來源：《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2018年第36卷第6期

作者：王玉蘭  王鐵軍 柳忠豪

作者單位：煙臺市口腔醫(yī)院正畸科,，煙臺 264000

[摘要]  目的  通過錐形束CT（CBCT）測量并分析上頜前突患者上頜切牙內(nèi)收治療前后牙根及牙槽骨的變化,。方法  選取2014年1月—2015年12月完成的正畸病例37例，其中男性17例,，女性20例,，平均14.5歲。所有患者拔除上頜雙側(cè)第一前磨牙且使用種植釘強支抗內(nèi)收上頜切牙,，通過頭影測量獲取上頜切牙內(nèi)收角度,、內(nèi)收量及伸長量,，使用NewTom NNT軟件對CBCT數(shù)據(jù)進行多平面重建，調(diào)整冠狀,、軸向與矢狀軸,，選取通過切緣和根尖的牙齒長軸最長的矢狀截面測量上頜切牙內(nèi)收治療前后牙根及牙槽骨的變化。結(jié)果  上頜前牙內(nèi)收治療前后,，中切牙內(nèi)收角度為12.92°±6.43°,，內(nèi)收量為（5.54±2.21） mm，伸長量為（0.60±0.95） mm,，牙根吸收長度為（0.81±0.46） mm,，牙根吸收率為6.80%±3.60%，切牙內(nèi)收治療前后牙根長度變化具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）,，治療后唇側(cè)牙槽骨高度降低量為（0.20±0.22） mm,，治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。牙根吸收率與上頜中切牙切端的水平向位移及根尖至唇側(cè)皮質(zhì)骨的距離具有相關(guān)性,；唇側(cè)牙槽骨高度變化量與上頜切牙內(nèi)收角度的相關(guān)系數(shù)為0.354,，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論  上頜前突患者代償性治療后,，上頜切牙產(chǎn)生了明顯的牙根吸收,，唇側(cè)牙槽骨高度降低。牙齒移動量越大,，或超出了牙槽骨的解剖限制和改建限度,，容易導(dǎo)致牙根吸收。唇側(cè)牙槽骨高度變化量與切牙內(nèi)收角度呈負相關(guān),。

[關(guān)鍵詞]  牙根吸收,；上頜前突；錐形束CT,；切牙內(nèi)收,；牙槽骨高度

        上頜前突是臨床常見的錯牙合畸形，不僅影響患者的容貌外觀,，還可引起咀嚼和語言等功能障礙,，通常需要拔除雙側(cè)前磨牙且需要強支抗大量內(nèi)收上頜切牙，從而減小突度,，改善面型,，但這種治療發(fā)生牙根吸收的風(fēng)險隨之增高。已有研究[1]認為,，平行投照根尖片和全口曲面斷層片等傳統(tǒng)的影像學(xué)檢測技術(shù)測量正畸患者牙根及牙槽骨的變化,，容易受投照角度、距離及放大率等因素的影響，定量測量時易出現(xiàn)較大的測量誤差,，并且不能反映頰舌向的牙根及牙槽骨變化情況,。錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）是近年來發(fā)展起來的三維成像技術(shù),，在評價牙根吸收的精確性方面優(yōu)于根尖片和曲面斷層片[2],，可以精確地測量牙槽骨高度和厚度，線性測量具有較高的可靠性[3-4],。

        本研究收集37例通過拔除上頜雙側(cè)前磨牙完成矯治的上頜前突病例,，通過頭顱側(cè)位片及CBCT影像分析矯治前后牙根及牙槽骨的變化。

1  材料和方法

1.1  臨床資料

        采用回顧性研究方法,，選取2014年1月至2015年12月在煙臺市口腔醫(yī)院正畸科完成固定正畸治療的上頜前突患者37例為研究對象,，其中男性17例，女性20例,，矯治開始年齡為12~18歲（平均年齡14.5歲）,。所有患者要求符合以下標準：1）診斷為上頜前突（∠SNA>80°，∠ANB>5°,，∠U1-SN>106°）,，上頜需行種植釘強支抗內(nèi)收上頜前牙；2）拔除上頜雙側(cè)第一前磨牙,，下頜不限,；3）上頜牙列無擁擠或輕度擁擠（0~4 mm）,；4）萌出牙的形態(tài)無異常,；5）無外傷史、根管治療史,、正畸治療史及磨牙史,；6）無甲狀腺機能亢進、糖尿病等影響骨代謝的系統(tǒng)性疾??；7）6個月內(nèi)未服用過影響骨代謝的藥物；8）無唇腭裂等顱面異常,。

