作者：黃浙勇 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科

本期話題——次全閉塞的PCI技巧

PCI最大愉悅來自于閉塞病變的開通,，最糟心的莫過于弄閉了通暢血管。仔細(xì)一看CTO病變還有一絲前向血流,，哦,，次全閉塞！陰轉(zhuǎn)多云,，設(shè)想一下秒過導(dǎo)絲的感覺,，成就感開始由心底向全身彌漫。但現(xiàn)實(shí)可能殘酷得多,，陰轉(zhuǎn)暴雨,，但未見彩虹：導(dǎo)絲嘗試后造影，糟糕,，次全閉塞變成了完全閉塞,！那種挫敗感，簡直是從云間跌倒了谷底,。

PCI成功和失敗的分水嶺,，有時(shí)只源于一個(gè)不經(jīng)意的動(dòng)作，一種不經(jīng)意的選擇,。次全閉塞更是如此,，下面我們聊聊有關(guān)的細(xì)節(jié)。由于相關(guān)文獻(xiàn)極少,，本章節(jié)內(nèi)容主要源自中山臨床實(shí)踐,，不當(dāng)之處請(qǐng)拍磚。

【仔細(xì)讀片,，發(fā)現(xiàn)不一樣的次全閉塞】

次全閉塞造影標(biāo)準(zhǔn)為冠狀動(dòng)脈TIMI1-2級(jí)前向血流,。術(shù)前預(yù)判前向血流微通道性質(zhì)，有助于預(yù)判手術(shù)難度,，有助于正確選擇導(dǎo)絲,。

基于PCI操作體會(huì),，我們將次全閉塞病例大致分為簡單和復(fù)雜2種類型（圖1）。

• （1）簡單次全閉塞,。包括兩種情況：其一是急性血栓性次全閉塞,，開通不存在大問題，普通工作導(dǎo)絲一般均能通過,，進(jìn)入內(nèi)膜下的可能性較低（圖2）,；其二是99%慢性嚴(yán)重狹窄，殘留微小的前向真腔通道,，其開通難度中等,，注意導(dǎo)絲選擇和塑形（圖3）。

• （2）復(fù)雜慢性次全閉塞,。如慢性100%完全閉塞后,，閉塞段前向不連續(xù)的或者迂曲的微通道形成；次全閉塞段局部成角,、局部微小夾層,、局部鈣化結(jié)節(jié)造成改道等。這類病變的本質(zhì)特點(diǎn)是微通道迂曲,，粗看簡單,，但一旦上手才發(fā)現(xiàn)是個(gè)陷阱。鑒別簡單抑或復(fù)雜,，并不是件容易的事兒,，需要術(shù)前仔細(xì)閱讀造影圖像。

因此,，一樣的TIMI1-2級(jí),，不一樣的病理基礎(chǔ)，意味著完全不同的手術(shù)難度和開通率,?？傮w而言直形者易，迂曲網(wǎng)狀者難,；粗者易,，細(xì)者難。但TIMI1-2級(jí)前向血流的存在,，至少說明次全閉塞時(shí)微通道的直徑或數(shù)量比TIMI0級(jí)的CTO好很多,，PCI開通機(jī)會(huì)大得多。

圖1 基于介入操作的次全閉塞初步分型

圖2 簡單次全閉塞病例（急性次全閉塞）,。

急性下后壁心肌梗死患者,，右冠中段次全閉塞。Runthrough導(dǎo)絲順利通過右冠中段次全閉塞段,，完成PCI手術(shù),。

圖3 簡單次全閉塞病例（慢性嚴(yán)重狹窄）,。

勞力性心絞痛患者，右冠遠(yuǎn)段嚴(yán)重狹窄,。Fielder XT導(dǎo)絲順利通過右冠中段次全閉塞段,，完成PCI手術(shù)。 

【PCI技巧】

那么,，該如何把握有利條件,，開通次全閉塞？關(guān)鍵在于順利通過微通道,！中山醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)是,，其PCI不依賴力量，而依賴技巧：選擇軟的,、細(xì)的,、超滑的導(dǎo)絲,，按照CTO塑形,，輕柔操作，“滑”法通過次全閉塞微通道,?；瑢?dǎo)絲滑過病變！正所謂“怎一個(gè)滑字了得”,！

1,、導(dǎo)絲選擇。微通道適配導(dǎo)絲最好具備軟,、細(xì),、超滑特性。復(fù)習(xí)一下CTO病變的導(dǎo)絲選擇原則：CTO病變內(nèi)存在微通道是錐形尖端的親水涂層軟導(dǎo)絲能夠通過的病理組織學(xué)基礎(chǔ),。鑒于此,，次全閉塞首選導(dǎo)絲名稱呼之欲出：Fielder XT系列導(dǎo)絲（圖4）。

• Fielder XT導(dǎo)絲尖端直徑0.009”,，頭端硬度0.8 g,，這種尖細(xì)、超軟,、親水涂層導(dǎo)絲可以比較容易發(fā)現(xiàn)和尋找到閉塞病變的微孔道,。

