撰稿／TH 編輯／Joy

本期內(nèi)容來自醫(yī)鱗外科沙龍講者整理

<Part1>遠端胃大部切除術(shù)的吻合方式.

遠端胃大部切除術(shù)中常用的胃腸吻合方式包括Billroth I式,、Billroth II式,、傳統(tǒng)離斷Roux-en-Y式以及非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)，在此期間經(jīng)歷了各種吻合方式的演進,，而每種方式仍然有其各自的利弊,。大致來說：

Billroth I式｜出于對吻合口張力的考慮，對胃需要切除的多少有所要求,，另外吻合口張力大可能增加吻合口瘺的風險,；

Billroth II式｜解決了吻合口張力的問題，但堿性消化液途經(jīng)胃,，可能造成堿性反流性胃炎及殘胃癌的情況,。

傳統(tǒng)離斷Roux－en－Y式｜通過離斷空腸，使消化液流動方向符合自然情況,，意圖克服Billroth II式的弊端,，但在實踐過程中發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生Roux潴留綜合征，發(fā)生率約10%-30%,，其機理可能與離斷空腸后十二指腸原始起搏點產(chǎn)生的蠕動波無法自然下傳,，同時離斷處產(chǎn)生異位起播點導(dǎo)致Y形腸袢逆向蠕動,，從而導(dǎo)致Roux潴留綜合征。

非離斷式Roux－en－Y吻合術(shù)｜綜合了Billroth II式與傳統(tǒng)離斷Roux-en-Y式的思路,，在Billroth II式的基礎(chǔ)上加做Braun吻合（空腸側(cè)側(cè)吻合）及輸入袢腸管結(jié)扎,，從而既保證了消化液流動方向，又避免了離斷空腸,。

<Part2>回顧手術(shù)記錄.

既然是“臨床手術(shù)解剖小課堂”,，那不如來分析一下手術(shù)記錄，看看其中有哪些要點,。筆者由中山醫(yī)院普外科若干份遠端胃大部切除術(shù)手術(shù)記錄,，整理如下（略去吻合及放置引流部分）：

探查:

無腹水，肝臟,、腹盆腔大網(wǎng)膜無異常,。胃體小彎側(cè)直徑3cm增厚區(qū)，浸潤漿膜,，胃周淋巴結(jié)無明顯腫大,，決定行根治性遠端胃大部切除術(shù)。

手術(shù)步驟：

先做Kocher切口游離胰頭及十二指腸,，探查13,、16組淋巴結(jié)無腫大。（脾臟后外側(cè)墊棉墊,。）提起大網(wǎng)膜切斷胃結(jié)腸及脾結(jié)腸韌帶,，將橫結(jié)腸系膜前葉及胰包膜向上剝離。根部結(jié)扎,、切斷胃網(wǎng)膜左右動靜脈,。切斷脾胃韌帶下側(cè)半。游離胃大彎上達脾門,，下達幽門下5cm。貼近肝臟切開小網(wǎng)膜,，根部結(jié)扎,、切斷胃右動靜脈，并清掃12a組淋巴結(jié),。根部結(jié)扎,、切斷胃左靜脈。解剖腹腔動脈及其3分支并使血管骨骼化,，根部結(jié)扎,、切斷胃左動脈，清除7,、8a,、9組淋巴結(jié),。切除胰腺上緣脂肪淋巴組織清掃11組淋巴結(jié)。自賁門右側(cè)將小網(wǎng)膜向下銳性剝離,，清除1,、3組淋巴結(jié)。幽門下2cm直線切割閉合器關(guān)閉并切斷十二指腸,，十二指腸殘端間斷全層縫合加固,。距癌腫上緣6cm切斷胃，切除3/4胃,，移去標本（包括大網(wǎng)膜）,。殘胃大彎側(cè)以鉗夾器關(guān)閉，小彎側(cè)留4cm以利胃空腸吻合,。距離屈氏韌帶xxcm處空腸做荷包縫合并打開腸腔……完成胃空腸吻合……檢查吻合滿意,，無張力血供好，胃殘端小彎側(cè)以鉗夾器關(guān)閉,，以無菌水沖洗腹腔,，檢查術(shù)野無出血……放置引流管……逐層縫合切口。

*本段中,，涉及的切除范圍以藍色標注,；涉及的淋巴結(jié)清掃范圍以綠色標注；涉及的血管結(jié)構(gòu)以紅色標注,；涉及的韌帶及膜性結(jié)構(gòu)以黃色標注,。

可以發(fā)現(xiàn)，這些元素分別可以指向這些問題：為何是這樣的切除范圍,？為何是這樣的清掃范圍,？該如何尋找并處理這些血管？為何強調(diào)這些韌帶及膜性結(jié)構(gòu),，它們代表的解剖意義如何,？

<Part3>分析解剖元素.

