病史回顧

患者,，男,，48歲，咳嗽2月入院,。2月前因咳嗽,，干咳為主，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咯血,，無(wú)盜汗,，無(wú)胸痛，無(wú)呼吸困難等其他不適,。在當(dāng)?shù)匦夭緾T右上肺為主多發(fā)病變,，抗感染治療后無(wú)變化，5u PPD 10*12mm,，臨床診斷肺結(jié)核,，給與FDC-HRZE診斷性抗結(jié)核治療2月無(wú)變化轉(zhuǎn)診至我院。

體格檢查：無(wú)陽(yáng)性體征

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè):血常規(guī)正常,，生化正常，尿液分析正常,，腫瘤標(biāo)志物正常,，ESR正常，hcrp正常,，5u PPD 10*12mm,，結(jié)核蛋白芯片陰性，支氣管鏡右上支氣管管壁輕度充血,，腫脹不明顯,，粘膜粗糙，尖段支氣管管壁少許色素沉著,，管腔尚通暢,，少量分泌物附壁，抽吸清除后,。右中下及左上下支氣管管壁不均勻輕度充血相,，粘膜粗糙，管腔尚通暢,?？梢?jiàn)視野未見(jiàn)新生物。內(nèi)鏡診斷：支氣管炎癥,。BF STB陰性3次,，TBDNA陰性，Xpert陰性,，普培陰性,，真菌涂片陰性，真菌培養(yǎng)陰性,，細(xì)胞學(xué)未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞,。

胸部CT：

分布:支氣管血管束分布

形態(tài)等特征：多發(fā)實(shí)變+支氣管充氣征+血管造影征

分析病情

患者中年男性，非免疫受損患者,，癥狀較輕,，胸部CT右肺多發(fā)病灶,，實(shí)變/腫塊為主，沿支氣管血管束分布,，邊界較清楚,，內(nèi)見(jiàn)支氣管充氣征及血管造影征，縱隔淋巴結(jié)不大,，無(wú)胸腔積液,，PPD陽(yáng)性，微生物陰性,，抗感染無(wú)好轉(zhuǎn),，抗結(jié)核無(wú)好轉(zhuǎn)。病理提示非壞死性肉芽腫性炎,。

兩條診斷思路：

1. 影像學(xué)：患者胸部影像學(xué)似以支氣管血管束分布的多發(fā)實(shí)變/腫塊,，這種分布特征常見(jiàn)的有結(jié)節(jié)病（但更多以雙肺串珠樣/星系樣結(jié)節(jié)為主,，結(jié)節(jié)聚集可形成纖維團(tuán)塊）,、淋巴瘤、機(jī)化性肺炎,、血管炎,、肺隱球菌病以及淋巴細(xì)胞增殖性疾病等疾病譜。病灶邊界較清晰,，內(nèi)見(jiàn)支氣管充氣征及血管造影征→而這影像應(yīng)該最常見(jiàn)的就如病例分享9所示病例肺淋巴瘤（MALT）最為常見(jiàn),。所以單純以影像學(xué)診斷個(gè)人傾向于肺MALT，需鑒別肺隱球菌病,、機(jī)化性肺炎等,。

2. 病理：病理為非壞死性肉芽腫性炎。肺肉芽腫性病理診斷譜包括感染性疾?。航Y(jié)核,、非結(jié)核分枝桿菌、真菌,、寄生蟲(chóng),、麻風(fēng)等；非感染性疾病譜：結(jié)節(jié)病,、GPA,、EGPA、異物性肉芽腫等,。

