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原文：A?ar H?, C?mert A, Av?ar A, ?elikS, Kuzu MA. Dynamic article: surgical anatomical planes for complete mesocolicexcision and applied vascular anatomy of the right colon. Dis Colon Rectum.2014 Oct;57(10):1169-75.
翻譯：王 濤,，甘肅省肛腸疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心﹠甘肅省人民醫(yī)院肛腸科
校審：陳致奮，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院結(jié)直腸外科| 背景：結(jié)腸癌行完整結(jié)腸系膜切除加中央血管結(jié)扎與較低的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和較好的總生存率密切相關(guān),，因此，外科醫(yī)生需要特別關(guān)注結(jié)腸手術(shù)的解剖平面和血管解剖,，然而,，外科手術(shù)培訓(xùn)時(shí)經(jīng)常忽視這一點(diǎn)。目的：本研究的目的是闡明完整結(jié)腸系膜切除加中央血管結(jié)扎術(shù)正確的解剖層面,，并展示保護(hù)解剖結(jié)構(gòu)的正確分離方式,。實(shí)驗(yàn)方案設(shè)計(jì)：在解剖實(shí)驗(yàn)室和尸檢時(shí)對(duì)12具尸體標(biāo)本進(jìn)行宏觀和顯微外科解剖，解剖過(guò)程以視頻記錄,。實(shí)驗(yàn)方法：運(yùn)用完整結(jié)腸系膜切除技術(shù)對(duì)10具男性尸體和2具女性尸體進(jìn)行解剖,，并清晰展示相關(guān)的血管結(jié)構(gòu)、自主神經(jīng)和筋膜組織,。手術(shù)各步驟中重要的解剖結(jié)構(gòu)以靜態(tài)圖像顯示（從動(dòng)態(tài)視頻中截?。?/section>結(jié)果：我們?cè)谒馄实氖w標(biāo)本上展示了完整結(jié)腸系膜切除加中央血管結(jié)扎術(shù)的三個(gè)關(guān)鍵步驟: 1)沿著胚胎學(xué)層面在臟層和壁層之間完整游離腸系膜根,；2)從十二指腸和胰腺平面游離結(jié)腸系膜,，顯露相關(guān)的血管結(jié)構(gòu)，特別是胰周的靜脈; 3)考慮到結(jié)腸系膜內(nèi)血管的變異和腸系膜上動(dòng)脈周圍的自主神經(jīng),，對(duì)結(jié)腸血管的起點(diǎn)進(jìn)行中央血管結(jié)扎,。。局限性：本研究的不足之處在于所解剖的尸體標(biāo)本數(shù)量較少,。結(jié)論：成功的完整結(jié)腸系膜切除加中央血管結(jié)扎術(shù)取決于對(duì)外科解剖平面和結(jié)腸血管解剖的準(zhǔn)確認(rèn)識(shí),。關(guān)鍵詞：結(jié)腸癌；標(biāo)準(zhǔn)化外科治療,；解剖,；完整結(jié)腸系膜切除；中央血管結(jié)扎 |
目前全球范圍內(nèi)全直腸系膜切除術(shù)的廣泛應(yīng)用使得直腸癌患者的生存率已超過(guò)了結(jié)腸癌患者[1-3],。為了使結(jié)腸癌患者也能獲得良好的腫瘤學(xué)根治效果,，德國(guó)埃爾蘭根的外科醫(yī)生采用了類似全直腸系膜切除術(shù)的方法，對(duì)結(jié)腸系膜沿著胚胎學(xué)層面進(jìn)行銳性解剖,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該結(jié)腸及其系膜標(biāo)本保留了完整的筋膜和腹膜,，其中包裹了所有的供血血管和引流淋巴管及淋巴結(jié)，該手術(shù)使結(jié)腸癌患者獲得了更好的預(yù)后[4],該技術(shù)被稱為“完整結(jié)腸系膜切除”(complete mesocolic excision,，CME),，它包括兩個(gè)重要的腫瘤學(xué)操作: 使用銳性分離將結(jié)腸系膜從壁層平面上分離下來(lái),，并保證結(jié)腸系膜層面完整；高位結(jié)扎供血血管(central vascular ligation,，CVL)并行局部及中央淋巴結(jié)清掃,。