新生兒窒息死亡仍是一個重大的全球性問題,。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，每年有70 萬新生兒死于窒息,。我國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測報告顯示,，2019 年全國新生兒死亡率為3.5‰，占5 歲以下兒童死亡率的44.8%,。新生兒死亡的主要原因是早產(chǎn),、產(chǎn)時并發(fā)癥和先天異常。由訓(xùn)練有素的人員進行有效的新生兒復(fù)蘇,，可大幅降低死亡率和發(fā)病率,。

一、新生兒復(fù)蘇方案從經(jīng)驗到證據(jù)的轉(zhuǎn)變

20 世紀(jì)60 年代至70 年代,， 隨著新生兒科亞?？频陌l(fā)展以及新生兒重癥監(jiān)護病房在美國各地醫(yī)院的興起，衛(wèi)生保健專業(yè)人員認(rèn)識到需要制定一套一致的方法來護理從宮內(nèi)到宮外過渡的新生兒,。

1966 年,，美國國家科學(xué)委員會首次提出成人復(fù)蘇指南,。1978 年，美國心臟協(xié)會（American Heart Association, AHA）心臟急救委員會組建了有關(guān)兒科復(fù)蘇的工作小組,，該工作小組提出了新生兒復(fù)蘇重點與成人不同的觀點,，即新生兒復(fù)蘇應(yīng)重點關(guān)注氣道通氣， 而不是心臟復(fù)蘇,。幾乎在同時期,，新生兒復(fù)蘇被正式納入復(fù)蘇小組的工作。20 世紀(jì)80 年代,，胎兒和新生兒委員會（Committee on the Fetus and Newborn）以及美國兒科學(xué)會圍產(chǎn)期兒科學(xué)部門（Committee on the Fetus and Newborn and the Section of Perinatal Pediatrics of the American Academy of Pediatrics）將新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)列為國家優(yōu)先事項,，并成立了新生兒復(fù)蘇特別工作組。經(jīng)過廣泛的討論,、規(guī)劃和準(zhǔn)備,，新生兒復(fù)蘇項目（Neonatal Resuscitation Program, NRP）于1987 年正式設(shè)立，并出版了第1 版《新生兒復(fù)蘇教程》,。

NRP 為新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)樹立了國家標(biāo)準(zhǔn)和國際榜樣,，提出基于現(xiàn)有最佳證據(jù)的新生兒復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)化的理念。NRP 設(shè)立時,，復(fù)蘇的科學(xué)基礎(chǔ)還沒有得到充分的探索,，由于數(shù)據(jù)的缺乏，新生兒復(fù)蘇的許多內(nèi)容都是基于合理的推測,。在隨后的幾十年里,，克服了在緊急情況下進行研究的巨大困難，開展了一系列試驗,，系統(tǒng)地研究了復(fù)蘇干預(yù)措施,。至今仍可謂新生兒保健方面最成功的教育干預(yù)措施之一。NRP 起初是非正式的,，通過成立國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會（International Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR）而成為國際性項目,。

ILCOR 成立于1992 年，旨在創(chuàng)建一個世界各地主要復(fù)蘇委員會之間的合作論壇,，目前已成為國家和國際復(fù)蘇指南背后的科學(xué)共識的權(quán)威聲音,。自2000 年開始，ILCOR 按照正式的國際共識程序制訂《新生兒復(fù)蘇教程》中的推薦措施,。ILCOR 新生兒復(fù)蘇專業(yè)委員會定期舉行會議,，審查與新生兒復(fù)蘇相關(guān)的科學(xué)證據(jù)，并針對上一版指南中存在爭議的或證據(jù)缺乏的問題提出新一輪循證方向,，廣泛檢索文獻,，完成系統(tǒng)評價，分析科學(xué)證據(jù)的質(zhì)量,；經(jīng)過反復(fù)總結(jié)討論,，直至達成一致并制訂治療建議,。迄今為止，ILCOR 分別于2000 年,、2005 年,、2010 年、2015 年和2020 年就國際科學(xué)和治療建議達成共識,，并發(fā)布了國際性新生兒復(fù)蘇指南,。ILCOR 一直致力于加強國際合作，其所作出的努力逐步提高了相關(guān)科學(xué)證據(jù)收集和分析的透明度和系統(tǒng)性,。