從病理角度著手：肉芽腫性炎最常見(jiàn)的為肺結(jié)核,，但抗結(jié)核治療2月無(wú)效，而耐藥結(jié)核也無(wú)細(xì)菌學(xué)依據(jù)，且病理不伴干酪樣壞死,，非典型肺結(jié)核病理改變,，影像學(xué)以支氣管血管束分布，無(wú)明顯樹(shù)芽征均不支持肺結(jié)核影像學(xué)改變,；非壞死性肉芽腫性炎最常想到的病理為肺結(jié)節(jié)病,，雖然肺結(jié)節(jié)病影像學(xué)也呈支氣管血管束分布，然而肺結(jié)節(jié)病常呈雙肺,，常伴肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大,，雖然也可以形成腫塊/實(shí)變，但其腫塊/實(shí)變形成的基礎(chǔ)為數(shù)億粟粒樣肉芽腫結(jié)節(jié)聚集呈團(tuán)形成纖維腫塊,，此例影像腫塊邊界清楚,，病灶周?chē)约靶啬は隆⑷~間胸膜均未見(jiàn)結(jié)節(jié),，影像不支持結(jié)節(jié)病診斷,；影像學(xué)符合肺MALT表現(xiàn)，但病理不支持,，必要時(shí)可再穿刺；影像學(xué)符合OP,，但病理不支持,；HIV陰性的肺隱球菌可表現(xiàn)為沿支氣管血管束和/或胸膜下分布的多發(fā)結(jié)節(jié)/實(shí)變/腫塊，可伴暈征,，支氣管充氣征,，空洞，故肺隱球菌病可表現(xiàn)為此例影像學(xué)改變,，肺隱球菌病病理可為肉芽腫性炎,，可完善特殊染色及血隱球菌夾膜抗原進(jìn)行鑒別。

此病例我科穿刺活檢后因其他原因先外送第三方檢驗(yàn)中心,，病理報(bào)告為非壞死性肉芽腫性炎,，未能確診，病理回報(bào)后雖然穿刺為肉芽腫性炎,，但仍然臨床不考慮肺結(jié)核,。待我院病理科雷美主任上班后，經(jīng)臨床病理溝通,，考慮是否為真菌感染,，并完善隱球菌夾膜抗原陽(yáng)性，雷主任重新會(huì)診病理玻片后傾向于新型隱球菌感染,，病理切片特殊染色PAS,、六胺銀（+），抗酸及TB-PCR、Xpert均陰性,。

（注：病例有點(diǎn)久遠(yuǎn),，未能提供病理圖片）

最終診斷：肺隱球菌病

給與氟康唑治療后復(fù)查胸部CT基本完全吸收

小結(jié)：

1. 中國(guó)結(jié)核病感染率高，PPD陽(yáng)性?xún)H能代表結(jié)核感染,，無(wú)法明確結(jié)核病,，當(dāng)診斷性抗結(jié)核治療無(wú)效時(shí)，一定需及時(shí)明確診斷,。
   

2. 影像學(xué)同病異影,、同影異病客觀(guān)存在，但可為我們鑒別診斷縮小疾病譜,，胸部CT為我們肺科醫(yī)生的第三只眼睛,，一定需要抓住影像學(xué)細(xì)節(jié)指導(dǎo)明確診斷。

3. 病理肉芽腫≠結(jié)核,；病理非壞死性肉芽腫性炎≠結(jié)節(jié)?。挥捎谖覈?guó)為結(jié)核病大國(guó),，病理看到肉芽腫性不管是臨床醫(yī)師還是病理醫(yī)師,，常常見(jiàn)到病理肉芽腫=結(jié)核病，但其實(shí)肉芽腫性疾病譜非常廣,，我們需要進(jìn)一步明確診斷,！

4. HIV陰性的肺隱球菌病越來(lái)越不少見(jiàn)，而且有一定的臨床特征,。常表現(xiàn)為臨床癥狀輕微（體檢發(fā)現(xiàn)或輕微咳嗽,、胸悶等），常無(wú)陽(yáng)性體征,，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查常正常,，但胸部CT常表現(xiàn)為肺外周胸膜下分布為主或支氣管血管束分布為主的單發(fā)/多發(fā)結(jié)節(jié)/實(shí)變/腫塊，伴/不伴暈征,，常伴有近端支氣管充氣征,，或空洞。血隱球菌夾膜抗原具有較高的敏感性和特異性,。