既往傳統(tǒng)的結(jié)腸切除術(shù)操作簡(jiǎn)單、已被廣泛采用,，而CME作為一項(xiàng)新興技術(shù)對(duì)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一個(gè)新的挑戰(zhàn),。精準(zhǔn)的解剖對(duì)于規(guī)范的CME和CVL技術(shù)至關(guān)重要，但這一理念在目前的外科學(xué)教材中鮮有提及,，因此,，本研究的目的是闡明CME加CVL手術(shù)正確的外科平面及相關(guān)的血管和神經(jīng)解剖關(guān)系。因?yàn)橥饪剖中g(shù)的范圍取決于結(jié)腸癌的位置和潛在的淋巴擴(kuò)散模式,，所以在本研究中,，我們?cè)谑w標(biāo)本演示了結(jié)腸肝曲癌和橫結(jié)腸癌的CME。經(jīng)安卡拉大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后,，我們對(duì)10具男性尸體標(biāo)本和2具女性尸體標(biāo)本進(jìn)行了解剖(10具新鮮尸體和2具福爾馬林固定尸體;年齡22–65歲,，中位年齡30歲)。排除有腹部手術(shù)史,、病理或損傷史的尸體標(biāo)本,。運(yùn)用CME技術(shù)游離右半結(jié)腸，仔細(xì)顯露手術(shù)切面附近的筋膜和神經(jīng)血管結(jié)構(gòu),；使用Zeiss OPMI 9-FC顯微鏡放大4.0倍觀察胰頭周圍的小血管,、自主神經(jīng)叢及腸系膜上血管。著重記錄手術(shù)過(guò)程的三個(gè)關(guān)鍵步驟：第一步,，以腸系膜上動(dòng)脈(superior mesentericartery,，SMA)根為軸沿壁層與臟層筋膜之間的無(wú)血管平面剝離十二指腸、胰頭,、右結(jié)腸和小腸,，并從腹膜后掀起結(jié)腸及其系膜(見(jiàn)視頻，補(bǔ)充內(nèi)容1,，http://links./DCR/A140：展示了腸系膜上根的解剖游離),；第二步，沿胚胎學(xué)層面將腸系膜與十二指腸和胰腺分離(見(jiàn)視頻,，補(bǔ)充內(nèi)容2,，http://links./DCR/A141：展示了升結(jié)腸、橫結(jié)腸系膜以及大網(wǎng)膜的完整游離過(guò)程),；最后,，在結(jié)腸血管起始處行CVL(見(jiàn)視頻，補(bǔ)充內(nèi)容3,，http://links./DCR/A 142：展示了中央血管結(jié)扎),。用索尼EX-1R攝像機(jī)記錄了全部的手術(shù)解剖過(guò)程,，其中重要的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)以視頻截圖來(lái)展示。我們?cè)谑w標(biāo)本上完整展示了CME加CVL技術(shù)的三個(gè)關(guān)鍵步驟,。表1記錄了在每個(gè)步驟所遇到的主要解剖學(xué)結(jié)構(gòu),，表2總結(jié)了SMA發(fā)出的右結(jié)腸動(dòng)脈(right colic artery，RCA)和回結(jié)腸動(dòng)脈(ileocolic artery,，ICA)的解剖變異類型,，表3列出了腸系膜上靜脈(SMV)和腸系膜下靜脈(IMV)的常見(jiàn)分支。進(jìn)入腹腔后沿Toldt白線在腹膜返折處切開(kāi)側(cè)腹膜(圖1)(見(jiàn)視頻補(bǔ)充內(nèi)容1,，http:// links ./DCR/A140：顯示了腸系膜上根的解剖游離過(guò)程),，進(jìn)入胚胎無(wú)血管平面后分離覆蓋結(jié)腸系膜背側(cè)的臟層筋膜與覆蓋腹膜后組織前方的壁層筋膜(腎前筋膜，Gerota筋膜),。在胚胎無(wú)血管平面內(nèi)可以觀察到壁層筋膜下方的右性腺血管、右腎和右輸尿管(圖2),。運(yùn)用Kocher手法提起并剝離右結(jié)腸,、十二指腸和胰頭，直至下腔靜脈和腹主動(dòng)脈處,，該解剖過(guò)程中可看到右性腺動(dòng)靜脈的起始點(diǎn),，進(jìn)而從右髂窩向頭側(cè)進(jìn)行腸系膜根的解剖游離，直到在十二指腸第四段后側(cè)遇到腸系膜下靜脈,。在該解剖層面的上界,，可見(jiàn)到左腎靜脈橫跨過(guò)腹主動(dòng)脈。此時(shí),，在遇到SMA的發(fā)出點(diǎn)之前停止解剖,。