二,、復(fù)蘇流程的主線板塊維持不變

《新生兒復(fù)蘇教程》的科學(xué)內(nèi)容在不斷發(fā)展完善中，雖然幾十年來“ABCD”（氣道,、呼吸,、循環(huán)和藥物）的總原則未改變，但對如何及何時采取某一步驟,、哪些操作應(yīng)與年長兒及成人不同仍須不斷進行評估和改進,。新生兒有別于較大嬰兒和兒童，從胎兒到新生兒的轉(zhuǎn)變包括出生后不久發(fā)生的一系列重要的生理變化,，任何干擾或延遲這一過程的因素都可能對生理功能產(chǎn)生有害影響,，導(dǎo)致新生兒疾病甚至死亡。

宮內(nèi),、產(chǎn)程中和/ 或分娩過程中的任何引起血流和供氧異常的問題均可對胎兒和新生兒造成危害,。新生兒窒息的首要癥狀是呼吸停止。最初呼吸加快,，繼而出現(xiàn)原發(fā)性呼吸暫停（無呼吸或喘息樣呼吸），在此階段,，給予觸覺刺激能使新生兒重新呼吸,。然而,，如果缺氧持續(xù)存在，新生兒會有多次短暫的喘息樣呼吸，繼而進入繼發(fā)性呼吸暫停,。這時，必須給予輔助通氣才能逆轉(zhuǎn)此過程,。通常,，繼發(fā)性呼吸暫停的時間越久，恢復(fù)自主呼吸所需要的時間越長,。呼吸抑制嚴(yán)重的新生兒可能需要胸外按壓和腎上腺素治療,，以使受抑制的心肌恢復(fù)功能。無論上述哪一種情況,，主要的原因都是缺乏胎兒和胎盤之間的氣體交換,，因此復(fù)蘇的關(guān)鍵是新生兒肺部的有效通氣,。

據(jù)估計，每年有1 000 萬新生兒生后不能自主呼吸,，如果沒有幫助,，可能在幾分鐘內(nèi)死亡。NRP旨在給予新生兒出生后的黃金1 分鐘內(nèi)開始呼吸的干預(yù)措施,，以減少與分娩相關(guān)的新生兒死亡,。對于5%~10% 的新生兒來說，出生時簡單的刺激（摩擦和擦干）就足以幫助他們建立自主呼吸,；而3%~ 6%的新生兒需要基本的新生兒復(fù)蘇步驟（氣道清理,、正壓通氣）；只有不足1% 的新生兒需要包括氣管插管,、胸外按壓和藥物在內(nèi)的高級復(fù)蘇,。

AHA 自1966 年就發(fā)布了復(fù)蘇指南，新生兒復(fù)蘇的建議被納入普通兒科復(fù)蘇,。20 世紀(jì)70 年代末,，臨床逐漸認(rèn)識到新生兒呼吸心跳停止的獨特病因和病理生理學(xué)，成功的復(fù)蘇需要應(yīng)用與成人或兒童復(fù)蘇不同的知識和技能,。AHA 于1980 年,、1986 年及1992 年在《美國醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)布的心肺復(fù)蘇指南已將新生兒復(fù)蘇設(shè)為獨立章節(jié)。這3 版指南中的新生兒復(fù)蘇基本步驟為生后評估,、初步復(fù)蘇,、正壓通氣、胸外按壓和給藥,。生后評估指標(biāo)為Apgar 評分,，但強調(diào)了復(fù)蘇的啟動不能等到完成1 min Apgar 評分；若生后Apgar 評分指標(biāo)中的呼吸,、心率和肌張力異常,，應(yīng)立刻啟動復(fù)蘇。1980 年指南未確定胸外按壓與正壓通氣配合的比例,，1992 年指南即確定胸外按壓與正壓通氣配合的比例為3 ︰ 1,。藥物應(yīng)用從多種逐漸集中到產(chǎn)房復(fù)蘇必要的3 種藥物—腎上腺素、擴容液和納洛酮,，并提出在短時的產(chǎn)房復(fù)蘇中不需要使用碳酸氫鈉,。自2000 年開始，ILCOR 定期推出新生兒復(fù)蘇指南,，每5 年更新一次,，每版均有便于指導(dǎo)臨床實施的新生兒復(fù)蘇流程圖，一直沿續(xù)“ABCD”主線板塊。

