伴隨著社會(huì)老齡化不斷加劇和城市發(fā)展進(jìn)程加快,，人們的生活節(jié)奏加快,，社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和轉(zhuǎn)型帶來的工作及生活壓力對(duì)人們的健康造成了不可忽視的影響，尤其是高血壓,。本文詳述了中國社區(qū)高血壓管理的現(xiàn)狀與展望,。

根據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015年）》中報(bào)道,，2012年全國18歲及以上成人高血壓患病率為25.2%,，與2002年的數(shù)據(jù)相比，呈上升趨勢,。2012年全國居民慢性病死亡率為533/10萬,，占總死亡人數(shù)的86.6%。心腦血管病,、癌癥和慢性呼吸系統(tǒng)疾病為主要死因,，占總死亡的79.4%，其中心腦血管疾病死亡率為271.8/10萬,。自1958—2012年,，我國高血壓患病率已由5.1%上升至25.2%，呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢,，情況令人堪憂[1],。

盡管目前我國高血壓患病率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，但是高血壓控制率并不樂觀,。2017年發(fā)表在Lancet上的China PEACE百萬人群計(jì)劃研究報(bào)道顯示,，對(duì)全國170萬年齡分布在35～75歲的人群進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓患病率為37.2%,，然而控制率僅為5.7%[2],。另一項(xiàng)2018年發(fā)表在Circulation上的China Hypertension Survey研究對(duì)451755名18歲以上的人群進(jìn)行了調(diào)查，研究表明我國成年人高血壓患病率為23.2%,，然而控制率僅為15.3%[3],。

降低高血壓患病率和控制率并不僅僅是我國面臨的難題,，也是全世界范圍內(nèi)普遍存在的難題。美國國家營養(yǎng)和健康調(diào)查（NHANES）研究指出：在1988—1994年間,，美國高血壓患病率為23.5%,，1999—2000年間為28.5%，2007—2008年間為29.0%,。雖然高血壓患病率并沒有大幅度上升或波動(dòng),，高血壓控制率卻從1988—1994間的27.3%提高到了2007—2008年間的50.1%[4-5]。高血壓控制率能夠得到如此顯著的提升,，這說明美國的高血壓管理模式值得我們研究和思考借鑒,。

據(jù)《中國心血管病報(bào)告 2017》中報(bào)道，中國居民心血管?。–VD）患病率處于持續(xù)上升階段,，推算CVD現(xiàn)患人數(shù)為2.9億人，其中高血壓患者為2.7億人,。2015年CVD死亡率仍居首位,，高于腫瘤及其他疾病。農(nóng)村和城市居民CVD死亡占全部死因的比例分別為45.01%和42.61%[6],。CVD負(fù)擔(dān)日漸加重,，因此為了提高我國居民健康水平，找到合適的干預(yù)方法提高高血壓控制率是當(dāng)前刻不容緩的任務(wù),。有一些國家對(duì)于高血壓的防治管理進(jìn)行了早期的探索,，給我們提供了可以借鑒的寶貴經(jīng)驗(yàn)。

鑒于高血壓問題越來越引起人們的重視,，許多國家對(duì)如何有效干預(yù)高血壓進(jìn)行了探索性實(shí)驗(yàn)。

美國斯坦福五城研究：該研究于1978年發(fā)起,，是一項(xiàng)關(guān)于評(píng)估社區(qū)健康教育對(duì)高血壓的影響的研究,。研究中選擇了兩個(gè)城市作為干預(yù)組，兩個(gè)城市作為對(duì)照組,。主要干預(yù)措施為對(duì)患者進(jìn)行高血壓教育包括媒體宣傳,、社區(qū)課程、健康專家協(xié)助管理,，使患有高血壓的居民可以得到醫(yī)生的治療,，并保持理想體重、規(guī)律運(yùn)動(dòng),、減少飲食中的鈉鹽,。在干預(yù)5年后，發(fā)現(xiàn)在兩個(gè)治療組中收縮壓分別降低7.4mmHg和5.5mmHg，舒張壓降低5.0mmHg和3.7mmHg,。雖然該項(xiàng)研究的結(jié)果中血壓下降幅度并不顯著,，但是對(duì)于整體管理社區(qū)高血壓具有重要意義[7]。