圖1.于右側(cè)結(jié)腸旁溝可見(jiàn)側(cè)腹膜返折和Toldt白線(箭頭所示)。
第二步:完整解剖游離右結(jié)腸和橫結(jié)腸
為了清掃胃網(wǎng)膜血管和大網(wǎng)膜周圍潛在的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及附屬組織,，我們對(duì)胃大彎進(jìn)行了骨骼化解剖(圖3)(見(jiàn)視頻,，補(bǔ)充內(nèi)容2，http://links./DCR/A141：視頻顯示了升結(jié)腸和橫結(jié)腸系膜以及大網(wǎng)膜的解剖游離過(guò)程),，并經(jīng)此進(jìn)入小網(wǎng)膜囊（同時(shí)將大網(wǎng)膜和胃網(wǎng)膜血管也納入CME的切除范圍）,。我們進(jìn)一步橫向解剖幽門下方，發(fā)現(xiàn)胃十二指腸動(dòng)脈分為2支：胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈和胰十二指腸上動(dòng)脈,，此時(shí)我們結(jié)扎了胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈并清掃了沿該動(dòng)脈潛在的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),，此過(guò)程應(yīng)注意勿傷及胃十二指腸動(dòng)脈或胰十二指腸上動(dòng)脈。我們隨后沿外側(cè)緣繼續(xù)解剖,，為達(dá)到CVL技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),，我們將覆蓋于十二指腸以及胰腺鉤突部的結(jié)腸系膜從腸系膜根部完全游離下來(lái)，從而完全顯露SMV(圖4)和SMA,。牽拉右結(jié)腸系膜將其與胰腺分離后,，可明顯看到胰十二指腸上前小靜脈(ASPDVs),，ASPDVs通常匯入胃網(wǎng)膜右靜脈(RGEV)和胃結(jié)腸干(GCT)(圖4)，而不是直接匯入SMV或右結(jié)腸上靜脈(RSCV),。ASPDVs的數(shù)量因人而異,，平均為2.38個(gè)(1~4個(gè))，需注意在解剖過(guò)程中這些靜脈可因腸系膜的過(guò)度牽拉而導(dǎo)致出血,。在本研究中發(fā)現(xiàn)1具尸體標(biāo)本(8.3%) GCT缺如,，在該標(biāo)本中，ASPDVs直接匯入RGEV,，我們?cè)诮Y(jié)扎ASPDVs后完全顯露了SMV,。至此，完全游離了整個(gè)結(jié)腸系膜(升結(jié)腸,、橫結(jié)腸和脾曲結(jié)腸)連同大網(wǎng)膜,。
圖2.在無(wú)血管平面內(nèi)進(jìn)行銳性剝離后，盲腸,、升結(jié)腸,、腸系膜、十二指腸及胰腺均與腹膜后分離,，可以看見(jiàn)壁筋膜(腎前筋膜,，即Gerota筋膜)下的腹膜后組織結(jié)構(gòu)以及結(jié)腸系膜內(nèi)被臟層筋膜所覆蓋的血管和淋巴結(jié)(用星號(hào)標(biāo)記)。IVC：下腔靜脈,；SMA：腸系膜上動(dòng)脈,；SMV：腸系膜上靜脈；RGEV：胃網(wǎng)膜右靜脈,；RGEA：胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈,；RSCV：右結(jié)腸上靜脈；RCA：右結(jié)腸動(dòng)脈,；RCV：右結(jié)腸靜脈,。
第三步:中央血管結(jié)扎
如上所述，我們將十二指腸和胰腺鉤突分離后完全顯露了SMV和SMA,，并于十二指腸水平段可見(jiàn)臟層筋膜覆蓋于SMV(圖4)(見(jiàn)視頻,，補(bǔ)充內(nèi)容3，http://links./DCR/A142:顯示中央血管結(jié)扎),。在切開(kāi)覆于SMV上的筋膜,、找到回結(jié)腸靜脈(ileocolic vein，ICV)和ICA的起點(diǎn)后分別結(jié)扎ICV和ICA,。本研究中所有12具尸體標(biāo)本均存在ICA,，其中10具的ICA跨過(guò)SMV(見(jiàn)視頻，補(bǔ)充內(nèi)容3，http://links./DCR/A142：顯示了中央血管結(jié)扎,，表2),，因此，解剖提起盲腸和升結(jié)腸后首先將顯露出SMV和ICV,，在結(jié)扎ICV后可以見(jiàn)到ICA,。