• Fielder XT-R和Fielder XT-A頭端直徑均為0.010”，頭端硬度分別為0.6 g和1.0 g,。與Fielder XT導(dǎo)絲相比,，F(xiàn)ielder XTA/R導(dǎo)絲的缺點(diǎn)是頭端稍粗，但操控性更好,，尤其是Fielder XTR導(dǎo)絲頭端更軟,，我們認(rèn)為比較適合次全閉塞段比較扭曲容易進(jìn)入假腔的患者（圖4）,。

應(yīng)該盡量避免嘗試用普通工作導(dǎo)絲如Runthrough、BMW,、Sion導(dǎo)絲等通過次全閉塞病變,，容易導(dǎo)致次全閉塞為完全閉塞，徒增后續(xù)開通難度,。心存僥幸終將“一失手成千古恨”,。

圖4 Fielder XT導(dǎo)絲系列（資料來自Asahi公司網(wǎng)站http://www.）

2、導(dǎo)絲頭端塑形,。PCI導(dǎo)絲塑形最基本原則是頭端彎曲半徑等于靶血管直徑的導(dǎo)絲,。次全閉塞病變微通道直徑＜1 mm甚至只有200 μm，因此總原則是導(dǎo)絲尖端塑成盡量短（0.5~2 mm）的小彎（一般不超過45°）,。Fielder XT導(dǎo)絲由于尖端直徑極細(xì),，塑形可短至0.5 mm。當(dāng)閉塞血管管腔較大或近端血管顯著迂曲時(shí),，可在距頭端3~6 mm處再塑一大彎（圖5）,；當(dāng)次全閉塞段有夾層、成角或鈣化時(shí),，適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)絲塑形,。

圖5 導(dǎo)絲塑形特例。

前降支開口次全閉塞,，局部嚴(yán)重成角,。選用頭端比Fielder XT導(dǎo)絲更軟的Fielder XTR導(dǎo)絲，減少進(jìn)入夾層的風(fēng)險(xiǎn),。盡管次全閉塞的塑形原則是“短小”彎,，但本例患者近端血管成角明顯，故塑形角度較大,，成功通過次全閉塞段,。

因此我們對(duì)近段成角的次全閉塞經(jīng)驗(yàn)是“XTR導(dǎo)絲較大塑形”。

3,、導(dǎo)絲操作技巧,。“滑”法通過次全閉塞通道,。Fielder XT導(dǎo)絲通過病變時(shí),，導(dǎo)絲應(yīng)輕輕旋轉(zhuǎn)、輕柔前行,，最好讓導(dǎo)絲頭端依靠心臟自身搏動(dòng)慢慢滑過次全閉塞段,。旋轉(zhuǎn)方向應(yīng)結(jié)合導(dǎo)絲塑形大小和病變段彎曲度而定，可以單方向輕柔旋轉(zhuǎn)或左右輕柔旋轉(zhuǎn),。由于超滑導(dǎo)絲前進(jìn)阻力極小且觸覺反饋差,，進(jìn)入內(nèi)膜下不易被發(fā)現(xiàn),，因此“滑”法的核心是輕柔，輕柔的標(biāo)準(zhǔn)是導(dǎo)絲頭端不弓起,。當(dāng)Fielder XT導(dǎo)絲前行過程中頭端遇到阻力弓起或明顯打彎時(shí),，需回撤導(dǎo)絲，再小心旋轉(zhuǎn)推送（圖6）,。 “滑”（輕柔）的反義詞是“鉆”（用力）或“穿”（使勁）,。“鉆”或“穿”或暴力推送容易使導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下假腔,，擠壓真腔微通道,，轉(zhuǎn)變成解剖性完全閉塞病變。

圖6 滑法通過次全閉塞,。

勞力性心絞痛患者,，右冠長程嚴(yán)重狹窄。Fielder XT導(dǎo)絲滑法順利通過長程次全閉塞段,。

另一個(gè)操作要點(diǎn)是時(shí)刻避免導(dǎo)絲進(jìn)入假腔,。判斷導(dǎo)絲是否進(jìn)入血管真腔的方法同CTO病變。

• （1）多體位投照或雙側(cè)造影證實(shí)導(dǎo)絲在閉塞段遠(yuǎn)端血管真腔,。

• （2）導(dǎo)絲推送無明顯阻力,，前行順暢，導(dǎo)絲頭端能夠靈活轉(zhuǎn)動(dòng),。

• （3）牢記血管走形方向，如導(dǎo)絲偏離方向,，判斷導(dǎo)絲進(jìn)入分支還是假腔,，如進(jìn)入相應(yīng)分支其行進(jìn)路徑可重復(fù)。

• （4）盡量避免微導(dǎo)管超選造影,，以免誘發(fā)夾層甚至引起血管破損導(dǎo)致手術(shù)失敗,。如需要超選造影，先耐心回吸直至可見持續(xù)血液回流方可注射造影劑,，否則提示微導(dǎo)管頭端可能位于內(nèi)膜下假腔,。