從1987 年NRP 設(shè)立至今,，新生兒復(fù)蘇指南更新點主要圍繞：快速評估,、清理氣道、正壓通氣時用氧濃度及其調(diào)節(jié)（包括足月兒和早產(chǎn)兒用氧）,、胸外按壓與正壓通氣配合,、藥物種類以及早產(chǎn)兒復(fù)蘇。每一操作環(huán)節(jié)的指征及操作時長也有多次細(xì)微調(diào)整,。

關(guān)于生后評估內(nèi)容,，早期的新生兒指南基本以Apgar 評分作為評估指標(biāo)，此做法存在的問題在于Apgar 評分的首次啟動是在生后1 min,，而出生時若存在呼吸抑制則需要立刻開始復(fù)蘇,，不能等到完成1 min 評分后再啟動復(fù)蘇。因此,，Apgar 評分不能用于指導(dǎo)復(fù)蘇,。2000 年至2015 年的復(fù)蘇指南已將生后評估內(nèi)容逐漸精簡為決定初步復(fù)蘇與否的最核心指標(biāo)。

清理氣道是新生兒復(fù)蘇指南不斷更新過程中改變較大的步驟,。從最早時期新生兒生后徹底清理口咽部分泌物,，羊水胎糞污染時需氣管插管清理氣道，目前已改變?yōu)榧幢阊蛩ゼS污染且新生兒無活力,，也不再推薦氣管插管清理氣道,，而更強調(diào)應(yīng)及時給予正壓通氣、改善缺氧,，這才是最重要的,。

正壓通氣是新生兒復(fù)蘇中最重要的技術(shù)。早在20 世紀(jì)60 年代至70 年代已有對正壓通氣所需通氣壓力的研究,。在第一次自主呼吸時,，胸腔壓力達到－ 40~ － 70 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），然后隨著肺擴張而逐漸下降,。不同通氣壓力對肺的損傷作用不盡一致,。一項研究顯示，當(dāng)通氣壓力為30~35 cmH2O 時,， 即使施壓的時間很長， 肺組織的耐受性依然良好,，且能使塌陷的肺膨脹,，因此開始正壓通氣時可以較高壓力（30~35 cmH2O）持續(xù)5~10 s，再以壓力20 cmH2O,、頻率40 次/min 進行通氣,。

胸外按壓可以使血液在按壓過程中從胸部優(yōu)先擠壓到動脈中，在舒張期使血管重新充盈，冠狀動脈在此階段也明顯充盈,，這非常重要,。其目的只是將一些富含氧的血液從肺靜脈輸送到冠狀動脈。因此,，很顯然,，如果肺部沒有適當(dāng)充氣，進行胸外按壓是毫無意義的,。

在新生兒復(fù)蘇中建立通氣是最重要的,，隨著氧合的改善，心臟活動得以恢復(fù),。當(dāng)需要胸外按壓時,，協(xié)調(diào)按壓和正壓通氣是有益的。同時進行胸外按壓和正壓通氣可能會導(dǎo)致肺充氣不足,，并降低正壓通氣的有效性,，而正壓通氣是扭轉(zhuǎn)新生兒窒息最重要的手段。復(fù)蘇指南建議采用3 ︰ 1 的按壓與通氣比例,，每分鐘進行90 次按壓和30 次通氣,，通氣時不壓迫胸部以達到最大化的肺擴張。這一點在使用面罩正壓通氣時尤為重要,，因為這樣有利于肺的擴張而不是胃的膨脹,。有研究顯示，在每分鐘120 個快速動作中,，要達到滿意的通氣效果是比較困難的,。因此，按壓與通氣配合操作的質(zhì)量比數(shù)量更重要,。如果給予了良好的胸外按壓和持續(xù)有效的正壓通氣新生兒仍無反應(yīng),，則需要用藥。

