1. 支氣管舒張劑：支氣管舒張劑是慢阻肺的基礎一線治療藥物,，通過松弛氣道平滑肌擴張支氣管，改善氣流受限,，從而減輕慢阻肺的癥狀,，包括緩解氣促、增加運動耐力,、改善肺功能和降低急性加重風險,。與口服藥物相比，吸入制劑的療效和安全性更優(yōu),，因此多首選吸入治療,。主要的支氣管舒張劑有β₂受體激動劑、抗膽堿能藥物及甲基黃嘌呤類藥物,，可根據藥物作用及患者的治療反應選用,。聯合應用不同作用機制及作用時間的藥物可以增強支氣管舒張作用，更好改善患者的肺功能與健康狀況,，通常不增加不良反應,。

（1）β₂受體激動劑：β₂受體激動劑分為短效和長效兩種類型。

短效β₂受體激動劑（SABA）主要有特布他林,、沙丁胺醇及左旋沙丁胺醇等,，常見劑型為加壓定量吸入劑。主要用于按需緩解癥狀,，長期規(guī)律應用維持治療的效果不如長效支氣管舒張劑,。

長效β₂受體激動劑（LABA）作用時間持續(xù)12 h以上，較SABA更好的持續(xù)擴張小氣道,，改善肺功能和呼吸困難癥狀,，可作為有明顯氣流受限患者的長期維持治療藥物。早期應用于臨床的藥物包括沙美特羅和福莫特羅,，其中福莫特羅屬于速效和長效β₂受體激動劑 ,。近年來新型LABA起效更快,、作用時間更長，包括茚達特羅 ,、奧達特羅和維蘭特羅等,。

不良反應和注意事項：總體來說，吸入β2受體激動劑的不良反應遠低于口服劑型,。相對常見的不良反應有竇性心動過速,、肌肉震顫（通常表現為手顫）、頭暈和頭疼,。不常見的有口咽部刺激,。罕見的不良反應有心律失常、異常支氣管痙攣以及心力衰竭人群的氧耗增加,，與噻嗪類利尿劑聯用可能出現低鉀血癥,。

（2）抗膽堿能藥物：抗膽堿能藥物通過阻斷M1和M3膽堿受體，擴張氣道平滑肌,，改善氣流受限和慢阻肺的癥狀,，可分為短效和長效兩種類型。短效抗膽堿能藥物（ SAMA）主要品種有異丙托溴銨,。長效抗膽堿能藥物（LAMA）能夠持久的結合M3受體,，快速與M2受體分離，從而延長支氣管擴張作用時間超過12 h,，新型LAMA作用時間超過24 h,，常用LAMA包括噻托溴銨、格隆溴銨,、烏美溴銨和阿地溴銨等,。LAMA在減少急性加重及住院頻率方面優(yōu)于LABA ，長期使用可以改善患者癥狀及健康狀態(tài),，也可減少急性加重及住院頻率,。

（3）茶堿類藥物：茶堿類藥物可解除氣道平滑肌痙攣，在我國慢阻肺治療中使用較為廣泛,。緩釋型或控釋型茶堿制劑口服1~2次/d可以達到穩(wěn)定的血漿藥物濃度,，對治療穩(wěn)定期慢阻肺有一定效果。低劑量茶堿在減少急性加重方面尚存在爭議,。茶堿聯合LABA對肺功能及呼吸困難癥狀的改善效果優(yōu)于單獨使用LABA,。

不良反應和注意事項：不良反應與個體差異和劑量相關，常見的有惡心,、嘔吐,、腹痛、頭痛,、胸痛,、失眠,、興奮、心動過速,、呼吸急促,。過量使用可出現心律失常，嚴重者可引起呼吸,、心跳驟停,。由于茶堿的有效治療窗小，必要時需要監(jiān)測茶堿的血藥濃度,，當血液中茶堿濃度>5 mg/L即有治療作用,；>15 mg/L時不良反應明顯增加。茶堿與多種藥物聯用時要警惕藥物相互作用,。