芬蘭北卡高血壓控制項(xiàng)目：該研究于1972—1977年進(jìn)行,，納入17014名高血壓患者，干預(yù)措施為對(duì)患者進(jìn)行健康教育和對(duì)健康監(jiān)測人員訓(xùn)練,，包括對(duì)血壓值的測量及醫(yī)生按照指南對(duì)患者進(jìn)行藥物治療等,。通過5年的干預(yù)后，與普通社區(qū)相比,，北卡社區(qū)居民的高血壓的知曉率及控制率得到顯著提升,，高血壓患病率在男性中下降28%，在女性中下降42%[8],。

不僅國外有早期對(duì)高血壓管理的探索,，我國也有相關(guān)的研究及探索并取得了一定的成效。

首鋼人群心血管病干預(yù)研究：“首鋼模式”源于1969年,，是由吳英愷,、劉力生等專家在北京首鋼建立的我國第一個(gè)慢病防治網(wǎng)絡(luò)。它采取專家?guī)头?、基層管理,、職工自防的管理模式，持續(xù)監(jiān)測,、指導(dǎo),、管理20余年。研究包含了首鋼廠區(qū)的6萬職工,，干預(yù)措施為：①根據(jù)危險(xiǎn)因素調(diào)查的特點(diǎn),，在廠區(qū)人群中開展衛(wèi)生宣教和健康促進(jìn)；②重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)高血壓患者的管理,；③在高危人群中推廣以減鹽為重點(diǎn)的合理膳食結(jié)構(gòu),，指導(dǎo)減重、戒煙及限酒等,。結(jié)果24年來首鋼人群腦卒中發(fā)病率和死亡率分別下降了54.7%和74.3%[9],。

北京安貞心血管病人群防治研究：該研究是由吳英愷在1988—1992年開展的群體干預(yù)防治研究。開展社區(qū)干預(yù),，干預(yù)組為56個(gè)居委會(huì),，共52523人；對(duì)照組為39903人,。干預(yù)措施主要是健康教育,，包括以下幾項(xiàng)措施：①建立慢性病資料收集系統(tǒng)和監(jiān)測防治網(wǎng)；②利用現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生保健組織對(duì)慢性疾病開展預(yù)防和治療,；③通過電視廣播,、宣傳品等方式廣泛對(duì)群眾開展宣傳教育,；④改變環(huán)境，包括食品改革,、環(huán)境衛(wèi)生改革等,；⑤訓(xùn)練基層醫(yī)療衛(wèi)生人員和廣大群眾，如普及現(xiàn)場搶救知識(shí)等,。

通過5年的干預(yù)后,，研究結(jié)果表明：干預(yù)組確診高血壓和臨界高血壓患病率比對(duì)照組明顯下降，干預(yù)組高血壓治療率為61.5%,，控制率為66.6%,；而對(duì)照組分別為38.8%和22.7%。干預(yù)組總死亡率,、心血管病死亡率,、腦卒中發(fā)病率和冠心病事件發(fā)病率均降低[10]。

國內(nèi)外關(guān)于社區(qū)高血壓管理的早期探索雖然還不成熟,，沒能推廣到更大范圍的人群,，但是卻為我們找到適合我國大部分地區(qū)的高血壓控制方案提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。這些研究都表明,，以社區(qū)為單位對(duì)高血壓患者進(jìn)行管理是有效可行的方式,。國務(wù)院辦公廳和國家衛(wèi)計(jì)委曾指出：“我們要逐步建立起基層首診、雙向轉(zhuǎn)診,、急慢分治,、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療格局。高血壓和糖尿病等常見病首診在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),?！币虼耍咏?jīng)濟(jì)有效的基于社區(qū)的高血壓管理方法不斷被嘗試,。近幾年來,，逐步開展了多項(xiàng)研究來探索合適的高血壓管理模式。