必須強調(diào)的是,，無論是胸外按壓或給藥,，如果沒有良好的肺充氣，均是徒勞的,。

三,、把“爭分奪秒”落到實處

新生兒復(fù)蘇流程是在幾十年臨床經(jīng)驗以及科學(xué)研究基礎(chǔ)上建立的操作規(guī)范，無論新生兒生后評估結(jié)果如何,，即使心率低于60 次/min,，也不能改變復(fù)蘇順序，仍需要保證有效的正壓通氣,，若心率無上升,，才給予胸外按壓及給藥的后續(xù)操作,。正如第7 版《新生兒復(fù)蘇教程》中所強調(diào)，盡管快速,、高效復(fù)蘇非常重要,，但必須保證已經(jīng)充分進行了上一流程的操作，才能進入下一流程,。每一個流程后均要再次評估,，以決定是否需要進入下一流程。為了達到復(fù)蘇的高效,，首先需要熟記新生兒復(fù)蘇流程圖,，才能在緊張的氛圍中迅速做出判斷。另外,，還應(yīng)倒背如流,，因為不僅要記住每一個流程的操作指征，還要清楚其停止指征,。

除熟記流程外,，還需注意每一流程或操作效果的評估，避免機械地執(zhí)行流程,。例如,，無論是面罩或氣管插管下進行正壓通氣，有效性的評估指標(biāo)均是有效的胸廓起伏及心率是否上升,。若有效正壓通氣30 s 后心率仍低于60 次/min,，則給予胸外按壓。臨床實踐中時有正壓通氣30 s 而心率無上升,，則按照流程順序直接給予腎上腺素的情況,，但沒有很好評估通氣的有效性，包括氣管導(dǎo)管位置是否正確等,，這種機械執(zhí)行流程圖極有可能導(dǎo)致復(fù)蘇失敗,。

因此，要達到高效的復(fù)蘇,，須做到以下幾點：（1）有準(zhǔn)備的復(fù)蘇：產(chǎn),、兒科共同進行產(chǎn)前討論，根據(jù)高危因素做好人員和物品準(zhǔn)備,。（2）默契的配合：團隊合作貫穿于復(fù)蘇的始終,，包括產(chǎn)前準(zhǔn)備、復(fù)蘇過程及復(fù)蘇后轉(zhuǎn)運和穩(wěn)定,。團隊合作是一項技能,，需要產(chǎn)科、兒科,、麻醉科等所有涉及復(fù)蘇的醫(yī)護人員進行反復(fù)訓(xùn)練，使每位參與復(fù)蘇的人員在每一次分娩現(xiàn)場，尤其是突發(fā)情況下,，都能做到充分地準(zhǔn)備和良好地發(fā)揮,。（3）持續(xù)的評估：復(fù)蘇流程圖中，在每一項操作之間均有評估的環(huán)節(jié),，根據(jù)評估結(jié)果決定進入哪一個步驟,，這是操作指征的評估。需要強調(diào)的是,，更需注意操作效果的評估,，尤其是正壓通氣效果的評估，應(yīng)貫穿于整個復(fù)蘇的始終,，這也是實踐中常常被忽視的一面,。

本期同時刊登了有關(guān)Apgar 評分的再認(rèn)識、新生兒臍帶結(jié)扎策略,、羊水胎糞糞染時清理氣道的指南變遷,、新生兒復(fù)蘇中的團隊訓(xùn)練及新生兒氣管插管釋疑等內(nèi)容，從理論到臨床實踐對新生兒復(fù)蘇進行了很好的整合介紹,。希望大家攜手并進,，最終實現(xiàn)在每一個復(fù)蘇現(xiàn)場，參與復(fù)蘇的人員均能規(guī)范地執(zhí)行新生兒復(fù)蘇流程,，正確,、熟練、配合默契地實施復(fù)蘇,，準(zhǔn)確地評估復(fù)蘇效果,，正確判斷特殊病因（如失血性休克）的窒息，真正實現(xiàn)不浪費一分一秒的高效復(fù)蘇,。