2. 吸入糖皮質激素：慢阻肺穩(wěn)定期長期單一應用ICS治療并不能阻止 FEV1 的降低趨勢,，對病死率亦無明顯改善,；因此不推薦對穩(wěn)定期慢阻肺患者使用單一ICS治療,。在使用1種或2種長效支氣管舒張劑的基礎上可以考慮聯合ICS治療。

穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）患者吸入性糖皮質激素（ICS）使用建議

注：在1種或2種長效支氣管舒張劑使用的基礎上考慮聯合ICS治療

不良反應和注意事項：盡管總體而言ICS的不良反應發(fā)生率低,，但ICS有增加肺炎發(fā)病率的風險，發(fā)生肺炎的高危因素如下：①吸煙,；②年齡≥55歲,；③有急性加重史或肺炎史；④體重指數<25 kg/m2,；⑤mMRC>2分或存在嚴重的氣流受限,。其他常見的不良反應有口腔念珠菌感染，喉部刺激,、咳嗽,、聲嘶及皮膚挫傷。罕見的不良反應有過敏反應（皮疹,、蕁麻疹,、血管性水腫和支氣管痙攣）。非常罕見的有白內障,、高血糖癥,、分枝桿菌感染（包括結核分枝桿菌）、庫欣綜合征,、消化不良及關節(jié)痛,。

3. 聯合治療：不同作用機制的支氣管舒張劑聯合治療優(yōu)于單一支氣管舒張劑治療。SABA聯合SAMA對肺功能和癥狀的改善優(yōu)于單藥治療,。LABA和LAMA聯合治療也可更好改善肺功能和癥狀,，降低疾病進展風險等,。目前已有多種LABA和LAMA聯合制劑，如福莫特羅/格隆溴銨,、奧達特羅/噻托溴銨,、維蘭特羅/烏鎂溴銨、茚達特羅/格隆溴銨,。

ICS和LABA聯合較單用ICS或單用LABA在肺功能,、臨床癥狀和健康狀態(tài)改善以及降低急性加重風險方面獲益更佳。目前已有布地奈德/福莫特羅,、氟替卡松/沙美特羅,、倍氯米松/福莫特羅、糠酸氟替卡松/維蘭特羅等多種聯合制劑,。

在ICS+LABA治療后仍然有癥狀的患者中,，增加LAMA的三聯治療能顯著改善肺功能及健康狀態(tài)，減輕癥狀,，并能減少急性加重,；且與單獨使用LAMA或LABA+LAMA聯合治療比較，使用三聯治療的患者能獲得更好的療效,。若患者血嗜酸粒細胞計數≥300個/μl同時癥狀較為嚴重（CAT>20分）,，可考慮使用ICS+LAMA+LABA治療，其較ICS+LABA有更好的臨床療效,。此外,，與LAMA單藥治療或LABA+LAMA、ICS+LABA聯合治療比較,，三聯治療能顯著降低患者病死率,。目前國內有布地奈德/富馬酸福莫特羅/格隆溴銨和糠酸氟替卡松/維蘭特羅/烏鎂溴銨2種三聯制劑。

隨訪時若發(fā)生ICS使用不恰當的指征可考慮撤除ICS

無論是以改善呼吸困難還是控制急性加重為治療目標的隨訪過程中,，對于已經使用ICS+LABA+LAMA患者,，如發(fā)現有ICS使用不恰當的指征，需要考慮撤除ICS,，換用LABA+LAMA,。

撤藥指標：

指標：無急性加重史的患者使用ICS、對ICS無應答或出現ICS相關不良反應如反復發(fā)生肺炎或合并分枝桿菌感染,。

評估指標：

撤離ICS前要再次評估使用ICS的風險和獲益,，撤除ICS時建議逐漸減量，同時密切隨訪肺功能,、癥狀以及急性加重頻次,。

編排：瑞雪 | 審校：蘭葉