液體復(fù)蘇是膿毒癥治療的基石，但選擇何種復(fù)蘇液體更好仍然沒有給出確定的說法,。對于生存的改善,，晶體液是選擇平衡的好還是不平衡的好？膠體液是選擇天然的好還是人工的好,？加拿大的一組研究者就這兩個問題對既往的RCT研究作了薈萃分析(共納入14項(xiàng)RCT研究,，含18,916例患者)。結(jié)果如下：

1,、羥乙基淀粉復(fù)蘇死亡率高于晶體液（可信度：高）

2,、晶體液或羥乙基淀粉復(fù)蘇死亡率高于白蛋白（可信度：中等）

3、生理鹽水復(fù)蘇死亡率高于白蛋白（可信度：中等）

4,、低分子量羥乙基淀粉復(fù)蘇死亡率高于白蛋白（可信度：低等）

5,、平衡液復(fù)蘇死亡率較生理鹽水更低（可信度：低等）

6、平衡液復(fù)蘇死亡率較低/高分子量羥乙基淀粉更低（可信度：中等）

結(jié)論：膿毒癥患者采用平衡液或白蛋白復(fù)蘇死亡率較其他液體更低,。

Annals of Internal Medicine （IF=13.976）7月22日在線發(fā)布

讓我們來看看Dellinger 教授對這項(xiàng)研究是如何評價(jià)的,。

膿毒癥晶體液復(fù)蘇：平衡點(diǎn)在哪？

R. Phillip Dellinger,，新澤西羅文大學(xué)cooper醫(yī)學(xué)院

膿毒癥患者理想的液體復(fù)蘇方案頗具爭議,。Rochwerg等的研究指出，現(xiàn)有證據(jù)支持以下觀點(diǎn)：1,、羥乙基淀粉復(fù)蘇相關(guān)的死亡率比晶體液復(fù)蘇更高,，2、白蛋白復(fù)蘇可能優(yōu)于生理鹽水和低分子量羥乙基淀粉,，3,、而平衡液則可能優(yōu)于生理鹽水。我本人則對最后一點(diǎn)發(fā)現(xiàn)想談?wù)勛约旱挠^點(diǎn),。

晶體液是含鈉的電解質(zhì)液,，在恢復(fù)血管內(nèi)容量時通常為首選。設(shè)計(jì)含鈉電解質(zhì)液這樣的含礦物質(zhì)液體也是為了能盡量和血漿液成分相似,。這種用于治療目的含鹽液體最早起源于1831年的歐洲,，那時正值印度霍亂流行期間。1896年，Hamburger 發(fā)明了人工生理鹽水（從那以后就叫這個名字了）,。值得注意的是,，當(dāng)時Hamburger發(fā)明這個液體并不是出于臨床目的，而是在體外實(shí)驗(yàn)中用來溶解紅細(xì)胞,。

19世紀(jì)80年代,，英國內(nèi)科兼心理師SydneyRinger 發(fā)明了林格生理鹽水。當(dāng)Ringer正想尋找一種能維持離體蛙心的心肌收縮力的液體時,，他的助手使用自來水代替蒸餾水以合成生理鹽水,。實(shí)驗(yàn)進(jìn)展的很成功，很大原因是鹽水中含有鈣離子（盡管那時并沒有意識到）,。當(dāng)Ringer分析自來水后,，他才發(fā)現(xiàn)他合成的液體中除了含有鈉、鉀,、氯,、鎂外，還含有鈣鹽,。

林格液歷年來經(jīng)歷了很多次改良,，最引人注目的是在20世紀(jì)30年代，美國兒科醫(yī)生Hartmann將其添加乳酸,，從而制造出具有緩沖力的平衡混合液,。當(dāng)前，林格液有兩種,，即含乳酸（乳酸林格液）和不含乳酸的,。二者成分和濃度非常相近。

乳酸林格液,、醋酸林格液,、Hartmann液、以及plasma-lyte液都是輕微低滲的液體,，以乳酸或醋酸緩沖,，含氯顯著低于生理鹽水。這些液體被稱為平衡液,，而生理鹽水（含氯更高且無緩沖作用）就被叫做非平衡晶體液,。

在很多國家，每升生理鹽水含154mmol的鈉和氯,，臨床使用比重很大,，尤其是內(nèi)科患者（相對于外科患者）。但輸生理鹽水可引起高氯性非陰離子間隙性酸中毒,。幾十年來,，這種情況在糖尿病酮癥酸中毒采用生理鹽水復(fù)蘇時出現(xiàn)的問題而被引起注意,。因?yàn)樯睇}水復(fù)蘇和胰島素輸注雖然解決了糖尿病患者陰離子間隙性酮癥酸中毒,，但又引發(fā)了非陰離子間隙性酸中毒,。

基礎(chǔ)和臨床研究都發(fā)現(xiàn)，相比非平衡液,，平衡液能減輕腎組織損傷,，這可能正好是因?yàn)槌纫后w可能會引起腎血管收縮，從而加重腎損傷,。

2004年拯救膿毒癥運(yùn)動（Surviving Sepsis Campaign,，SSC）建議嚴(yán)重膿毒癥患者液體復(fù)蘇時晶體液和膠體液可等同視之。對于這一點(diǎn),，2008年的SSC指南仍然沒變,，而2013年SSC指南則做了重要的修改，比如認(rèn)可晶體液作為初期液體復(fù)蘇的選擇,，并建議對于需要輸大量晶體液的情況,，額外補(bǔ)充白蛋白。

因羥乙基淀粉可引起急性腎損傷,，2013年SSC指南建議反對使用該液體,。該指南也提出了生理鹽水相比平衡液可能存在的不良副作用，但沒有提出任何建議,。

究竟臨床醫(yī)生應(yīng)該選擇哪種晶體液,？平衡液是最佳的治療選擇嗎？晶體液平衡與否真的很重要嗎,？有些人也說,，沒有證據(jù)表明非平衡液優(yōu)于平衡液，所以平衡液應(yīng)該是最佳選擇,。也許對于需要接受大量輸液的休克患者,，最好是給予平衡液吧？

要想回答這些問題,，我們還是需要做RCT研究,，因?yàn)楫?dāng)前的證據(jù)（可信度低）還不足以支持哪一方。

附：各種晶/膠體液成分比照表（摘自Finfer and Vincent：resuscitation fluids,，NEJM 2013）（點(diǎn)擊查看大圖）