（T）、游離睪酮（FT）和游離雄激素指數(shù)（free androgen index,，F(xiàn)AI）都明顯有別于同齡青春期對照組患者,。青春期PCOS高雄激素診斷主要依賴多毛和血雄激素的測定[5]。對于青春期少女,，痤瘡非常普遍,，并且可能只是一過性現(xiàn)象,，而青春期脂溢性皮炎的研究較少，因此不推薦用痤瘡和脂溢性皮炎作為青春期PCOS高雄激素的診斷,。多毛與高雄激素血癥的關(guān)系較密切,，但目前中國大陸缺乏對青春期女性的體毛評價的研究。

3.超聲下卵巢的形態(tài)特征：正常青春期的多卵泡卵巢與多囊卵巢（PCO）區(qū)別在于：前者卵泡數(shù)量6~10個,，直徑4~10 mm,，卵巢基質(zhì)回聲正常，總體積較??；青春期PCOS患者超聲下可見卵巢多個卵泡，間質(zhì)回聲增強及體積增大（>10 cm3）,。經(jīng)陰道（有性生活史者）或經(jīng)直腸超聲檢測卵巢對于青春期PCOS具有很好的診斷價值,。

二、青春期PCOS的診斷標準

綜合ESHRE-ASRM共識,、AES發(fā)布的PCOS診療指南,、2006年SultanC & Paris F青春期PCOS的診斷標準和國內(nèi)現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)，專家組推薦：

對于青春期PCOS的診斷必須同時符合2003年鹿特丹診斷標準中的全部3個指標,，包括高雄表現(xiàn),、初潮后月經(jīng)稀發(fā)持續(xù)至少2年或閉經(jīng)、并應(yīng)包括超聲下卵巢體積的增大（>10 cm3）,；同時應(yīng)排除其他導(dǎo)致雄激素水平升高的病因（包括先天性腎上腺皮質(zhì)增生,、Cushing綜合征、分泌雄激素的腫瘤等）,、其他引起排卵障礙的疾?。ㄈ绺叽呷樗匮Y、卵巢早衰或下丘腦-垂體閉經(jīng),，以及甲狀腺功能異常）,。

對于青春期和育齡期女性PCOS的診斷標準是不同的。應(yīng)注意高風(fēng)險人群（例如肥胖,、多毛癥,、月經(jīng)不調(diào)），但是醫(yī)生也應(yīng)防止青春期PCOS的過度診斷,；即使暫時不符合青春期PCOS診斷,，但對相關(guān)的臨床表現(xiàn)如肥胖（參照WHO提出的亞太地區(qū)標準，體重指數(shù)BMI ≥25 kg/m2）,、多毛癥和月經(jīng)不調(diào)也應(yīng)予以治療,。

值得提出的是，針對青春期PCOS的起病特點,，初潮2~3年后青春期月經(jīng)不規(guī)律的青少年如有以下高危因素,，應(yīng)進行PCOS的相關(guān)篩查：①家族史：PCOS,、男性禿頂、糖尿病,、高血壓,、肥胖；②青春期前肥胖,；③胎兒時生長受限,、出生后快速生長或過高出生體質(zhì)量；④腎上腺皮質(zhì)機能早現(xiàn)或陰毛提早出現(xiàn),；⑤月經(jīng)初潮提早,；⑥超重或肥胖，尤其是腹型肥胖,；⑦持續(xù)無排卵,；⑧高雄激素血癥；⑨代謝綜合征（MS）,；⑩不同疾病情況下的高胰島素血癥,，包括胰島素受體的基因缺陷、先天性脂質(zhì)營養(yǎng)失調(diào)的基因缺陷,、因患糖原積累性疾病而接受高劑量口服葡萄糖治療和患1型糖尿病者,。

