導(dǎo)語：門靜脈高壓是肝硬化的進(jìn)行性并發(fā)癥,，是所有慢性肝病的終末階段，常繼發(fā)于肝炎后肝硬化,，酒精性肝硬化等各種原因所致的肝硬化,。門靜脈高壓常見的臨床表現(xiàn)主要有腹水,、肝性腦病和食管胃靜脈曲張,。其中,，食管胃靜脈曲張大約在50%新診斷為肝硬化的患者中出現(xiàn),，肝功能Child-PughC級患者靜脈曲張的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于Child-PughA級患者。

一,、門靜脈高壓很危險，會引發(fā)多種疾病,，有發(fā)病率高,，死亡率高的特點

門靜脈高壓時門靜脈及其附屬血管的內(nèi)壓增高，并有側(cè)支循環(huán)建立,，其中食管胃靜脈曲張是主要的側(cè)支循環(huán),，也是臨床上最重要的靜脈曲張，一旦破裂出血,，預(yù)后差，易誘發(fā)肝性腦病,、肝腎綜合征等,，具有發(fā)病率高，死亡率高的特點,。

積極接受治療的患者中，首次食管胃靜脈曲張破裂出血中止后,，1至2年內(nèi)再出血率達(dá)到60%至70%,，相關(guān)死亡率高至33%,，而沒有內(nèi)鏡干預(yù)的靜脈曲張再出血的風(fēng)險將近60%，死亡率增加33%,。

與食管靜脈曲張相比，胃靜脈曲張的發(fā)生率低,，僅在5%至33%的門靜脈高壓患者中存在,，但確有更高的發(fā)病率,、失血率和死亡率。所以,，臨床上控制靜脈曲張的急性出血、預(yù)防出血和再出血顯得尤為重要,，可以顯著改善患者的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。

二、患者應(yīng)該如何治療,？科學(xué)服用藥物，并接受內(nèi)鏡診療,，早日恢復(fù)健康

1,、治療現(xiàn)狀

目前，臨床常用于治療食管胃靜脈曲張破裂出血的方法主要包括藥物止血等保守療法,，以及內(nèi)鏡治療、介入或外科手術(shù)治療等非保守療法,。其中,，常用血管活性藥物比如生長抑素、奧曲肽及血管緊張素等,，通過降低內(nèi)臟血流量，降低門靜脈壓力,，從而達(dá)到控制靜脈曲張出血的目的，然而常常作為基礎(chǔ)藥物使用,。

三腔二囊管是一種過渡的治療手段，不能長時間地放置于消化道內(nèi),，否則會增加食管潰瘍,、食管破裂等不良事件的風(fēng)險,，增加再出血率。如果對肝功能差的患者進(jìn)行介入治療,，會使肝性腦病等不良反應(yīng)的風(fēng)險增加,。

而外科手術(shù)一般是在藥物治療和內(nèi)鏡治療失敗時而使用的一種救治措施,。隨著內(nèi)鏡設(shè)備的不斷更新,，以及不斷提高的內(nèi)鏡診療技術(shù),，內(nèi)鏡治療已成為了靜脈曲張破裂出血的一線治療手段。但是，由于存在較多相關(guān)并發(fā)癥,，限制了臨床的推廣應(yīng)用。

2,、內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)

內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)是指用負(fù)壓來吸引消化道黏膜表面的曲張靜脈，當(dāng)視野中出現(xiàn)滿視野發(fā)紅時,，右手旋轉(zhuǎn)套扎器，將橡皮圈套扎在曲張靜脈的根部,，使套扎處的曲張靜脈及其淺表層粘膜發(fā)生缺血壞死，形成血栓,，中斷靜脈曲張的血流，術(shù)后4-10天套扎處的黏膜壞死脫落,，形成瘢痕，從而消除靜脈曲張,。

隨著技術(shù)發(fā)展，內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)成為了食管靜脈曲張破裂出血的首選治療方法,，能夠增加患者的生存率,，減少再出血及并發(fā)癥的發(fā)生,，有較高的止血率及安全性。尤其是對急性靜脈曲張出血的災(zāi)難性事件進(jìn)行預(yù)防時,，內(nèi)鏡下套扎則是進(jìn)行防治初次出血的重要手段,。

