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液體復(fù)蘇（簡稱復(fù)蘇）就是快速靜脈補(bǔ)液,。 早期、及時(shí)的液體治療或復(fù)蘇和必要的血管活性藥物使用是膿毒癥和膿毒癥休克治療的基石,。其中,，液體復(fù)蘇的目的是通過快速補(bǔ)充液體達(dá)到糾正血容量相對或絕對不足，保證正常的心輸出量與器官血流灌注,，保護(hù)臟器功能,。 目前，在膿毒癥與膿毒癥休克的液體治療中,，就液體種類,、治療、復(fù)蘇時(shí)機(jī)的確定以及復(fù)蘇目標(biāo)等都還存在認(rèn)識上的差異,?；鶎俞t(yī)生對膿毒癥患者的液體治療或復(fù)蘇的認(rèn)知和重視程度也存在不足 [1]。 筆者近期在丁香園進(jìn)行一次小調(diào)查,，選擇平衡液的占 65.9%,，選擇生理鹽水的占 23.8%，而 4.8% 的臨床醫(yī)生認(rèn)為兩種液體沒有差異,。 理想的復(fù)蘇液體（the ideal resuscitation fluid) 應(yīng)該是可預(yù)測可持續(xù)增加血容量的液體,，并盡可能的與細(xì)胞外液的化學(xué)成分相似，可代謝,、可完全排泄,，不會在組織內(nèi)積聚導(dǎo)致水腫,，不會引起代謝異常或全身性的不良反應(yīng),，可改善患者結(jié)局,，且性價(jià)比高 [2]。（天哪,，這要求也太高了,，目前不存在，將來也極不可能實(shí)現(xiàn)）臨床用于靜脈輸入的液體主要有三類：晶體,、膠體和血液制品,。晶體液指溶質(zhì)分子或離子的直徑 <1 nm 的溶液。由于晶體液中沒有大分子物質(zhì)存在,，輸注血管后,，大部分滲透分布于組織間隙，只有 1/5～1/3 左右的液體可以保留在血管內(nèi) [1],。1) 生理鹽水（natural saline, NS）就是 0.9% 的氯化鈉溶液,，其滲透壓同人體相似。生理鹽水是臨床最常用的晶體液,，制備簡單,，易于儲存、保管,?？焖俅罅枯斪⒖蓪?dǎo)致高氯性代謝性酸中毒，過量氯離子負(fù)荷或可導(dǎo)致急性腎損傷（AKI）[3],。所以可作為少量快速復(fù)蘇的液體,，但需要大量液體復(fù)蘇時(shí)，則需根據(jù)病情謹(jǐn)慎使用,。2) 復(fù)方氯化鈉溶液（Ringer's solution, 林格液）是在生理鹽水的基礎(chǔ)上進(jìn)行的改良, 根據(jù)人體電解質(zhì)特點(diǎn)調(diào)整了鈉離子濃度,，與人體更為接近；添加了 K 和 Ca2 離子,。Cl-依然是唯一的陰離子,，其濃度明顯高于細(xì)胞外液 Cl-濃度，大量輸注依然有高氯血癥的危險(xiǎn),。3) 乳酸林格液（lactated Ringer's solution, LRS）,。考慮到大量氯離子造成的不良反應(yīng),，乳酸林格液在林格液的基礎(chǔ)上添加了乳酸鹽,，降低了氯離子的含量。乳酸為人體內(nèi)天然存在的物質(zhì),，乳酸根離子還可代謝為碳酸氫鹽,，增強(qiáng)體內(nèi)對酸中毒的緩沖作用。乳酸林格液雖然在離子濃度及緩沖作用上更加接近細(xì)胞外液，快速大量輸注仍可導(dǎo)致代謝性堿中毒 [3],。拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：膿毒癥和膿毒性休克管理國際指南（2016）[4]- 強(qiáng)推薦晶體液用于早期液體復(fù)蘇及隨后的擴(kuò)容治療（中等證據(jù)質(zhì)量）,。
- 弱推薦使用平衡液或者生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇（低證據(jù)質(zhì)量）。
拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：成人重癥 COVID-19 患者管理指南 [5]- 弱推薦使用緩沖/平衡晶體液而不是非平衡晶體液（弱證據(jù)級別）
2015 年新西蘭的 SPLIT 臨床研究 [6],，共納入了 2278 名入住 ICU 需要晶體液治療的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與 NS 組相比,，使用緩沖晶體液并沒有減少急性腎損傷（AKI）風(fēng)險(xiǎn),。（點(diǎn)評：本研究主要終點(diǎn)是 AKI，未觀察 28 天死亡率,，「患者為中心的結(jié)局」包括患者主觀感受,、功能與存活率，所以結(jié)論并不完美）2018 年 SALT-ED 臨床研究 [7] 非危重癥組共納入了 13347 名成人患者,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)平衡晶體組與 NS 組死亡率無差異,，但平衡晶體組的嚴(yán)重腎臟不良事件發(fā)生率更低。（點(diǎn)評：本研究人群是非重癥患者）2018 年 SMART 臨床研究 [8] 共納入單中心 7942 名 ICU 患者,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)緩沖液組嚴(yán)重腎臟不良事件發(fā)生率更低,，住院死亡率也更低（P = 0.06）。（點(diǎn)評：本研究人群是 ICU 患者,，說明平衡液在危重癥復(fù)蘇中優(yōu)勢相對明顯）2019 年有學(xué)者對 SMART 研究進(jìn)行亞組分析 [9],，其中 1641 名患者診斷膿毒癥（sepsis）而入住 ICU 治療。30 天住院死亡率平衡晶體液組 vs 生理鹽水組校正后風(fēng)險(xiǎn)比（aOR）為 0.74（95% CI,，0.59–0.93,；P = 0.01)，平衡晶體液組 30 天的嚴(yán)重腎臟不良事件發(fā)生率更低,，更長的無升壓藥天數(shù)與更長的無腎臟替代治療天數(shù) ,。復(fù)蘇液體的選擇應(yīng)基于生理原則，但在臨床實(shí)踐中很大程度是根據(jù)醫(yī)生的喜好并有明顯的地域差異,。雖然沒有完全理想的復(fù)蘇液體,，但新興的證據(jù)表明復(fù)蘇液體的類型與劑量可影響以患者為中心的結(jié)局，所以合理使用是關(guān)鍵,。1. 危重癥與膿毒癥患者液體復(fù)蘇優(yōu)先使用平衡晶體液,，與生理鹽水相比死亡率更低，腎臟不良不應(yīng)事件更少,；2. 在高肌酐和高氯人群使用平衡晶體液獲益更大,；3. 無論使用哪種晶體液復(fù)蘇，均建議密切監(jiān)測血氯與血肌酐水平,。 普外時(shí)間 丁香園旗下資訊平臺,，助普外科醫(yī)生快速成長,、展現(xiàn)自我的舞臺，普外時(shí)間,，中國普外科醫(yī)生的家園,。 786篇原創(chuàng)內(nèi)容 公眾號 |