篩查內(nèi)容包括：①是否有血睪酮水平升高及雄激素過多臨床表現(xiàn)（中重度多毛；持續(xù)存在的痤瘡）,；②是否有排卵障礙（初潮后2年及以上,，月經(jīng)周期持續(xù)短于21 d或超過45 d；③15歲或乳房發(fā)育后2~3年是否仍無月經(jīng)來潮,。

主要根據(jù)患者的主訴,、需求及代謝變化采取規(guī)范化和個體化的對癥治療，并積極預(yù)防遠期風(fēng)險,。治療時需考慮其年齡,、生理特征以及青春期少女的社會心理因素，但不常規(guī)促排卵治療,。

一,、調(diào)整生活方式

此為一線治療方法，尤其對于超重(BMI 23～24.9 kg/m2)和肥胖（BMI≥25 kg/m2）的青春期PCOS患者,。調(diào)整生活方式,，包括飲食控制,、運動,、行為訓(xùn)練和減重。

雄激素過多導(dǎo)致腹部脂肪沉積,，從而加劇胰島素抵抗,，過多的胰島素分泌進一步增加卵巢雄激素分泌,，形成了PCOS病理生理的惡性循環(huán)。因此,，改善腹型肥胖和減少多余體量可能會控制這種惡性循環(huán),，改善PCOS的代謝并發(fā)癥，同時也能減少雄激素的過多分泌,。

但減輕體重不宜過快,，應(yīng)循序漸進，以不影響青春期正常生長發(fā)育為原則,。

二,、調(diào)整月經(jīng)周期

月經(jīng)稀發(fā)在青春期PCOS患者中最常見，需要長期治療以調(diào)整月經(jīng)周期并預(yù)防子宮內(nèi)膜病變,。

1.周期性使用孕激素：青春期PCOS患者體內(nèi)常由于不排卵或排卵不好導(dǎo)致孕激素缺乏或不足,，子宮內(nèi)膜受單一雌激素作用而發(fā)生子宮內(nèi)膜過度增生，應(yīng)周期性使用孕激素對抗雌激素作用,。該治療方案的優(yōu)點在于對代謝影響小,、不抑制或輕度抑制下丘腦-垂體，但不能降低血雄激素水平,、無治療多毛及痤瘡的作用,。

此方法適用于無高雄激素血癥、多毛,、痤瘡癥狀及無胰島素抵抗者,。用藥時間一般為每周期10~14 d。具體藥物有地屈孕酮（10~20 mg/d,，10~14 d/月）,、微粒化黃體酮（100~200 mg/d,，10~14 d/月）,、醋酸甲羥孕酮（10 mg/d，10~14 d/月）,、肌注黃體酮（20 mg/d,，3~5d/月）。推薦首選口服制劑,。

2.短效口服避孕藥（combined oral contraceptives,，COC）：適用于有多毛、痤瘡,、月經(jīng)量過多或經(jīng)期延長及有高雄激素血癥的PCOS患者,。常用藥物為達英-35，從月經(jīng)第3~5天開始服用，每日一片,，連續(xù)應(yīng)用21 d為一周期,。3~6個周期后可停藥觀察，癥狀復(fù)發(fā)后可再用藥,。

青春期PCOS患者常常存在肥胖,、糖脂代謝紊亂，應(yīng)用COC之前需對糖脂代謝進行評估,。有重度肥胖和糖耐量受損的患者長期服用COC可加重糖耐量受損程度,，應(yīng)聯(lián)合二甲雙胍治療。同時注意COC的禁忌證,。

3.雌/孕激素序貫治療：適用于雌激素水平偏低的患者,。少數(shù)PCOS患者雄激素水平較高、胰島素抵抗嚴重,，使子宮內(nèi)膜對單一孕激素?zé)o撤藥出血反應(yīng),。該類患者常需要采取雌/孕激素序貫治療?？煽诜贫? mg/d,，21~28 d/月，后10~14d加用孕激素,。