1.2  研究方法

1.2.1   CBCT數(shù)據(jù)采集    使用意大利QR s.r.l公司生產(chǎn)的CBCT設(shè)備（NewTom VGi）進行CBCT掃描,。患者取站位或坐位,，面部中線與地面垂直,，眶耳平面與地面平行，掃描中要求患者口腔處于安靜狀態(tài),，牙尖交錯牙合,，舌體放松，舌尖輕觸硬腭前部但不觸及前牙,；拍攝管電壓110 kV,，管電流1~20 mA,，掃描時間18~26 s，脈沖式曝光模式,，曝光時間3.6~5.6 s,，采用NewTom NNT軟件進行圖像重建和分析。

1.2.2    CBCT圖像重組及牙長軸的確定    利用NewTom NNT軟件,，打開體數(shù)據(jù),，進行多平面重建（multiple planar reconstruction，MPR）,。MPR視圖界面如圖1所示,，可以調(diào)整冠狀、軸向與矢狀軸,，以便使冠狀軸和矢狀軸通過牙冠中心和根尖點,，且使軸向截面垂直于牙齒長軸[5-6]。利用“容積方向（研究重組）”功能按鈕,，創(chuàng)建研究牙齒的矢狀截面,，選取通過切緣和根尖的牙齒長軸最長的矢狀截面測量牙根及牙槽骨的變化（圖2）。

1.2.3    測量標志點及相關(guān)測量項目的確定    上頜前突患者上頜切牙內(nèi)收量,、伸長量及內(nèi)收角度的測量采用頭顱側(cè)位片測量[7],，測量標志點及測量變量的定義見圖3，測量的兩個時間點為T1（治療前）和T2（治療后）,。內(nèi)收角度ΔTU1-PP為治療前中切牙長軸與腭平面的夾角（T1U1-PP）和治療后中切牙長軸與腭平面的夾角（T2U1-PP）的差值,；內(nèi)收角度ΔTU1-SN也是治療前上頜切牙-前顱底平面角（T1U1-SN）與治療后上頜切牙-前顱底平面角（T2U1-SN）的差值。切牙內(nèi)收量（ΔTU1E-sag）為治療前上頜中切牙點到垂直參考線的距離（T1U1E-sag）與治療后上頜中切牙點到垂直參考線的距離（T2U1E-sag）的差值,。切牙伸長量（ΔTU1E-ver）為治療后上頜中切牙點到水平參考線的垂直距離（T2U1E-ver）與治療前上頜中切牙點到水平參考線的垂直距離（T1U1E-ver）的差值,。

        取通過切緣和根尖的牙齒長軸最長的矢狀截面測量牙根及牙槽骨的變化[8]。CBCT測量參考點/線及測量變量的定義見圖4,。所有測量值取兩側(cè)數(shù)據(jù)的平均值,。

        正畸治療前后根尖到唇側(cè)骨皮質(zhì)的距離差值（ΔTUA）等于治療前根尖到唇側(cè)骨皮質(zhì)的距離（T1UA）減去治療后根尖到唇側(cè)骨皮質(zhì)的距離（T2UA）。上頜切牙內(nèi)收前后唇側(cè)牙槽骨高度變化（ΔTUABL）等于治療后唇側(cè)牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界的距離（T2UABL）減去治療前唇側(cè)牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界的距離（T1UABL）[9],。上頜切牙內(nèi)收后舌側(cè)牙槽骨高度變化（ΔTUPBL）等于治療后舌側(cè)牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界的距離（T2UPBL）減去治療前舌側(cè)牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界的距離（T1UPBL）,。上頜切牙內(nèi)收前后牙根吸收長度（ΔTRoot length）等于牙根治療前長度（T1Root length）減去牙根治療后長度（T2Root length）。牙根吸收率（ΔTRoot absorption）等于牙根吸收長度（ΔTRoot length）與治療前牙根長度（T1Root length）的比值,。