關(guān)于切除范圍，注意到,，其強調(diào)“游離胃大彎上達脾門,，下達幽門下5cm”、“貼近肝臟切開小網(wǎng)膜”,、“根部結(jié)扎血管”,、“幽門下2cm切斷十二指腸”、“包括大網(wǎng)膜”等,，這些是為了盡可能將所有可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)包含在切除的標本中，因為胃癌的一大主要轉(zhuǎn)移途徑即為淋巴轉(zhuǎn)移,。

同理,，在清掃范圍中,，遠端胃大部切除術(shù)的標準清掃是D2清掃。在此之前先簡單復(fù)習一下胃周的16組淋巴結(jié),，包括：

1-6｜1.賁門右 2.賁門左 3.胃小彎 4.胃大彎 5.幽門上 6.幽門下

7-9｜7.胃左動脈 8.肝總動脈 9.腹腔動脈

10－11｜10.脾門 11.脾動脈

12-15｜12.肝十二指腸韌帶 13.胰頭后 14.腸系膜上血管 15.結(jié)腸中動脈

16｜16.腹主動脈

＊從記憶角度,，可以以1-6組【胃周】，7,、8,、9組【腹腔干三角形】，10,、11組,，12-15組【由上至下】，16組的方式記憶,。

而在標準D2清掃中,，清掃范圍包括N1：1、3,、4sb,、4d、5,、6,，N2：7、8a,、9,、11、12a,。當然,，清掃范圍并非純粹是解剖考慮，也有臨床循證證據(jù)對清掃范圍的指導(dǎo)（比如發(fā)現(xiàn)擴大清掃范圍并未帶來顯著益處卻提高了風險等）,。不過,，關(guān)于胃癌淋巴清掃的問題，事實上遠比這幾句話復(fù)雜,。

關(guān)于胃的血供,，主要的血管包括：胃左動靜脈、胃右動靜脈,，兩者在小彎側(cè)吻合,；胃網(wǎng)膜左動靜脈,、胃網(wǎng)膜右動靜脈，兩者在大彎側(cè)吻合,；以及由脾門脾動脈發(fā)出的幾支胃短血管,，供應(yīng)胃底,；另外還有左膈下動脈的賁門食管支,。動靜脈大部分走形基本伴行，但靜脈起止點與動脈有所不同,。關(guān)于血管的上下級從屬關(guān)系在此不再贅述。胃的血供豐富,，吻合廣泛,，故即使在遠端胃大部切除術(shù)中處理大部分血管,，仍可通過殘余的胃短血管保證胃的血供,。

那我們該如何找到這些血管？第一個問題即定位,，如要根部結(jié)扎胃左動脈,，則需找到其發(fā)自腹腔干的根部，那么即在胰體中部上方找到,。其他如胃右動脈發(fā)自肝固有動脈,，從肝十二指腸韌帶發(fā)出；胃網(wǎng)膜左動脈于胰尾近脾門處發(fā)自脾動脈,；胃網(wǎng)膜右動脈于幽門下后方胰頭前上方發(fā)自胃十二指腸動脈,。

