 課程筆記 作者：【米琨】 廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院 ——— 下肢力線及相關角度測量 導讀 下肢力線及相關角度測量是骨科醫(yī)生必須要掌握的基礎知識，臨床上關節(jié)疼痛的診斷,、截骨矯形和關節(jié)置換手術前后等都需要用到這方面的知識,，腦海中還沒有這方面的概念就去給病人診斷甚至手術治療，后果是可怕的,。剛開始的時候可能感覺這些東西很難,，其實只要掌握要點，反復實踐,，就很快能夠熟練的使用它,。  下肢力線及相關角度測量的前提是必須拍攝標準的站立位也就是負重位的下肢全長片。目前這樣的照片都是放射科的技師在電腦上拼接出來的,，大部分醫(yī)院的DR都能夠做到這一點,。  一、下肢負重位全長片的拍攝方法 患者直立于攝影架上,，后背貼近攝影架,，雙手自然下垂，膝關節(jié)盡量伸直,，足部與雙肩同寬,，要求投照時雙髕骨朝正前方，通?；颊唠p足尖應平行向前即可,。  提醒一下大家，拍攝過程中應避免下肢的外旋和內(nèi)旋,。如果有一側(cè)肢體短縮時,，投照應當用腳墊墊高短縮肢體，使骨盆保持水平,，這樣下肢短縮測量才精確,。如果有肢體旋轉(zhuǎn)畸形時，還是以髕骨朝前為標準，雖然此時雙足可能不能保持平行,。  二,、下肢全長片的基本要求 無論如何，拍攝出來的下肢全長片必須包含髖關節(jié)中心,、膝關節(jié)中心及踝關節(jié)中心,，否則對臨床是無用的。有了一張下肢的全長照片,，我們需要確定下肢關節(jié)的中心點,，通過中心點畫出下肢的各種軸線，然后利用軸線與關節(jié)線的相交得出各種所需要的角度,。  三,、下肢全長片的測量 1、確定下肢關節(jié)的中心點 （1）髖關節(jié)中心 髖關節(jié)中心點由股骨頭來確定,，由于股骨頭是相對比較規(guī)則的圓形,，使用Mose圈或圓規(guī)就能確定股骨頭中心也就是髖關節(jié)中心。  （2）膝關節(jié)中心 膝關節(jié)中心點常用的有5個不同的定位方法,，分別是股骨髁中點、股骨髁間窩頂點,、膝關節(jié)間隙水平軟組織中點,、脛骨髁間嵴中點和脛骨平臺中點，我們可以根據(jù)具體情況來選用,。  （3）踝關節(jié)中心 踝關節(jié)中心點常用的也有3個,，分別是骨骼（內(nèi)、外踝表面間距）中點,、踝關節(jié)間隙水平軟組織中點和距骨寬度中點,。  2、畫出下肢的軸線 確定髖關節(jié),、膝關節(jié),、踝關節(jié)的中心點后，我們才能了解下肢的幾個軸線,。 （1）解剖軸 股骨和脛骨的骨干中線為解剖軸,，股骨解剖軸和脛骨解剖軸的夾角正常值為174°±1°。  提醒大家,，解剖軸在平直的骨干中沿著骨干中間直線走行,，在帶弧度的骨骼沿著弧形的骨干呈弧形線走行。這樣可以排除來自骨干部位的成角畸形,，對骨干部位的成角畸形矯正處理上與近關節(jié)處畸形的共同點為截骨要靠近畸形處,。  （2）機械軸 機械軸是連接近端和遠端關節(jié)中心點的直線。 機械軸要分前后位及側(cè)位，站立前后位（也就是冠狀面）股骨頭中心與踝關節(jié)中心的連線通過膝關節(jié)中心,，這是下肢的機械軸線,，也就是下肢力線，常說Mikulicz線,。冠狀面的力線評估在臨床工作中最常用,、最基礎、最重要,。 站立側(cè)位（矢狀面）股骨頭中心與踝關節(jié)中心的連線也通過膝關節(jié)中心,，這也是下肢的機械軸線，這也是下肢力線 ,。 