次全閉塞一般不需要微導(dǎo)管支撐。微導(dǎo)管支撐后,，導(dǎo)絲通過性大大加強(qiáng),，“軟導(dǎo)絲滑動(dòng)”可能變?yōu)椤坝矊?dǎo)絲鉆穿”，增加導(dǎo)絲進(jìn)入假腔的危險(xiǎn),。除非在指引導(dǎo)管支撐不足,、近段血管扭曲等情況下，可加用Finecross或Corssair微導(dǎo)管加強(qiáng)支撐,。

【次全閉塞開通失敗的原因和病例】

次全閉塞開通失敗指導(dǎo)絲進(jìn)入夾層導(dǎo)致100%完全閉塞（圖7-10）,。

• 開通失敗主觀原因主要是沒掌握“雙滑法”細(xì)節(jié),，大意失荊州：包括導(dǎo)絲選擇不當(dāng)、導(dǎo)絲塑形不當(dāng),、導(dǎo)絲用力過猛,、導(dǎo)絲帶出等。

• 開通失敗的客觀原因是次全閉塞為復(fù)雜類型病變,。一旦錐形尖端的親水涂層導(dǎo)絲前行中遇到很大阻力,，提示次全閉塞為復(fù)雜類型，如病變內(nèi)迷宮樣微孔道,、病變內(nèi)成角,、病變內(nèi)鈣化或病變內(nèi)夾層形成等，應(yīng)停止操作,，重新仔細(xì)閱片,，根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)絲頭端塑形，或根據(jù)CTO處理原則選擇其他硬導(dǎo)絲,。一旦出現(xiàn)夾層時(shí),，可嘗試應(yīng)用平行導(dǎo)絲技術(shù)、雙腔微導(dǎo)管技術(shù)繼續(xù)尋找真腔,，可能會(huì)增加成功率（圖11-13）,。

圖7 復(fù)雜次全閉塞失敗病例。

慢性完全閉塞伴微通道形成,。右冠遠(yuǎn)段次全閉塞（A）,術(shù)者嘗試用Sion導(dǎo)絲通過（小圖）,，未果。復(fù)查造影示前向血流消失,，轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆]塞（B）,。仔細(xì)逐幀閱片，發(fā)現(xiàn)閉塞段連續(xù)性不強(qiáng)（a1-a6）,，極有可能為慢性完全閉塞伴微通道形成,。該型“次全閉塞”可能為100%CTO病變，即使術(shù)者首先采用Fielder XT導(dǎo)絲也未必能成功,，何況Sion導(dǎo)絲,！

圖8 復(fù)雜次全閉塞失敗病例。

右冠遠(yuǎn)段次全閉塞,，局部成角伴可疑微小夾層形成,。Fielder XT導(dǎo)絲未能送入真腔，導(dǎo)致夾層擴(kuò)大和100%閉塞,。

圖9 復(fù)雜次全閉塞失敗病例,。

前降支中段發(fā)出對(duì)角支處次全閉塞，局部嚴(yán)重成角。Fielder XT導(dǎo)絲進(jìn)入假腔并盲目球囊擴(kuò)張,，導(dǎo)致夾層擴(kuò)大和100%閉塞,。

圖10 簡單次全閉塞因操作失誤而失敗。

右冠次全閉塞病例,，首先嘗試Sion導(dǎo)絲,，未能通過閉塞段，復(fù)查造影發(fā)現(xiàn)100%閉塞,。換用Fielder XT導(dǎo)絲成功滑入遠(yuǎn)段真腔,，隨后球囊擴(kuò)張。撤離球囊時(shí)術(shù)者不慎帶出導(dǎo)絲,，且反復(fù)嘗試無法再次進(jìn)入真腔,，復(fù)查造影示長程夾層形成。

圖11 復(fù)雜次全閉塞成功病例,。

前降支中段發(fā)出對(duì)角支處次全閉塞,，局部明顯成角。Fielder XT導(dǎo)絲進(jìn)入假腔,，但及時(shí)造影發(fā)現(xiàn),。Crusade雙腔微導(dǎo)管輔助下XT導(dǎo)絲成功滑入真腔，最后成功完成PCI治療,。

圖12 復(fù)雜次全閉塞成功病例,。

前降支中段發(fā)出對(duì)角支處次全閉塞，局部明顯成角,。嘗試Fielder XT導(dǎo)絲進(jìn)入假腔,。采用平行導(dǎo)絲技術(shù)，第二根Fielder XT導(dǎo)絲加大塑形,，成功調(diào)整入真腔,，最后成功完成前降支支架置入，但遺憾的是對(duì)角支丟失,。

圖13 復(fù)雜次全閉塞成功病例。

右冠近段次全閉塞處局部明顯成角,。Fielder XT導(dǎo)絲進(jìn)入有阻力,，造影證實(shí)導(dǎo)絲進(jìn)入假腔。及時(shí)調(diào)整導(dǎo)絲方向入真腔,，最后成功完成PCI治療,。 

【小結(jié)】

一旦遭遇次全閉塞，仔細(xì)閱片初步判斷復(fù)雜性,，按照CTO病變嚴(yán)陣以待,。導(dǎo)絲要滑（形容詞），導(dǎo)絲要滑（動(dòng)詞）,?；瑢?dǎo)絲滑過病變是開通次全閉塞的關(guān)鍵技巧,。