在2具尸體標(biāo)本中我們發(fā)現(xiàn)ICA從SMV后方穿越，因此我們先結(jié)扎ICA后再結(jié)扎ICV (見(jiàn)視頻,，補(bǔ)充內(nèi)容3,，http://links./DCR/A142；表2),。本研究在尸體標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)右結(jié)腸靜脈(right colic vein,，RCV)匯入ICV者5例，直接匯入SMV者3例,，有1例匯入GCT,，3具尸體標(biāo)本中RCV缺如(表3)。同時(shí)發(fā)現(xiàn) RCA起源于ICA有6例,、起源于SMA者5例, 1例RCA缺如(表2),，并且所有尸體標(biāo)本的RCA在SMV前方跨越。 
圖3. 可見(jiàn)胃網(wǎng)膜血管及其胃支和網(wǎng)膜支,，以及沿胃網(wǎng)膜血管分布的淋巴結(jié)(星號(hào)所示)。 
圖4. 將結(jié)腸系膜從胰頭處分離,，可見(jiàn)結(jié)腸系膜內(nèi)覆蓋著臟筋膜的SMV分支,。星號(hào)所示為胃網(wǎng)膜右血管近側(cè)端的淋巴結(jié)。SMV：腸系膜上靜脈,；ASPDVs：胰十二指腸上前靜脈; RGEV：胃網(wǎng)膜右靜脈,；RSCVs：右結(jié)腸上靜脈；GCT：胃結(jié)腸干,；RCV：右結(jié)腸靜脈,；ICV：回結(jié)腸靜脈。我們繼續(xù)沿著SMV向頭側(cè)解剖,，在胰頭周圍顯露GCT,，該GCT由來(lái)自胃大彎、肝曲和胰頭的引流靜脈RGEV,、RSCV和ASPDVs匯合而成,。表3列舉了GCT常見(jiàn)的解剖變異類型，在11具尸體標(biāo)本中GCT正常發(fā)育,，其中在8具中由RGEV和RSCV匯合而成,，另外3具中有其他血管匯入：2具有中結(jié)腸靜脈(middle colic vein，MCV)匯入,，1具有RCV匯入,，有1具尸體標(biāo)本中GCT缺如,，我們將RSCV和RGEV分別進(jìn)行結(jié)扎。在結(jié)扎GCT后才得以顯露MCV,，并且發(fā)現(xiàn)有10具尸體標(biāo)本的MCV匯入SMV,、2具中MCV匯入GCT，所有尸體標(biāo)本在結(jié)扎MCV后發(fā)現(xiàn)均存在中結(jié)腸動(dòng)脈(middle colic artery,，MCA)(圖5),。我們也發(fā)現(xiàn)腸系膜下靜脈（inferior mesenteric vein，IMV）向前跨過(guò)SMA并引流至SMV的情況(圖6,，表3),，此時(shí)發(fā)現(xiàn)MCA和IMV緊密伴行。本研究共發(fā)現(xiàn)了6例(50%)該類解剖變異,，其中一半(3例)標(biāo)本中MCA與IMV之間距離小于1cm,，因此在結(jié)扎MCA時(shí)需謹(jǐn)記該類解剖結(jié)構(gòu)變異。
圖5. 結(jié)扎回結(jié)腸血管和胃結(jié)腸干后,，顯露結(jié)腸系膜內(nèi)的中結(jié)腸血管,。MCA：中結(jié)腸動(dòng)脈；MCV：中結(jié)腸靜脈,；GCT：胃結(jié)腸干,；SMV：腸系膜上靜脈；ICV：回結(jié)腸靜脈,；ICA：回結(jié)腸動(dòng)脈,。在將回結(jié)腸血管、GCT,、RCA和中結(jié)腸血管行CVL后,，我們?cè)诰嗷孛ぐ昙s10cm處離斷回腸，并在血管斷端平面游離結(jié)腸系膜(圖7),。應(yīng)避免緊貼SMA周圍游離,，以防損傷自主神經(jīng)，并且在胰腺下緣完成橫結(jié)腸系膜的解剖游離,，該游離過(guò)程務(wù)必要保護(hù)腸系膜及其兩側(cè)臟層筋膜的完整性,。在完成CME加CVL后，可獲得一個(gè)被胚胎學(xué)包膜完整包裹的標(biāo)本,，其中包含了所有區(qū)域引流的淋巴結(jié),。
圖6.在胰腺下緣顯露腸系膜上血管?？梢?jiàn)腸系膜下靜脈(IMV)跨越腸系膜上動(dòng)脈(SMA)并入腸系膜上靜脈(SMV),，中結(jié)腸動(dòng)脈(MCA)緊鄰SMV。該Henle干(GCT)為四支型：右結(jié)腸上靜脈、右結(jié)腸靜脈,、胃網(wǎng)膜右靜脈,、胰十二指腸上前靜脈。星號(hào)所示淋巴結(jié)位于右側(cè)胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部,。 