美國肝病協(xié)會指南則建議內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)可用于GOV1型胃靜脈曲張的治療。目前用于內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)的套扎器有單環(huán)套扎器和多環(huán)套扎器,，單環(huán)套扎器常用于治療非靜脈曲張性出血和消化道穿孔,，多環(huán)套扎器常用于治療靜脈曲張出血,，且進(jìn)行多環(huán)套扎的遠(yuǎn)期療效比單環(huán)套扎好,。

采用內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療食管靜脈曲張破裂出血,，可提高療效，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,。相比于其他內(nèi)鏡治療方式，使用套扎治療可以在短時間內(nèi)控制靜脈曲張,，術(shù)后患者恢復(fù)快。由于套扎圈直徑固定,，對黏膜表面及黏膜深處淺表曲張靜脈治療效果好,，對黏膜深層血管,，食管側(cè)支循環(huán)以及穿通支無法進(jìn)行有效套扎,。

因此,，只要肝硬化的病因及影響因素一直存在，那么就不能使門靜脈高壓有效緩解,，影響治療效果,，使得部分患者仍可能再次發(fā)生出血,，無疑將會增加靜脈曲張的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，降低治療效果,。有研究表明，套扎術(shù)治療后靜脈曲張復(fù)發(fā)率約為8％至48％,。

內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率約為2%至20%,，主要包括暫時性的吞咽困難,，胸骨后疼痛,，食道狹窄和感染,，甚至出現(xiàn)復(fù)發(fā)性靜脈曲張破裂或套扎后潰瘍，嚴(yán)重時發(fā)生出血,。通常使用抗酸鎮(zhèn)痛及保護(hù)黏膜藥物后，癥狀有所緩解,。

因此,，為減少甚至避免不良事件的發(fā)生,，應(yīng)由內(nèi)鏡專家進(jìn)行套扎治療。此外,，為防止靜脈曲張的復(fù)發(fā),，患者需要定期進(jìn)行胃鏡檢查。傳統(tǒng)上,，患者需要2-8個療程，平均4.2個,，以消除靜脈曲張,，以期達(dá)到更好的治療效果,。

3,、內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)

內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)指的是內(nèi)鏡下向曲張靜脈內(nèi)或者曲張靜脈旁注射硬化劑,，通過硬化劑刺激注射部位的血管內(nèi)皮組織，進(jìn)而發(fā)生缺血壞死，產(chǎn)生無菌炎癥反應(yīng),，激活病灶凝血功能，通過形成血栓達(dá)到止血的效果,，或者通過引起曲張靜脈的周圍組織凝固壞死，導(dǎo)致組織水腫，進(jìn)而壓迫曲張靜脈，使靜脈曲張消除,。

對旁支靜脈及穿通支也有較好的效果，甚至能夠預(yù)防新生血管的形成。目前有多種硬化劑可供使用，常見的包括油酸乙醇胺,、聚多卡醇和氰基丙烯酸酯,，它們對食管靜脈曲張有相同的止血效果,。而國內(nèi)普遍使用聚桂醇注射液進(jìn)行治療,，因為它消退靜脈曲張的時間長,，局部不良反應(yīng)小,，注入后能被人體吸收,，不會從血管中排除。

通過破壞血管內(nèi)膜引起血管炎癥,，進(jìn)而促進(jìn)血栓形成,，并逐漸堵塞甚至消除黏膜表層及深層靜脈曲張,。目前,，內(nèi)鏡下硬化劑注射主要包括靜脈曲張內(nèi)注射,、靜脈曲張旁注射及兩者聯(lián)合注射三種方法。以前的研究表明,，將硬化劑注入到靜脈曲張腔內(nèi)與靜脈曲張旁，有相似的止血效果,。

對于小靜脈曲張，經(jīng)常使用靜脈內(nèi)注射,，而大靜脈曲張常建議聯(lián)合注射,。在實際臨床工作中，內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)被廣泛應(yīng)用于食管靜脈曲張的緊急止血，因為其操作簡單,、設(shè)備要求低,、成本低、療效確切,。有研究表明,，急診食管靜脈曲張破裂出血進(jìn)行內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)是一種有效的治療方法。

然而，內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)在治療胃靜脈曲張方面不如食管靜脈曲張有效。因為胃靜脈曲張較大且有許多分支,，通常需要更大劑量的硬化劑,，可是當(dāng)大量硬化劑注射血管時,，能迅速被血液沖走,，降低了與靜脈曲張內(nèi)膜的接觸時間及接觸面積,，減緩了硬化效果,，無法取得較好的療效,，甚至引起相關(guān)并發(fā)癥,，嚴(yán)重情況下致命。