1.3    統(tǒng)計學(xué)方法

        所有的測量值由同一研究者在治療前后均每隔兩周測量1次,，共測量3次，取平均值進行統(tǒng)計學(xué)分析,。

        本實驗采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析,，測量各項結(jié)果用均值±標準差表示。利用配對t檢驗分析矯治前后牙冠長度、釉牙骨質(zhì)界寬度,、牙根長度及唇舌側(cè)牙槽骨高度的變化是否具有統(tǒng)計學(xué)意義,；利用相關(guān)性分析檢驗各測量值與牙根吸收量及牙槽骨變化量是否相關(guān)。檢驗水準為雙側(cè)α=0.05,。

2  結(jié)果

2.1    上頜切牙內(nèi)收治療前后牙根及牙槽骨的變化

        37例上頜前突患者上頜前牙內(nèi)收治療前后各測量值見表1,，內(nèi)收前后牙齒及牙槽骨變化的配對t檢驗見表2。治療前后牙冠長度及釉牙骨質(zhì)界寬度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）,；治療前后牙根長度減小了（0.81±0.46） mm,，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；內(nèi)收后唇側(cè)牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界的距離增加了（0.20±0.22） mm,，唇側(cè)牙槽骨高度降低,，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；內(nèi)收后舌側(cè)牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界的距離增加了（0.02±0.35） mm,，舌側(cè)牙槽骨高度降低,，但舌側(cè)牙槽骨高度變化的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2    研究變量的Pearson相關(guān)系數(shù)分析

        研究變量的Pearson相關(guān)系數(shù)見表3,，牙根吸收率與上頜中切牙切端的水平向位移的相關(guān)系數(shù)為0.358,，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；牙根吸收率與根尖至唇側(cè)皮質(zhì)骨距離的相關(guān)系數(shù)為0.417,，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）,；牙根吸收率與上頜切牙內(nèi)收角度的相關(guān)系數(shù)為0.176，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）,；唇側(cè)牙槽骨高度變化量與上頜切牙內(nèi)收角度的相關(guān)系數(shù)為0.354,，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3    典型病例

        患者,，女,，初診年齡12歲,。主訴：上頜前牙前突,，要求矯治。臨床檢查：替牙牙合,，15,、17、27,、37,、47牙未萌出，上下牙列輕度擁擠,，前牙覆牙合Ⅲ度,，前牙覆蓋Ⅲ度，雙側(cè)磨牙遠中關(guān)系。診斷：安氏Ⅱ類錯牙合,。矯治設(shè)計：拔牙矯治（減數(shù)上頜雙側(cè)第一前磨牙和下頜雙側(cè)第二前磨牙）,，上頜利用種植釘強支抗內(nèi)收上頜前牙。該病例治療前后頭影測量值見表4,，測得的牙根吸收量見表5,，其治療前后的面像、頭顱定位側(cè)位片和口內(nèi)像分別見圖5,、6,、7。治療前后的CBCT測量圖和頭影測量重疊圖見圖8和圖9,。

        治療后,，該病例的上頜前牙大量內(nèi)收，內(nèi)收角度ΔTU1-SN為14°,，治療后根尖到唇側(cè)骨皮質(zhì)的距離UA增大,，牙根移動沒有超出牙槽骨的解剖限制，牙根吸收長度為0.9 mm,，牙根吸收量較少,，治療后唇側(cè)牙槽骨沒有降低，推測可能與牙齒的內(nèi)收壓低有關(guān),。