圖7. 圖示為CME加CVL的手術(shù)標(biāo)本,，淋巴結(jié)以星號(hào)標(biāo)記。MCA：中結(jié)腸動(dòng)脈,；MCV：中結(jié)腸靜脈,；ASPDVs：胰十二指腸上前靜脈；RGEV：胃網(wǎng)膜右靜脈,；RSCVs：右結(jié)腸上靜脈,；GCT：胃結(jié)腸干；RCV：右結(jié)腸靜脈,；RCA：右結(jié)腸動(dòng)脈,；ICV：回結(jié)腸靜脈；ICA：回結(jié)腸動(dòng)脈,。所謂的CME加CVL技術(shù)亦即沿胚胎學(xué)層面剝離結(jié)腸系膜,，該技術(shù)能夠明顯提升結(jié)腸癌患者的術(shù)后生存率[4，5],。一般來(lái)說(shuō),，結(jié)腸癌主要是沿著兩層臟筋膜信封樣包裹的結(jié)腸系膜供血?jiǎng)用}發(fā)生淋巴擴(kuò)散，而CME技術(shù)涵蓋了更多中央血管蒂的結(jié)扎,，在完整包裹的臟層覆膜內(nèi)切除結(jié)腸,，因此明顯提高了淋巴結(jié)清掃質(zhì)量[6]。該技術(shù)有效避免了解剖過(guò)程中臟層筋膜的破裂,，因而有效控制了腫瘤在腹腔內(nèi)的擴(kuò)散。日本的D3根治術(shù)基于類似CME的技術(shù)原理,，相比其他術(shù)式,，二者在腫瘤學(xué)療效上均具有明顯優(yōu)勢(shì)[5-7]，究其原因主要在于CME相比傳統(tǒng)手術(shù),，在技術(shù)理念上具備明顯的優(yōu)點(diǎn),。病理評(píng)價(jià)結(jié)果顯示無(wú)論是CME還是日本D3根治術(shù)都顯示了較高的完整的結(jié)腸系膜平面切除率，并且高位結(jié)扎的血管與腸壁之間的距離也更遠(yuǎn),。TME手術(shù)只需結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈蒂,，相比而言結(jié)腸癌CME加CVL則更為復(fù)雜，由此可見(jiàn),，一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)的規(guī)范實(shí)施需要詳盡的手術(shù)步驟以及對(duì)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)清晰的理解,。簡(jiǎn)而言之，在CME的第一步中，沿著Toldt白線在側(cè)方腹膜返折處開(kāi)始銳性分離是至關(guān)重要的,，該操作可以讓我們進(jìn)入臟層筋膜和壁層筋膜之間的解剖平面[4],，進(jìn)而運(yùn)用Kocher手法充分游離腸系膜上根至主動(dòng)脈左側(cè)緣，這對(duì)于CVL及清掃SMV,、SMA周圍的淋巴結(jié)是至關(guān)重要的,。CME的第二步即剝離右結(jié)腸系膜的臟層與十二指腸和胰腺鉤突的筋膜，充分顯露SMV和SMA以便進(jìn)行CVL,。研究顯示肝曲結(jié)腸癌中約5%的陽(yáng)性淋巴結(jié)位于胰頭上方,，4%的陽(yáng)性淋巴結(jié)沿胃大彎的胃網(wǎng)膜血管弓分布[4,8]，因此,，手術(shù)必須整塊切除距橫結(jié)腸腫瘤遠(yuǎn)端至少10-15cm處的大網(wǎng)膜及胃網(wǎng)膜血管弓周圍的淋巴結(jié),，包括清掃胰頭周圍的所有淋巴結(jié)、以及侵襲胃網(wǎng)膜血管和大網(wǎng)膜的腫瘤組織,。CME手術(shù)的最后一步是中央血管結(jié)扎（CVL）,，了解結(jié)腸血管正常的解剖結(jié)構(gòu)和變異類型對(duì)于CVL是極為關(guān)鍵的。同前所述,，我們發(fā)現(xiàn)RCA通常位于SMV的前側(cè),，而ICA則常位于SMV的后側(cè)[9,10]。Ignjatovic等最近報(bào)道的病例中年通常都存在ICA,，60%的ICA在SMV后方穿越,，而84%的RCA在SMV前方跨越。本研究發(fā)現(xiàn)12例中只有2例ICA位于SMV后側(cè),，而所有標(biāo)本的RCA均位于SMV前側(cè),。此外，結(jié)腸靜脈復(fù)雜的解剖變異也增加了CVL的難度,。目前報(bào)道GCT的構(gòu)成類型主要有兩支型,、三支型和四支型，但也有文獻(xiàn)對(duì)GCT的上述分型提出了質(zhì)疑[12-15],，認(rèn)為GCT最主要是三支型,，級(jí)由RGEV、RSCV和ASPDVs構(gòu)成,，除此之外,，RCV和MCV偶爾也可匯入；當(dāng)GCT缺如時(shí),，RSCV,、RGEV和ASPDVs則各自匯入SMV。