腦出血后急性降血壓反應(yīng)的地區(qū)差異

PMID:33219136

據(jù)估計,，從1990年到2016年,，每年約有1400萬人發(fā)生中風(fēng)，是全球第二大死亡原因和第二大致殘原因,。據(jù)報道,，在所有中風(fēng)中,，14%到18.5%為顱內(nèi)出血（ICH），盡管在過去的20年里,，世界范圍內(nèi)ICH的發(fā)病率和死亡率都有所下降,，但ICH仍然是一種毀滅性的疾病

腦出血的急性治療策略在實際影響方面遠遠落后于急性缺血性中風(fēng)的治療策略；其中,，急性降低血壓（BP）可減輕早期血腫擴張,，并有可能減少死亡和致殘。急性腦出血患者第二次強化降壓試驗（INTERACT2）顯示,，急性腦出血患者早期強化降壓至目標收縮壓（SBP）<140 mm Hg可能比標準目標收縮壓<180 mm Hg更好（比值比0.87,，95%可信區(qū)間[CI]0.75–1.01）。然而,，另一項全球隨機對照試驗,，急性腦出血降壓治療（ATACH）-2試驗，與INTERACT2在時間上重疊,，在降低主要死亡或殘疾轉(zhuǎn)歸率方面沒有顯示出益處,，定義為兩個治療組之間的改良Rankin量表（mRS）評分為4到6，SBP的目標水平與INTERACT2相同（相對風(fēng)險[RR]與強化治療1.04,，95%可信區(qū)間0.85–1.27）,。我們假設(shè)亞洲患者的患病率和地理差異會影響試驗之間的療效差異。

為了比較腦出血（ICH）后血壓降低對不同地理位置患者的臨床和血腫預(yù)后的影響,，我們對一個隨機,、多國、2組患者進行了預(yù)先指定的亞分析,，開放標簽試驗,，以確定快速降低血壓超急性腦出血（抗高血壓治療急性腦出血[ATACH]-2）的療效，試驗涉及537名東亞患者和463名亞洲以外招募的患者,。

ATAH-2是一項隨機,、多國、2組,、開放標簽試驗,，目的是確定快速降低超急性自發(fā)性幕上腦出血患者SBP的療效，這些患者來自美國,、日本,、中國、臺灣,、德國和韓國的110個地點,。格拉斯哥昏迷評分≥5，到達急診時SBP≥180 mm Hg,，初始非增強CT時體積<60ml的實質(zhì)內(nèi)血腫,，集中隨機接受強化SBP降低（目標SBP 110–139 mmHg）或標準SBP降低（目標SBP140–179 mm Hg）在癥狀發(fā)作后4.5小時內(nèi)的比率為1:1,。

開始靜脈注射尼卡地平,，以在隨機化后2小時內(nèi)將小時最小SBP降至目標水平,，并為每個參與者維持這一水平24小時。在開始尼卡地平輸液后的頭15分鐘,，每隔5分鐘測量SBP,，然后在第一小時的剩余時間內(nèi)至少每隔15分鐘測量一次SBP，在1至24小時期間至少每隔30分鐘測量一次,。記錄每小時的最小和最大SBP,。

通過前庭研究，在基線時使用NIH卒中量表（NIHSS）評分評估神經(jīng)系統(tǒng)狀況,。試驗規(guī)定,，在開始治療后24小時（±8）小時進行頭部CT檢查。CT圖像由中樞神經(jīng)影像專家進行了腦容量分析,，這些專家對不同時間點的治療任務(wù),、臨床數(shù)據(jù)、不良事件和CT結(jié)果視而不見,。出院后隨訪1個月內(nèi)的電話聯(lián)系,，收集mRS評分、不良事件和死亡的數(shù)據(jù),，并在90天進行親自臨床評估,，進行身體和神經(jīng)檢查，并由一名不參與ran-DOMIZE,、治療的合格研究人員評估m(xù)RS評分,，或住院臨床管理的研究參與者。

亞洲患者的不良功能結(jié)果（32.0%比45.9%）,、死亡（1.9%比13.3%）和心腎不良事件（3.9%比11.2%）發(fā)生率明顯低于亞洲以外的患者,。隊列互動治療對任何結(jié)果均無顯著影響。只有來自亞洲的患者在強化治療后血腫擴大的發(fā)生率較低（校正相對危險度[RR]0.56,，95%可信區(qū)間[CI]0.38–0.83）,。亞洲人（RR 3.53，95%可信區(qū)間1.28–9.64）和非亞洲人（RR 1.71,，95%可信區(qū)間1.00–2.93）隊列顯示強化治療后心腎不良事件的發(fā)生率較高,。