E-BP研究：該研究是一項(xiàng)關(guān)于家庭血壓監(jiān)測,、網(wǎng)絡(luò)教育和藥師管理控制高血壓的有效性的研究。納入778名25～75歲的高血壓患者,，隨機(jī)分成3組,，分別為常規(guī)治療組258人，家庭血壓監(jiān)測及患者網(wǎng)絡(luò)教育組259人,，家庭血壓監(jiān)測,、患者網(wǎng)絡(luò)教育及藥師管理組261人。經(jīng)過12個(gè)月時(shí)間的干預(yù)后，結(jié)果表明：常規(guī)治療組高血壓控制率為31%,；家庭血壓監(jiān)測及患者網(wǎng)絡(luò)教育組為36%,；家庭血壓監(jiān)測、患者網(wǎng)絡(luò)教育及藥師管理組為56%,。與常規(guī)治療組相比,，家庭血壓監(jiān)測及患者網(wǎng)絡(luò)教育組的血壓控制率并沒有明顯提升，添加了藥師管理的干預(yù)組的高血壓控制率明顯升高,。對(duì)于基線調(diào)查時(shí)收縮壓高于160mmHg的患者,，家庭血壓監(jiān)測、患者網(wǎng)絡(luò)教育及藥師管理組的收縮壓平均降低13.3mmHg,，舒張壓平均降低5.1mmHg,，高血壓控制率提高了34.2%[11],。

SimCard研究：該研究是一項(xiàng)關(guān)于中國和印度農(nóng)村高危心血管病人群簡化多重管理措施的研究,。研究在中國和印度47個(gè)村莊中，納入2086名CVD高?；颊?，采取整群RCT實(shí)驗(yàn)，干預(yù)1年,。干預(yù)組為中國和印度共23個(gè)村,，1095人?；谥悄苁謾C(jī)app平臺(tái),，由社區(qū)健康工作者指導(dǎo)的“2+2”模式（戒煙和限鹽、降壓藥和阿司匹林的使用）,。對(duì)照組為中國和印度共24個(gè)村,，991人。實(shí)行常規(guī)高血壓管理,。經(jīng)過1年的干預(yù)后,，干預(yù)組比對(duì)照組，中國和印度整體高血壓服藥率提高25.5%,，中國提高24.4%,，印度提高26.6%。干預(yù)組比對(duì)照組,，收縮壓降低2.7mmHg,，在中國降低4.1mmHg，印度降低0.8mmHg[12],。

阿根廷高血壓控制研究：該研究為由社區(qū)健康管理者引導(dǎo)的多重干預(yù)的高血壓控制研究,。該研究為RCT研究，選擇18個(gè)中心，納入1432名高血壓患者,，其中干預(yù)組743人,，對(duì)照組689人，干預(yù)18個(gè)月,。干預(yù)組實(shí)行以社區(qū)健康工作者為主導(dǎo)的綜合干預(yù)：包括健康教育,、家庭血壓監(jiān)測、血壓達(dá)標(biāo)監(jiān)督,、醫(yī)生教育及短信干預(yù),。對(duì)照組實(shí)行常規(guī)高血壓管理。結(jié)果表明,，干預(yù)組相比于對(duì)照組收縮壓降低6.4mmHg,，舒張壓降低5.4mmHg，干預(yù)組相比于對(duì)照組高血壓控制率提高20.6%[13],。

黑人理發(fā)店降壓研究：該研究為一項(xiàng)整群RCT研究,，在52個(gè)黑人理發(fā)店，納入319名黑人男性高血壓患者,，干預(yù)6個(gè)月,。干預(yù)組（n=132人）由經(jīng)過培訓(xùn)的藥劑師定期到理發(fā)店對(duì)患者管理；對(duì)照組（n=171人）由理發(fā)師倡導(dǎo)生活方式改變及醫(yī)生隨訪,。經(jīng)過6個(gè)月的干預(yù)后,，干預(yù)組相比對(duì)照組，收縮壓降低21.6mmHg,。干預(yù)組的高血壓控制率為63.6%,，對(duì)照組為11.7%[14]。