但是,，低劑量應(yīng)用時,，阻塞效率又比較低。因此,，目前已經(jīng)減少將內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)單獨用于治療胃靜脈曲張,。然而，內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)還能導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥,。首先，大劑量注射會引起出血,，或注射后延遲出血所導(dǎo)致的食管潰瘍和穿孔,，尤其進(jìn)行靜脈曲張旁注射,。

其次,，治療后可出現(xiàn)暫時性吞咽困難,、胸骨后疼痛、發(fā)燒及消化道出血等癥狀,，嚴(yán)重時發(fā)生門靜脈栓塞,、肺栓塞等系統(tǒng)性并發(fā)癥。所以,，當(dāng)靜脈曲張縮小時應(yīng)減少硬化劑的劑量，以減少甚至避免內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥,。

4、內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)

內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)即內(nèi)鏡下將組織膠注射到靜脈內(nèi),，在幾秒鐘混合于血液，并發(fā)生聚合反應(yīng)形成固化的物質(zhì),，通過產(chǎn)生免疫學(xué)反應(yīng)損傷血管內(nèi)膜，快速形成栓子堵塞管腔,，達(dá)到成功止血的目的。

組織膠也稱為組織粘合劑,，組成成分包括氰基丙烯酸丁酯、阻聚劑和穩(wěn)定劑,，氣味濃烈，有良好的拉伸性能和強(qiáng)組織結(jié)合活性,，它主要包括正丁基氰基丙烯酸酯和異丁基-2-氰基丙烯酸酯。國內(nèi)常使用的組織膠是α氰基丙烯酸正丁酯,。

對于胃靜脈曲張,，尤其是胃底靜脈曲張，血流量大,，速度快，側(cè)支循環(huán)豐富,，一旦出血較食管靜脈曲張更難控制，然而內(nèi)鏡下注射組織膠可以更快速地控制出血,，被認(rèn)為是最好的止血方法，而且,，再次出血的風(fēng)險也比較低。所以,，首選組織膠控制胃底靜脈曲張及破裂出血,，尤其是GOV2和IGV1型胃靜脈曲張。

20世紀(jì)80年代,，德國首次將B-氰基丙烯酸酯用于靜脈曲張出血。2015年,，BavenoIV共識也推薦將組織粘合劑作為一線藥物用于胃靜脈曲張再出血,。目前,，許多國家已經(jīng)將組織膠用于胃靜脈曲張再出血的治療，有效止血率高達(dá)88%至100%,。研究表明，胃鏡下注射組織膠治療胃靜脈曲張破裂出血的效果確切,，止血快，再出血率低,。

內(nèi)鏡下組織膠治療是安全且有效的,，可以短期,，甚至長期預(yù)防胃靜脈曲張破裂出血。尤其在控制急性出血,，靜脈曲張復(fù)發(fā)及預(yù)防再出血方面，組織膠注射治療IGV1和GOV1型靜脈曲張優(yōu)于套扎術(shù),。此外組織膠也存在缺點,，比如注射膠水后會出現(xiàn)腹痛,、發(fā)熱、組織栓塞和局部潰瘍等不良事件,。

因為組織膠屬于異物,，不能夠被人體吸收,，注射后大約2周左右排出體外，特別是對于早期沒有完全閉塞的曲張血管來說,，體內(nèi)發(fā)生排膠時很可能會再次發(fā)生出血，不能很好的閉塞胃靜脈曲張,，排膠率大約為6.1%。其次,，過量注射組織膠，有異位栓塞的風(fēng)險,，并且大量組織膠在血管內(nèi)迅速凝固，阻礙注射,，或?qū)е掳吾樥系K，嚴(yán)重時導(dǎo)致出血,。

結(jié)語：胃鏡引導(dǎo)下精準(zhǔn)食管胃靜脈曲張斷流術(shù)與超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下精準(zhǔn)食管胃靜脈曲張斷流術(shù)對靜脈曲張破裂出血都有很好的治療效果，術(shù)后并發(fā)癥較輕,，經(jīng)對癥治療后多數(shù)能得到有效緩解。但相比之下,，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下精準(zhǔn)食管胃靜脈曲張斷流術(shù)優(yōu)勢更大,，為食管胃靜脈曲張破裂出血的診療提供了更好的選擇方案,。