本研究我們發(fā)現(xiàn)超過(guò)1例以上的ASPDV直接匯入RGEV,、GCT和SMV,。本文詳細(xì)闡釋了CME手術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ),，并論證了沿胚胎學(xué)層面進(jìn)行外科手術(shù)分離以及結(jié)腸中央供血?jiǎng)用}高位結(jié)扎的重要性。為防止腫瘤在腹膜腔內(nèi)擴(kuò)散,，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)避免臟層筋膜的破裂,，若未在完整的結(jié)腸系膜平面內(nèi)切除可能導(dǎo)致癌細(xì)胞播撒入腹膜腔、進(jìn)而消減了中央淋巴結(jié)清掃的對(duì)患者的獲益,。綜上,，以堅(jiān)實(shí)的解剖學(xué)知識(shí)為導(dǎo)向，使結(jié)外科手術(shù)層面標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化,，必將為結(jié)腸癌患者帶來(lái)更好的生存獲益,。附錄:視頻內(nèi)容的圖例(點(diǎn)擊小程序，下載相關(guān)視頻)
視頻1.顯示右側(cè)結(jié)腸和左結(jié)腸脾曲處的血管自然解剖位置,。在側(cè)面的腹膜返折處切開(kāi),、分離并進(jìn)入胚胎無(wú)血管平面，銳性剝離臟層筋膜與壁層筋膜,，向中線側(cè)逐步游離并掀起升結(jié)腸,、十二指腸以及胰頭，在該無(wú)血管平面內(nèi)可見(jiàn)到右性腺血管,、右腎,、右側(cè)輸尿管、下腔靜脈以及腹主動(dòng)脈,。動(dòng)畫(huà)中顯示了結(jié)腸系膜,、系膜血管及其與腹膜后結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。從右髂窩向頭側(cè)方向游離腸系膜根,，至十二指腸第四部后側(cè)顯露腸系膜下靜脈,。在該解剖分離范圍的上界有左腎靜脈橫過(guò)腹主動(dòng)脈，此時(shí)為了保護(hù)腹主動(dòng)脈和SMA周圍的自主神經(jīng)叢,，應(yīng)在SMA發(fā)出點(diǎn)之前停止分離,。視頻2. 在橫結(jié)腸腫瘤所在部位對(duì)應(yīng)的胃網(wǎng)膜血管弓處向左側(cè)游離胃大彎約10-15cm，將覆蓋十二指腸,、胰腺鉤突的腸系膜平面從相對(duì)應(yīng)的小腸系膜根處分離,，充分顯露SMV、SMA及相應(yīng)供血血管,。該視頻動(dòng)畫(huà)顯示了SMV及其分支,，發(fā)現(xiàn)ICV及其分支RCV匯入了SMV,，GCT由RGEV,、RSCV和ASPDVs組成，手術(shù)在該步驟結(jié)扎了ASPDVs,。為了從胰頭完全分離結(jié)腸系膜和大網(wǎng)膜,，并沿RGEA清掃所有潛在被腫瘤累及的淋巴結(jié),，必須在幽門下方RGEA起始部位結(jié)扎該血管。此處可見(jiàn)胃十二指腸動(dòng)脈及其分支胰十二指腸上動(dòng)脈,。必須保護(hù)胰十二指腸上動(dòng)脈,。視頻3.充分游離結(jié)腸系膜后開(kāi)始中央血管結(jié)扎并切斷結(jié)腸系膜，在十二指腸水平下方的SMV表面切開(kāi)臟層筋膜,，當(dāng)牽拉結(jié)腸向內(nèi)側(cè)分離時(shí)會(huì)先遇到靜脈,，而后遇到動(dòng)脈，我們?cè)诖颂庯@露ICV進(jìn)行結(jié)扎,。繼續(xù)解剖SMV,，在其內(nèi)側(cè)顯露ICA并于發(fā)出點(diǎn)附近結(jié)扎。ICA很少(12例中有2例)從SMV背側(cè)穿越,，因此在提起結(jié)腸后先遇到ICA爾后遇到ICV,。手術(shù)應(yīng)在SMV、RCV和RCA(如有)的表面向近側(cè)進(jìn)行解剖,，并在起始處分別結(jié)扎GCT,、MCV和MCA。于距回盲瓣近端約10cm處離斷回腸后,，在結(jié)扎的血管平面及胰腺下緣分離并切除結(jié)腸系膜,，所切除標(biāo)本包含了結(jié)扎的所有中央血管和清掃的淋巴結(jié)。表1 CME各步驟所遇到的主要的解剖結(jié)構(gòu) | 第一步：游離腸系膜上根 | 第二步：完全游離右結(jié)腸 | 第三步：中央血管結(jié)扎 | 右性腺血管 右輸尿管 下腔靜脈腹主動(dòng)脈 腸系膜下靜脈 左腎靜脈 主動(dòng)脈周圍自主神經(jīng)叢 | 十二指腸胰頭 胃 胰十二指腸上前靜脈 胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈 胃十二指腸動(dòng)脈 | 腸系膜上靜脈 回結(jié)腸靜脈和動(dòng)脈 右結(jié)腸靜脈和動(dòng)脈 胃結(jié)腸干 右結(jié)腸上靜脈 胃網(wǎng)膜右靜脈 胰十二指腸上前靜脈 中結(jié)腸靜脈和動(dòng)脈 腸系膜上動(dòng)脈 腸系膜上自主神經(jīng)叢 腸系膜下靜脈 胰腺 |