但是除去定位外，另一個重要的問題是層次,，例如,，真正的手術(shù)中并不會在幽門下方不斷向深面挖掘去找胃網(wǎng)膜右動脈的根部,，也可以發(fā)現(xiàn),，手術(shù)記錄剛開始關(guān)鍵的一步——也是實習時帶教老師反復(fù)強調(diào)的——便是“提起大網(wǎng)膜切斷胃結(jié)腸及脾結(jié)腸韌帶，將橫結(jié)腸系膜前葉及胰包膜向上剝離”——實際上,，強調(diào)這一步的原因便是強調(diào)要進入正確的解剖間隙,。而切斷胃結(jié)腸韌帶將胃向上翻起后，便進入之前學(xué)習中強調(diào)的“網(wǎng)膜囊”空間,，甚至可以說,，整個手術(shù)便是在網(wǎng)膜囊及其周圍做文章。另外,，之所以用黃色標注的韌帶與膜結(jié)構(gòu)的比重絲毫不亞于任何其他一種元素,，就是因為其與血管與淋巴的關(guān)系密不可分，而真正的手術(shù)中,，各種結(jié)構(gòu)并非像教科書或解剖圖譜里,，是經(jīng)過脈絡(luò)化或骨骼化清楚呈現(xiàn)的,。比如，胃網(wǎng)膜血管的吻合即包含在胃結(jié)腸韌帶中,，胃左動脈的根部位于左胃胰皺襞內(nèi),，胃網(wǎng)膜右動脈的根部是由胰包膜穿出進而進入胃結(jié)腸韌帶，切斷胃脾韌帶時可能遇到胃短血管,，橫結(jié)腸系膜中走形著結(jié)腸中動脈并且胃結(jié)腸韌帶可能和橫結(jié)腸系膜愈著緊密（這也是為何術(shù)者在處理各種結(jié)構(gòu)時都習慣將手指墊入深面使當前結(jié)構(gòu)懸空的原因）,，等等。而就筆者個人經(jīng)驗而言,，在當時學(xué)習系解和局解的過程中,，很難理解強調(diào)韌帶、膜結(jié)構(gòu)及解剖間隙的意義,，例如對網(wǎng)膜囊這樣一個所謂的“扁窄間隙”或“潛在間隙”前后左右界的強調(diào),，可能在見習與實習觀看手術(shù)的過程中，才會開始慢慢有體會,，該如何進入正確的解剖間隙,、該如何在正確的位置和層次尋找想要的結(jié)構(gòu)，以及結(jié)合層次考慮的毗鄰關(guān)系及注意保護的對象,，等等,。

<Part4>老師補充.

洪軍老師通過自己手術(shù)錄像的講解，回顧了腹腔鏡遠端胃癌根治性切除的手術(shù)流程及質(zhì)控方式,，同時向同學(xué)展示了腹腔鏡視角下的解剖結(jié)構(gòu),，如血管分支的形態(tài)關(guān)系、包繞血管的脂肪淋巴組織以及腔鏡下吻合方式等,，并補充了以下內(nèi)容：

>腹腔鏡或機器人等微創(chuàng)精準手段會成為未來腹部手術(shù)的方向,，而腹腔鏡中的解剖結(jié)構(gòu)可能與開放手術(shù)給術(shù)者的觀感完全不同，手術(shù)流程和操作要點也會不一樣,。未來年輕醫(yī)生可能一開始學(xué)習手術(shù),，接觸的就是腹腔鏡下的視角與操作，所以擁有腹腔鏡的空間想象能力也會越來越重要,；而在越來越多的模擬練習器械的幫助下,，年輕醫(yī)生將有更多機會利用手術(shù)以外的機會練習，同時,，年輕醫(yī)生也不能放棄開放手術(shù)的觀摩及學(xué)習的機會,，畢竟微創(chuàng)和開放手術(shù)看似兩種不同的手段，但手術(shù)本質(zhì)上是相通的,。

> 至于非離斷式Roux-en-Y吻合的優(yōu)勢,，我們的體會，在手術(shù)便捷性上更突出，無需處理空腸腸管及系膜,，尤其適合腔內(nèi)吻合。手術(shù)的簡化意味著不確定性的降低,，從而增加了安全性,，提高手術(shù)質(zhì)量。

> 在腹腔鏡下其實是比開放更容易辨認解剖層次的,，但是一旦迷失或出現(xiàn)不確定的解剖變異的情況,，處理起來可能會較開放手術(shù)困難。在此時仍然應(yīng)從基礎(chǔ)出發(fā),，通過標志性的解剖結(jié)構(gòu)定位,，而不應(yīng)該胡亂尋找，當然這些都需要一定的經(jīng)驗的積累,。

References：

1】趙玉沛, 陳孝平. 外科學(xué)[J]. 2015.

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5】內(nèi)特爾, 王懷經(jīng). 奈特人體解剖彩色圖譜:人體解剖彩色圖譜[M]. 人民衛(wèi)生出版社, 2005.

6】Nakeeb, Attila. Zollinger's Atlas of Surgical Operations, Ninth Edition[M]// Zollinger's atlas of surgical operations /. McGraw-Hill Medical, 2011:843.

7】其他網(wǎng)絡(luò)資源.

完,。