矢狀面的下肢力線常常被醫(yī)生忽視,，其實它的改變也是膝關節(jié)疼痛的常見原因 。 我們說了這么多照片的下肢力線測量,，體表也是可以粗略測量的,，自股骨頭中心至踝關節(jié)中心拉一直線，髕骨中心點位于此直線上,；自髂前上棘至踝關節(jié)中心拉一直線,，髕骨中心點位于此直線內(nèi)側(cè)；自髂前上棘至第1,、2趾間拉一直線,，髕骨中心點位于或接近此直線。 （3） 垂直軸 也就是下肢的負重軸,，它是身體的縱軸線,，與地面垂直，由于雙髖比雙踝的距離寬,，所以垂直軸與下肢力線（機械軸）存在3°的外翻,。 開始接觸時可能我們對這些軸有點混亂，通過下面的這張圖片就能清楚的了解下肢幾個軸之間的關系,。 3,、畫出下肢的關節(jié)線 （1） 髖關節(jié)線 髖關節(jié)線為股骨頸骨干中點與股骨頭中心的連線。 （2）股骨遠端關節(jié)線 正位為股骨內(nèi)外側(cè)髁最低點之間的連線,。髕骨下極在此線之上,，距離大于20mm可考慮為高位髕骨。 側(cè)位為連接股骨髁與干骺端相交兩點的連線,，這個線用得很少,。 說明一下，膝關節(jié)線常常為膝關節(jié)間隙的水平線,，也是膝關節(jié)的軸線,，只有在比較正常的關節(jié)情況下使用,，大多數(shù)情況下畫出股骨遠端機脛骨近端的關節(jié)線更好。 （3）踝關節(jié)線 踝關節(jié)線為脛骨遠端軟骨下骨之間的連線,。 4,、畫出與機械軸相關的角度 股骨近端外側(cè)角（LPFA）：沿股骨頭中心與大粗隆最高點劃一直線，連接股骨頭中心與膝關節(jié)中心劃一直線（機械軸）,，兩者之間形成的外側(cè)夾角,，正常為90°±5 °。 股骨遠端外側(cè)角（mLDFA）：股骨內(nèi)外側(cè)髁遠端切線（關節(jié)線）與股骨頭和膝關節(jié)中心的連線（機械軸）兩者之間形成的外側(cè)夾角,，正常為87°±3 °,。 脛骨近端內(nèi)側(cè)角（mMPTA）：脛骨內(nèi)外側(cè)平臺切線（關節(jié)線）與股骨頭和膝關節(jié)中心的連線（機械軸）兩者之間形成的內(nèi)側(cè)夾角，正常為87°±3°,。 脛骨遠端外側(cè)角(mLDTA)：脛骨遠端切線（關節(jié)線）與下肢力線（機械軸）兩者之間的外側(cè)夾角,，正常為89°±3° 。 5,、畫出與解剖軸相關的角度 解剖股脛角（aFTA）：股骨干下段軸線（解剖軸）與脛骨上段軸線（解剖軸）在膝關節(jié)所形成的夾角,，正常為174°±1°。膝關節(jié)OA的畸形常常由于一側(cè)軟組織及關節(jié)的過度磨損所致,，臨床多為內(nèi)側(cè)磨損過度,，因此表現(xiàn)為輕度膝內(nèi)翻畸形，X線表現(xiàn)為解剖股脛角小于174°,，而脛骨角正常,。 解剖股骨遠端外側(cè)角（aLDFA）：股骨干下段軸線（解剖軸）與股骨內(nèi)外側(cè)髁遠端切線（關節(jié)線）在膝關節(jié)外側(cè)所形成的夾角，正常為81°±2°,。大多數(shù)膝外翻患者的畸形發(fā)生于股骨下端，表現(xiàn)為股骨遠端外側(cè)角小于正常值,。 解剖脛骨近端內(nèi)側(cè)角（aMPTA）：脛骨內(nèi)外側(cè)平臺切線（關節(jié)線）與脛骨解剖軸兩者之間形成的內(nèi)側(cè)夾角,，正常為87°±3 °。由于脛骨解剖軸與機械軸幾乎一致,，所以一般解剖脛骨近端內(nèi)側(cè)角與機械脛骨近端內(nèi)側(cè)角一致,。 