表2. 12具尸體標(biāo)本的右結(jié)腸和回結(jié)腸動(dòng)脈變異情況 | RCA | 起自ICA 6(50%) | 起自SMA 5(42%) | 缺如 1(8%) | ICA | SMA前側(cè) SMA前側(cè) 10(83%) 2(17%) |
RCA：右結(jié)腸動(dòng)脈,；ICA：回結(jié)腸動(dòng)脈,；SMA：腸系膜上動(dòng)脈；SMV：腸系膜上靜脈,。 表3. 12具尸體標(biāo)本結(jié)腸靜脈回流的變異情況 | | | 匯入SMV 3 (25%) | 匯入GCT 1 (8%) | 缺如 3 (25%) | MCV引流 | 匯入SMV 7 (58%) | 匯入GCT 2 (17%) | 匯入SV 1 (8%) | 缺如 2 (17%) | GCT構(gòu)成 | RGEV + ASPDV + RSCV 8 (67%) | RGEV + ASPDV + RSCV + RCV 1 (8%) | RGEV + ASPDV + RSCV + MCV 2 (17%) | 缺如a (RGEV + ASPDV) 1 (8 %) | IMV引流 | 匯入SMV或SMV-SV匯合點(diǎn) 匯入SMV |
ICV：回結(jié)腸靜脈,；SMV：腸系膜上靜脈；MCV：中結(jié)腸動(dòng)脈,；GCT：胃結(jié)腸干,；SV：脾靜脈；RGEV：胃網(wǎng)膜右靜脈; ASPDV：胰十二指腸前上靜脈;RSCV：右結(jié)腸上靜脈; RCV：右結(jié)腸靜脈,。 a由于沒(méi)有結(jié)腸靜脈匯入,，故不應(yīng)稱為“胃結(jié)腸干”。 1.Martling AL, Holm T, Rutqvist LE, Moran BJ, Heald RJ, Cedemark B. Effect of a surgical training programme on outcome of rectal cancer in the County of Stockholm. Stockholm Colorectal Cancer Study Group, Basingstoke Bowel Cancer Research Project. Lancet. 2000;356:93–96. 2. Kapiteijn E, Putter H, van de Velde CJ; Cooperative investigators of the Dutch ColoRectal Cancer Group. Impact of the introduction and training of total mesorectal excision on recurrence and survival in rectal cancer in The Netherlands. Br J Surg. 2002;89:1142–1149. 3. Wibe A, M?ller B, Norstein J, et al; Norwegian Rectal Cancer Group. A national strategic change in treatment policy for rectal cancer–implementation of total mesorectal excision as routine treatment in Norway. A national audit. Dis Colon Rectum. 2002;45:857–866. 4. Hohenberger W, Weber K, Matzel K, Papadopoulos T, Merkel S. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation–technical notes and outcome. Colorectal Dis. 2009;11:354–364. 