3  討論

3.1    牙根長度測量的準確性

        臨床研究中,，一般采用牙根長度直接測量法評估牙根吸收狀況，即通過測量矯治前后牙根長度的差值作為牙根吸收量,。這種方法往往受投射角度,、投照距離、放大率等因素以及治療前后牙齒位置改變的影響,，容易造成線性距離測量的誤差[1],。Lagravère等[3]認為，應(yīng)用CBCT可以精確測量牙槽骨高度和厚度,，線性測量的可靠性高,。Veyre-Goulet等[4]比較CBCT與實際解剖標本測量上頜后牙區(qū)牙槽嵴寬度和高度的差別，發(fā)現(xiàn)CBCT測量值與真實測量之間無明顯差異,。本研究將上頜中切牙區(qū)域研究重組,，調(diào)整冠狀、軸狀與矢狀軸,，以便使冠狀軸和矢狀軸通過牙冠中心和根尖點,，且使軸向截面垂直于牙齒長軸，然后選取通過切緣和根尖的牙齒長軸最長的矢狀截面測量牙根及牙槽骨的變化,，確保測量的準確性[8],。

3.2    上頜切牙內(nèi)收治療的牙根吸收及牙槽骨高度變化

3.2.1    上頜切牙內(nèi)收治療前后的牙根吸收情況    Artun等[10]使用平行投照根尖片研究267例10.1~55.5歲正畸治療患者的牙根吸收情況,，發(fā)現(xiàn)矯治前后上頜切牙的牙根吸收均值為1.10 mm。Simplicio等[11]研究22例12~25歲拔除第一前磨牙內(nèi)收前牙患者的切牙牙根吸收情況,，通過根尖片測量發(fā)現(xiàn),，牙根吸收量為1.51~2.37 mm。馬寧等[12]研究了46例14~32歲拔除雙側(cè)第一前磨牙矯治上頜前突的患者,，內(nèi)收上頜前牙后,，中切牙的牙根吸收量為（1.14±0.81） mm，牙根吸收率為8.18%±6.26%,。本研究中牙根吸收長度為（0.81±0.46） mm,，牙根吸收率為6.80%±3.60%，可能是因為本研究選取的病例為青少年,，青少年期內(nèi)收切牙較成年期更有利于牙根的健康[13],。

3.2.2    上頜切牙內(nèi)收治療前后牙根吸收的影響因素    de Freitas等[14]發(fā)現(xiàn)，拔牙組上頜中切牙根尖的水平向位移與牙根吸收具有相關(guān)性,，根尖向后位移越多,，牙根吸收量越多。Motokawa等[15]選擇上頜中切牙牙根重度吸收組和無吸收組進行比較,，發(fā)現(xiàn)兩組在根尖和切端的水平向位移,，以及根尖的垂直向位移有統(tǒng)計學(xué)差異，牙根重度吸收組位移量大于無吸收組,；還發(fā)現(xiàn)牙根重度吸收組的切牙內(nèi)收角度大于無吸收組,。Parker等[16]認為，內(nèi)收上頜前牙有時需要施加轉(zhuǎn)矩進行控根移動,，根舌向轉(zhuǎn)矩會增加牙根吸收,。Horiuchi等[17]認為，上頜中切牙牙根接近腭側(cè)骨皮質(zhì)影響牙根吸收,。馬寧等[12]的研究發(fā)現(xiàn),，內(nèi)收后上頜中切牙與腭側(cè)骨皮質(zhì)的距離越近越容易發(fā)生牙根吸收，為使切牙的唇傾度正常,，該研究中61%的患者在不銹鋼方絲上增加了正轉(zhuǎn)矩,，促進牙根腭向移動，使牙根與腭側(cè)骨皮質(zhì)的距離較近,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)容易發(fā)生牙根吸收,。