KPSC研究：該研究旨在探索系統(tǒng)性干預(yù)措施對(duì)高血壓控制率的改善作用,。研究中包含了美國南加州的360萬人群,，通過系統(tǒng)性干預(yù)措施，使高血壓控制率超過85％,。系統(tǒng)性干預(yù)措施主要包括以下幾項(xiàng)：①及時(shí)將高血壓患者登記備案,；②血壓測量的標(biāo)準(zhǔn)化；③倡導(dǎo)聯(lián)合多種方法進(jìn)行高血壓治療,；④以醫(yī)學(xué)助理,、護(hù)士和藥劑師為合作的高血壓管理[15]。

WHO-ICCC模式：創(chuàng)新的慢性病照護(hù)模式,。改變了以往的患者主動(dòng)找醫(yī)生模式,，而是醫(yī)生主動(dòng)找到患者并負(fù)責(zé)為患者提供一系列醫(yī)療服務(wù)包括：回顧病史、指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)檢查,、正確引導(dǎo)患者進(jìn)一步找相關(guān)專業(yè)醫(yī)生就診,。除了對(duì)突發(fā)的急性癥狀的處理,，還有強(qiáng)調(diào)對(duì)慢性病的監(jiān)測。整體模式是對(duì)醫(yī)療健康系統(tǒng)以及社區(qū)服務(wù)系統(tǒng)的整合,，以便更有效地服務(wù)于患者,。通過政策的修改和社區(qū)服務(wù)支持，幫助患者改變生活方式,，防治慢性病[16],。

高血壓逐漸成為影響我國國民健康的主要難題之一,，因此多年來,，各地專家都在不斷探索著適合我國的高血壓管理模式，并取得顯著成果,。他們的高血壓管理經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒學(xué)習(xí),。我國的社區(qū)高血壓管理主要可分成三類：城市社區(qū)、功能社區(qū),、農(nóng)村社區(qū),。

（一）城市社區(qū)部分的探索

雙藥聯(lián)合降壓治療對(duì)預(yù)防卒中的作用研究：該研究納入61224名無卒中病史的高血壓患者，分成單藥降壓組和雙藥降壓組,，干預(yù)42個(gè)月,。單藥組納入32682人,，雙藥組納入4926人,。在6、12,、24,、42個(gè)月，單藥組和雙藥組的高血壓控制率分別為59.47%和60.05%,、78.23%和77.06%,、85.51%和84.02%、86.90%和85.44%,。雙藥組比單藥組,，6個(gè)月卒中發(fā)生率降低36%。然而,，在12,、24和42個(gè)月時(shí)沒有觀察到卒中發(fā)生率之間的顯著差異[17]。

上海市普陀區(qū)高血壓社區(qū)規(guī)范管理：在上海市普陀區(qū)4個(gè)社區(qū)納入977例高血壓患者,，按照心血管危險(xiǎn)因素分層實(shí)行分級(jí)管理1年,。設(shè)立健康管理專員進(jìn)行管理，隨訪包括血壓測量,、健康教育和治療方案調(diào)整,。管理前后高血壓的治療率從66.7%（652/977）提高到73.6%（655/890）,，治療率相比基線提高6.9%。高血壓控制率從41.3%（403/977）提高到61.8%（550/890）,，控制率相比基線提高20.5%[18],。