三,、高雄激素血癥及多毛、痤瘡的治療

抗雄激素治療一般需要3~6月,，治療多毛癥至少在6個月以上有效,。

1.短效口服避孕藥：低劑量COC可通過多種途徑降低雄激素水平、減輕多毛癥,。首先,，COC通過負反饋調(diào)節(jié)，抑制內(nèi)源性促性腺激素分泌,；其次,，COC還可直接抑制卵巢內(nèi)雄激素生成；第三,，COC增加血漿性激素結(jié)合球蛋白（sex hormone-binding globulin,，SHBG） 水平，因而降低血中游離雄激素水平,；最后,，COC可抑制雙氫睪酮與雄激素受體結(jié)合從而降低雄激素活性。

建議COC作為青春期PCOS患者高雄激素血癥及多毛癥,、痤瘡的首選治療,。對于有高雄激素臨床和生化表現(xiàn)的初潮前女孩，若青春期發(fā)育已進入晚期（如乳房發(fā)育≥Tanner IV 級），亦可選用COC治療,。具體藥物用法請參照相關(guān)內(nèi)容,。

2.螺內(nèi)酯：為一種最常用的雄激素受體拮抗劑,，主要抑制5α-還原酶而抑制雙氫睪酮的合成,，在皮膚毛囊競爭結(jié)合雄激素受體而阻斷雄激素的外周作用。適用于COC治療無效,、有COC禁忌或不能耐受COC的患者,。每日劑量50~200 mg，推薦劑量為100 mg/d,，至少使用6月見效,。

螺內(nèi)酯是一種安全的抗雄激素藥物，但在大劑量使用時,，會發(fā)生乳房脹痛,、月經(jīng)紊亂、頭痛或多尿癥等,，也可導(dǎo)致高鉀血癥,，需定期復(fù)查血鉀。

3.氟他胺和非那雄胺：氟他胺和非那雄胺系非類固醇類抗雄激素類藥物,，為 5α-還原酶競爭性抑制劑,。非那雄胺5 mg/d能安全有效治療多毛癥，但目前尚未被廣泛使用,。氟他胺因具有肝臟毒性,，用藥有效性和安全性仍存在質(zhì)疑。

4.地塞米松：主要用于治療高雄激素來源于腎上腺的PCOS患者,。根據(jù)高雄水平,，每日口服0.375～0.75 mg（半片～1片），建議定期復(fù)查雄激素,，及時減量與停藥,。

5.物理治療：青春期女性多毛癥狀主要造成患者巨大的心理負擔(dān)，加之毛發(fā)本身生長周期的特性及藥物治療周期較長的特點（一般需要6個月以上）,，患者往往更愿意采用物理治療方法快速解決問題,。

主要方法有刮除、蠟除,、拔除及脫毛劑,，均可有效改善外觀，且并不會加重多毛癥狀,。此外,，激光及電凝除毛也能有效治療多毛癥。

四、高胰島素血癥的治療

二甲雙胍是目前應(yīng)用最為廣泛的胰島素增敏劑,，對于肥胖的青春期PCOS及糖耐量減退患者可明顯改善糖耐量,，同時降低較高的雄激素水平。常規(guī)用法為500mg,，2~3次/d,，治療時每3~6個月復(fù)診1次。主要不良反應(yīng)有腹脹,、惡心,、嘔吐及腹瀉等胃腸道癥狀，該類癥狀為劑量依賴性,，可通過逐漸增加劑量或餐中服用而減輕,。

噻唑烷二酮類為POCS患者中應(yīng)用的另一種胰島素增敏劑，包括曲格列酮,、羅格列酮及吡格列酮,，但在青春期PCOS的應(yīng)用較少，有待于進一步研究,。

五,、社會心理因素的調(diào)整

青春期女性具有特殊的社會心理特點，多毛癥,、痤瘡及肥胖對青春期PCOS患者的心理健康產(chǎn)生負面影響,，一些患者會出現(xiàn)焦慮和抑郁，應(yīng)關(guān)注青春期PCOS的心理健康,，必要時給予積極治療及?？铺幚怼?/p>