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急性缺血性腦卒中診治進展,，賦予灌注成像更重要的意義，影像學檢查除了發(fā)現(xiàn)病灶,，尋找責任血管外,，更重要的是“組織窗”判斷，也就是腦組織的存活狀態(tài)判斷,，微觀上的血流動力學狀態(tài)分析,，治療的靶點和目標的確立。 作者：薛偉 來源：1影1世界 薛偉,，男,，醫(yī)學影像碩士，畢業(yè)于華中科技大學同濟醫(yī)學院,。從事臨床影像診斷工作10年,，熟悉全身各系統(tǒng)尤其是神經系統(tǒng)疾病的影像診斷。缺血性腦血管病灌注成像
1,、灌注成像可以明確有無腦缺血,，是否處于腦梗死前期。通過灌注成像，了解腦血流動力學功能信息,，如腦微循環(huán)狀態(tài),；對缺血灶及梗死進行分期。腦血流量的下降到急性腦梗死的發(fā)生,，經歷了3個變化時期：（1）由于腦灌注壓下降引起腦局部血流動力學異常改變,；（2）腦局部CCR（腦循環(huán)儲備力）失代償性低灌注所造成的神經元功能改變；（3）當CBF（腦血流量）下降超過CMR（腦代謝儲備力）才發(fā)生不可逆轉的神經元形態(tài)學改變,，即腦梗死 。
腦缺血到梗死的病理過程
腦梗死前期：影像學分期有助于臨床醫(yī)師了解患者實際狀況,，從而制定有針對性的個體化治療方案,。梗死前期可分為兩期： I期，由于腦循環(huán)儲備力（CCR）發(fā)揮作用,，病人幾乎無明顯臨床癥狀,。II期，腦循環(huán)儲備力（CCR）失代償,，進入“貧困灌注”狀態(tài),，臨床上可出現(xiàn)頭痛、肢體力弱,、肢體輕微抖動和言語欠流暢等癥狀,。 
腦梗死前期-I1期CT灌注圖像，右側額頂枕葉TTP（第3列）延長,，CBF,、CBV未見明顯異常，頭血管CTA示右側大腦中動脈局部輕度狹窄,。 
CBF CBV MTT TTP 腦梗死前期-I2期CT灌注圖像,，各參數(shù)圖見左側大腦中動脈分布區(qū)CBF下降和CBV升高，MTT和TTP見時間明顯延長,。 
腦梗死前期”-Ⅱ1期MRI灌注圖像,，CBF中等程度的下降，腦組織由于缺血出現(xiàn)局部星形細胞足板腫脹,，并開始壓迫局部微血管,，灌注成像見左側顳葉后部TTP、MTT延長,、CBF下降,，CBV基本正常或輕降,，DSA見左側頸內動脈嚴重狹窄,。 
腦梗死前期” Ⅱ2期CT灌注圖像,，星形細胞足板明顯腫脹并造成腦局部微血管受壓變窄或閉塞，形成局部微循環(huán)障礙,。灌注成像見左側額頂顳枕葉TTP,、MTT明顯延長，CBF和CBV下降,，局部軟化灶形成,，CTA示左側大腦中動脈M1段重度狹窄。 2,、灌注成像對TIA的診斷價值 眾所周知,，短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是常見的缺血性腦血管疾病，是臨床腦梗死的前驅癥狀,，是腦梗死的預警信號,，頸顱動脈病變是主要原因。中國《急性缺血性腦卒中診治指南》定義：具有大腦循環(huán)異常和灌注的改變,，而沒有明確責任梗死病灶的一類腦血管病,。灌注掃描能明顯提高TIA的檢出率，其診斷TIA的敏感性可達70%以上,。特別是近幾年發(fā)展并成熟起來的ASL技術,，它安全可靠，無需對比劑,，成像速度快,，可以短期內多次重復掃描，越來越受到各科醫(yī)生的重視,。另外，3D-ASL還可以與MRA聯(lián)合應用,，既能在安全,、無創(chuàng)傷、不需要顯影劑的情況下顯示腦組織灌注異常及程度,，又能明確血管病變部位及狹窄程度,，提高了TIA診斷的特異性及敏感性。 
男,，52歲,。發(fā)作性右側肢體無力1個月，神經系統(tǒng)查體陰性,，頭部CT及常規(guī)MRI,、DWI也未發(fā)現(xiàn)異常。診斷：,？ 
上例病人,，行頭部CT灌注掃描，左側大腦半球各參數(shù)異常，符合TIA定義,，TIA診斷成立,。 3、灌注成像可以明確有無缺血半暗帶,，指導臨床進行溶栓治療,，并對治療效果進行評價。1981年,，英科學家Astrup等提出“缺血半暗帶”概念,。2003年，國外學者提出新的腦缺血演變模式,，分4個區(qū)：中心梗死區(qū),、擴散異常區(qū)、灌注異常區(qū)和最外層良性血供減少區(qū),。基于新模型,，卒中神經影像學半暗帶模式已被更新為包括擴散與灌注不匹配的區(qū)域，減去良性血流減少區(qū)域,，加上最初擴散異常的部分區(qū)域 ,。
半暗帶內有大量處于休眠狀態(tài)或半休眠狀態(tài)的腦細胞，這些細胞僅能維持自身形態(tài)完整,，由于缺少能量供應,無法行使原正常功能,。半暗帶于缺血1小時后出現(xiàn)，通?？沙掷m(xù)6-24h左右,，在該時間窗內經有效治療，可使原栓塞的腦動脈重新通暢或建立新側枝循環(huán),，使原處于缺血狀態(tài)的腦細胞恢復血流,，并逐漸恢復正常神經功能。因此,，缺血半暗帶的有無,、溶栓治療與否對于患者的恢復至關重要。
CT灌注成像判斷缺血半暗帶：偽彩圖中CBV與CBF不一致的區(qū)域,，即CBF下降而CBV 正?；蜉p度升高的兩者不匹配的區(qū)域就是缺血半暗帶區(qū)。 MRI雖然也可以通過類似CT灌注的方法來顯示缺血半暗帶,，不過,，更為直觀的是，它可以通過DWI與灌注成像病變區(qū)域的匹配程度來確定缺血半暗帶,，兩者范圍不匹配的區(qū)域就是缺血半暗帶（并非精確范圍）,，一目了然,。DWI-PWI圖，兩者病變范圍不匹配,，左側額葉存在大范圍缺血半暗帶,，可挽救，需要溶栓治療
ASL所獲得的CBF圖與DWI圖之間的對比來確定缺血半暗帶則更為簡單,，兩者不匹配,，左側額頂顳葉存在缺血半暗帶，可挽救,，需要溶栓治療
醒后卒中,，不明發(fā)病時間，DWI與PWI無不匹配,，無半暗帶 需要指出的是,，在溶栓治療過程中，可以復查灌注成像,，通過缺血半暗帶縮小與否及縮小的程度可以判斷治療效果,。 4、灌注成像可以評估卒中預后 關于腦卒中的預后,，有很多方法,，灌注成像可以提取出多時相CTA數(shù)據(jù)，是一種實時動態(tài)影像,，國內外很多指南,，推薦了很多分級、評分的方法,，可以通過側支循環(huán)情況來評估卒中預后,，指導臨床治療。這里就不多介紹了,。
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