5. West NP, Kobayashi H, Takahashi K, et al. Understanding optimal colonic cancer surgery: comparison of Japanese D3 resection and European complete mesocolic excision with central vascular ligation. J Clin Oncol. 2012;30:1763–1769. 6. Bertelsen CA, Bols B, Ingeholm P, Jansen JE, Neuenschwander AU, Vilandt J. Can the quality of colonic surgery be improved by standardization of surgical technique with complete mesocolic excision? Colorectal Dis. 2011;13:1123–1129. 7. West NP, Hohenberger W, Weber K, Perrakis A, Finan PJ, Quirke P. Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon. J Clin Oncol. 2010;28:272–278.8.Toyota S, Ohta H, Anazawa S. Rationale for extent of lymph node dissection for right colon cancer. Dis Colon Rectum. 1995;38:705–711. 9. Shatari T, Fujita M, Nozawa K, et al. Vascular anatomy for right colon lymphadenectomy. Surg Radiol Anat. 2003;25:86–88. 10. Vandamme JP, Van der Schuren G. Re-evaluation of the colic irrigation from the superior mesenteric artery. Acta Anat (Basel). 1976;95:578–588. 11.Ignjatovic D, Sund S, Stimec B, Bergamaschi R. Vascular relationships in right colectomy for cancer: clinical implications. Tech Coloproctol. 2007;11:247–250. 12.Ignjatovic D, Spasojevic M, Stimec B. Can the gastrocolic trunk of Henle serve as an anatomical landmark in laparoscopic right colectomy? A postmortem anatomical study. Am J Surg. 2010;199:249–254. 13.Ignjatovic D, Stimec B, Finjord T, Bergamaschi R. Venous anatomy of the right colon: three-dimensional topographic mapping of the gastrocolic trunk of Henle. Tech Coloproctol. 2004;8:19–21. 14. Jin G, Tuo H, Sugiyama M, et al. Anatomic study of the superior right colic vein: its relevance to pancreatic and colonic surgery. Am J Surg. 2006;191:100–103. 15. Lange JF, Koppert S, van Eyck CH, Kazemier G, Kleinrensink GJ, Godschalk M. The gastrocolic trunk of Henle in pancreatic surgery: an anatomo-clinical study. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000;7:401–403. 
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