        本研究發(fā)現(xiàn),，切牙內(nèi)收量與牙根吸收長度的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.405（P<0.05）,，與牙根吸收率的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.358（P<0.05），表明上頜中切牙切端的水平向位移與牙根吸收具有正相關(guān)性,，與Motokawa等[15]學(xué)者的研究結(jié)果相似,。上頜切牙根尖水平向位移與牙根吸收長度的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.313（P>0.05）,，與牙根吸收率的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.280（P>0.05），上頜中切牙牙根吸收與根尖的水平向位移沒有相關(guān)性,，與其他研究[14-15]的結(jié)果不同,，可能與所選病例的上頜切牙根尖移位方向不一致有關(guān)。切牙內(nèi)收角度與牙根吸收長度的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.251（P>0.05）,，與牙根吸收率的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.176（P>0.05）,，上頜切牙內(nèi)收角度與牙根吸收之間未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。上頜切牙根尖至唇側(cè)皮質(zhì)骨的距離與牙根吸收長度的Pearson相關(guān)系數(shù)為-0.391（P<0.05）,，與牙根吸收率的Pearson相關(guān)系數(shù)為-0.417（P<0.05）,，上頜中切牙牙根吸收與根尖至唇側(cè)皮質(zhì)骨的距離具有負相關(guān)性。馬寧等[12]學(xué)者所選的病例在不銹鋼方絲上增加了正轉(zhuǎn)矩來獲得切牙正常的唇傾度,，使牙齒根尖靠近腭側(cè)骨皮質(zhì),。而本研究中所選的病例為上頜前突代償性治療患者，上頜前牙代償性舌傾,，根尖靠近唇側(cè)骨皮質(zhì),，病例治療過程中沒有在不銹鋼方絲上增加正轉(zhuǎn)矩，前牙內(nèi)收過程不是整體移動而是有一定的傾斜移動,，導(dǎo)致牙根吸收,。因此，本研究所產(chǎn)生的牙根吸收可能與上頜前牙的過度直立,，超出牙槽骨的解剖限制和改建限度有關(guān),。

3.2.3    上頜切牙內(nèi)收治療前后牙槽骨的變化    Ahn等[18]使用CBCT研究上頜前牙內(nèi)收后牙槽骨高度的變化，發(fā)現(xiàn)唇舌側(cè)牙槽嵴頂至釉牙骨質(zhì)界的距離都增加,，切牙區(qū)舌側(cè)較唇側(cè)明顯,。Vardimon等[19]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)收前牙時,，牙槽骨腭側(cè)骨皮質(zhì)改建量與牙齒移動量的比值為1∶2,，牙槽骨的改建滯后于牙齒移動速度，牙槽骨的生物學(xué)改建以吸收為主,，骨增生有限,。Nelson等[9]認為，成年人正畸治療后,，牙槽骨高度平均減少0.31 mm,。林薇薇等[20]研究了成人前牙內(nèi)收前后切牙牙槽骨高度的變化，發(fā)現(xiàn)上頜中切牙唇側(cè)牙槽骨高度升高,，舌側(cè)牙槽骨高度無明顯變化,。本研究中上頜切牙內(nèi)收后唇側(cè)牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界的距離增加了（0.20±0.22） mm，治療后唇側(cè)牙槽骨高度降低,，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）,，舌側(cè)牙槽骨高度變化無不明顯,，與林薇薇等學(xué)者的研究結(jié)果不同，可能與切牙內(nèi)收過程中傾斜移動導(dǎo)致牙齒伸長有關(guān),。而唇側(cè)牙槽骨高度變化量與上頜切牙內(nèi)收角度的相關(guān)系數(shù)為0.354（P<0.05）,，唇側(cè)牙槽骨高度變化量與上頜切牙內(nèi)收角度呈負相關(guān)，即上頜切牙的內(nèi)收角度越大,，唇側(cè)牙槽骨降低的反而更小,，筆者推測，上頜前牙的內(nèi)收可能會增加唇側(cè)牙槽骨高度,。由于本研究樣本量較小,，所以應(yīng)需更多的研究進行論證。

        由本研究結(jié)果可以得出以下結(jié)論：1）上頜前突患者代償性治療后,，上頜切牙產(chǎn)生了明顯的牙根吸收,，唇側(cè)牙槽骨高度降低；2）牙根吸收與切牙內(nèi)收量呈正相關(guān),，與根尖至唇側(cè)骨皮質(zhì)的距離呈負相關(guān),，因此牙齒移動量越大，或超出了牙槽骨的解剖限制和改建限度,，容易導(dǎo)致牙根吸收,；牙根吸收與上頜切牙內(nèi)收角度沒有相關(guān)性，但唇側(cè)牙槽骨高度變化量與切牙內(nèi)收角度呈負相關(guān),。