解剖脛骨遠端外側(cè)角(aLDTA)：脛骨遠端切線（關節(jié)線）與脛骨解剖軸兩者之間的外側(cè)夾角，正常為89°±3°,。由于脛骨解剖軸與機械軸幾乎一致,，所以一般解剖脛骨遠端內(nèi)側(cè)角與機械脛骨遠端內(nèi)側(cè)角一致。 解剖脛骨近端外側(cè)角（也叫aMPTA）：脛骨干上段軸線與脛骨平臺切線（關節(jié)線）在膝關節(jié)外側(cè)所形成的夾角,，常稱為脛骨角,，正常為87°±3 °。大多數(shù)膝內(nèi)翻患者的畸形發(fā)生于脛骨上端,，表現(xiàn)為脛骨角大于90°,。嚴重的膝內(nèi)翻畸形發(fā)生在整個下肢，股骨干及脛骨干都有可能形成向內(nèi)彎曲的弧形。 6,、其他角度 脛骨股骨關節(jié)線夾角（JLCA）：脛骨近端關節(jié)線與股骨遠端關節(jié)線之間的夾角,，正常生理狀態(tài)下幾乎為0°。當JLCA>2°時提示異常,，通常為韌帶松弛或者軟度磨損丟失所致,。 股骨解剖機械軸角（aMFA ）：股骨解剖軸與機械軸形成的夾角，正常為 6°±1°,。 股骨垂直機械軸角（MA）：股骨機械軸與身體垂直軸形成的外翻角,，正常為3°。 脛骨近端后傾角（PPTA）：脛骨平臺關節(jié)面有平均10°的后傾,，其中內(nèi)側(cè)后傾約12°,，外側(cè)后傾約7°。矢狀面上脛骨平臺的切線與脛骨解剖軸形成的夾角叫脛骨近端后傾角,，正常為80°±3°,。 脛骨遠端前傾角（ADTA）：矢狀面上脛骨遠端的關節(jié)切線與脛骨解剖軸形成的夾角叫脛骨遠端前傾角，正常為80°±2°,。 Q角：股四頭肌力線與髕骨縱軸之間的夾角（髂前上棘與髕骨中心的連線,，同髕骨中心與脛骨結(jié)節(jié)中心連線的夾角），男性13°±2°,，女性15°±2°,，Q角越大，髕骨外移分力越大,。 很多人認為Q角與下肢軸線沒有什么關系,，其實這種觀點是不對的，下肢軸線與Q角關系密切,，軸線的改變Q角必然隨之改變,。 膝外翻，下肢力線外移,，Q角增大,，髕骨外移趨勢更加明顯。 膝內(nèi)翻,，下肢力線內(nèi)移,，Q角變小，盡管髕骨外移趨勢不明顯,，但由于髕骨運動軌跡不正常,，軟骨磨損并不見得減少。這些正是測量的意義所在,。 下肢全長片測量的意義 1,、判定有無畸形 下肢的畸形定義為生理軸線的偏移,。關節(jié)角和軸線在冠狀面、矢狀面和橫斷面上可發(fā)生病理改變,，并引起整個下肢的對線異常,。 最常見的下肢畸形發(fā)生于冠狀面，即膝內(nèi)外翻畸形,，冠狀面的對線異常通過應用“對線異常檢驗”進行分析,，機械軸的偏移（MAD）表現(xiàn)為對線異常。 膝內(nèi)翻是指下肢力線通過膝關節(jié)中心點內(nèi)側(cè),，距中點2mm以上,，偏內(nèi)超過15mm為顯著膝內(nèi)翻。膝外翻是指下肢力線通過膝關節(jié)中心點外側(cè),，距中點2mm以上,，偏外超過10mm為顯著膝外翻。 2,、判斷畸形的部位 畫出下肢全長片中的機械軸和力線軸,，確定畸形來自股骨、脛骨還是關節(jié)內(nèi),。首先我們確認股骨機械軸及mLDFA,，超出范圍為股骨畸形；然后我們確認脛骨機械軸及MPTA,，超出范圍為脛骨畸形,；最后我們確認關節(jié)線的匯聚關系JLCA，超出范圍為關節(jié)內(nèi)畸形,。 總結(jié) 下肢力線及相關角度測量是我們骨科醫(yī)生的基本功,，我們必須想盡辦法學會它及使用它。 |
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