（二）功能社區(qū)部分的探索

開灤社區(qū)高血壓控制：為預(yù)防產(chǎn)業(yè)工人心腦血管疾病，美國心臟病協(xié)會(huì)于2009年提出工作場所健康計(jì)劃,。研究對(duì)象均為開灤集團(tuán)井下及井下輔助單位的在職職工,。干預(yù)方法主要有以下3種：①宣傳教育：隨訪醫(yī)生定期到所管轄單位進(jìn)行健康宣教，采用宣傳欄,、多媒體,、工會(huì)活動(dòng)場所等多種方式進(jìn)行宣教。宣教的內(nèi)容包括：高血壓的危害,、心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素,、改變生活方式對(duì)心腦血管疾病的影響及堅(jiān)持定期檢查服藥的重要性,。②免費(fèi)發(fā)放藥物：尼群地平、卡托普利、螺內(nèi)酯,、氫氯噻嗪。③行政干預(yù)：對(duì)不按規(guī)定時(shí)間接受隨訪及服藥的職工由工會(huì)干部對(duì)其進(jìn)行教育說服,，對(duì)仍不依從者處以200～300元罰款,；對(duì)經(jīng)過綜合干預(yù)后血壓值仍＞180/110mmHg的予以停工，待血壓值降至＜180/110mmHg后再復(fù)工,。綜合干預(yù)后所有研究對(duì)象高血壓的治療率為100%,，達(dá)標(biāo)率為52.0%。所有研究對(duì)象平均收縮壓,、舒張壓由（147.0±17.2）/（96.1±11.0）下降至（136.4±14.5）/（88.6±9.4）mmHg,，干預(yù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19],。

（三）農(nóng)村社區(qū)部分的探索

在北方農(nóng)村納入5292名原發(fā)性高血壓患者,，干預(yù)15個(gè)月。分成健康教育組（對(duì)照組）和藥物干預(yù)組（干預(yù)組）,。15個(gè)月后,，4984例患者完成隨訪，其中干預(yù)組2530例,，對(duì)照組2454例,。干預(yù)組平均血壓下降16.1/9.4 mmHg，對(duì)照組平均血壓下降6.7/3.5 mmHg,。干預(yù)組的血壓控制率高于對(duì)照組（33.1%∶15.1%）,。藥物干預(yù)組與健康教育組相比：非致死性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)下降57.3%，總腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)下降59.4%,。研究發(fā)現(xiàn)農(nóng)村高血壓防治模式的基礎(chǔ)是選擇廉價(jià)藥物,，要以低成本策略為基礎(chǔ),，聯(lián)合政府和社區(qū)衛(wèi)生中心協(xié)助管理，對(duì)村民進(jìn)行健康教育和給藥,，并及時(shí)進(jìn)行隨訪[20],。

目前，我國8%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒有任何降壓藥物,，配備有所有四類降壓藥物的機(jī)構(gòu)只占34%,，其中西部地區(qū)機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室的藥物可及性更差。要解決高血壓管理的問題,，要實(shí)現(xiàn)五個(gè)“統(tǒng)一”：統(tǒng)一國家基層高血壓防治管理指南,；統(tǒng)一基層醫(yī)生高血壓培訓(xùn)及認(rèn)證；統(tǒng)一基層高血壓管理質(zhì)量考評(píng)體系,；統(tǒng)一高血壓管理績效考核,；統(tǒng)一民眾高血壓宣教。同時(shí),，需要建立相關(guān)機(jī)構(gòu)如高血壓中心,、高血壓示范社區(qū)、高血壓專病醫(yī)聯(lián)體予以輔助,。大量的研究為我們提供了可行的方案,，我們應(yīng)借鑒前人經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我們國家特有情況,，制定出適合我國的高血壓管理方案,。

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孫英賢簡介

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科主任，國家二級(jí)教授,，主任醫(yī)師,，博士生導(dǎo)師，中國醫(yī)科大學(xué)心血管病研究所所長,，國際歐亞科學(xué)院院士,，現(xiàn)任中國醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)常委,、中國老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管專業(yè)委員會(huì)副主任委員,、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏學(xué)分會(huì)常委、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)常委,、中國醫(yī)促會(huì)心律與心電分會(huì)副主任委員,、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)東北地區(qū)高血壓工作委員會(huì)主任委員、遼寧省醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)分會(huì)主任委員,、遼寧省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)候任主任委員,、遼寧省醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏學(xué)分會(huì)副主任委員、沈陽醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起博學(xué)分會(huì)主任委員,、遼寧省特聘教授,。