表1：患者的人口學(xué)和臨床特征

圖1: 在隨機分組前，按0組(小時)進行隨機分組后24小時內(nèi)平均每小時最低收縮壓,。

圖2：改良Rankin量表90天評分,。

圖3：亞洲和非亞洲隊列結(jié)果比較的森林圖。

表2：7天內(nèi)發(fā)生心腎不良事件情況,。

表3：自我確定的種族分類患者的人口學(xué)和臨床特征,。

表4：3個（自己認定）種族的結(jié)果比較,。

東亞地區(qū)的患者比亞洲以外的患者在腦出血后90天內(nèi)功能不良和死亡的發(fā)生率要低。但僅在亞洲隊列人群中,，可以通過強化降壓來減輕血腫擴張,。

在目前對來自亞洲和亞洲以外的患者進行的ATACH-2試驗數(shù)據(jù)分析中，目的是確定地理位置與急性腦出血患者的臨床（90天mRS評分）,、影像學(xué)（24小時內(nèi)血腫擴大）和安全性（7天內(nèi)腎臟不良事件）結(jié)果之間的關(guān)聯(lián),。主要發(fā)現(xiàn)之一是來自亞洲（準確地說，東亞）和非亞洲地區(qū)的患者在腦出血特征上存在巨大差異,。尤其是基底節(jié)血腫在亞洲人群中更為常見,，腦室內(nèi)出血在非亞洲人群中更為少見。其次,，亞洲隊列總體上在功能不良結(jié)局（32.0%比45.9%,，絕對差異13.9個百分點）和死亡（1.9%比13.3%，絕對差異11.4個百分點）的發(fā)生率和心腎不良事件的發(fā)生率（3.9%比11.2%,，絕對差異7.3個百分點）方面比亞洲隊列有更好的結(jié)果非亞裔群體,。第三，盡管在亞洲隊列中,，強化SBP降低治療對死亡的影響方向是積極的,，但強化SBP降低治療在臨床結(jié)果、血腫擴大和腎臟不良事件方面并未顯示出隊列間的顯著相互作用,。第四,，僅在亞洲人群中，通過加強SBP降低,，血腫擴大明顯減輕,。第五，亞洲人和非亞洲人的收縮壓明顯降低,，心腎不良事件顯著增加,。比較亞洲人、白人和黑人三個種族的自我認同時,，這些結(jié)果是相似的,。

ATACH-2試驗結(jié)果中立的一個原因是，加強SBP降低并不能充分減少血腫擴大,，部分原因是大多數(shù)參與者有相對輕微的ICH,，格拉斯哥昏迷評分為15分，中位血腫體積為10毫升,。對5個隨機對照試驗的薈萃分析,，包括2和ATACH-2，總共4個,，360例患者報告,，緊張性血壓降低與3個月時死亡或致殘風(fēng)險降低和血腫擴大風(fēng)險降低的無顯著趨勢相關(guān),。對INTERACT2和ATACH-2的匯總分析表明，在最初24小時內(nèi)達到的收縮壓水平與分布之間持續(xù)相關(guān)90天時的mRS評分,。在研究方案中存在一些差異,，如從癥狀出現(xiàn)到隨機分組的時間和允許的降壓藥物，以及在治療結(jié)果（包括目標SBP水平和達到這些水平的時間框架）中,，INTERACT2和ATACH-2之間存在一些差異,。此外，在參與者的區(qū)域分布：68%來自中國,，56%來自東亞4個國家。

顱內(nèi)動脈病變和動脈病變的優(yōu)勢是亞洲中風(fēng)的一個獨特特征,。作為一個很好的例子,，ICH在亞洲人中的發(fā)病率是白人的2到4倍。遺傳性顱內(nèi)血管病變易感性,，高鈉攝入,，高華法林敏感性和其他因素導(dǎo)致亞洲個體腦出血的高發(fā)病率。根據(jù)虛擬國際中風(fēng)試驗檔案和1011名患者參與的一氧化氮在中風(fēng)試驗中的療效,，亞洲參與者在基線時血腫較小,，死亡的可能性較小，生活質(zhì)量也比白人參與者更好,。另一項薈萃分析顯示,，Japan腦出血后的死亡率比白人參與者低在其他國家，16%的患者可能部分是因為即使是晚期患者也需要維持強化治療,。