生物力學(xué)研究表明,，腰椎融合術(shù)后應(yīng)用椎弓根螺釘固定能夠使后柱分擔(dān)部分集中在前,、中柱的應(yīng)力，可以為手術(shù)節(jié)段提供良好的生物力學(xué)穩(wěn)定,，對(duì)降低融合器沉降的發(fā)生率具有潛在作用^[14],。Zeng等^[9]研究共納入235例接受OLIF的患者，其中單獨(dú)OLIF組91例,，OLIF輔助椎弓根螺釘組144例(22例終板損傷者),，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)共18例患者出現(xiàn)了不同程度的融合器沉降，且均發(fā)生在單獨(dú)OLIF組,，單獨(dú)OLIF組融合器沉降發(fā)生率為19.8%,；OLIF輔助椎弓根螺釘固定組患者，包括22例終板損傷者,，無(wú)一例發(fā)生融合器沉降,。此項(xiàng)研究表明，單獨(dú)行OLIF術(shù)后存在融合器沉降的風(fēng)險(xiǎn),，而輔助椎弓根釘棒固定可以有效避免術(shù)后融合器沉降的發(fā)生,。劉進(jìn)平等^[10]研究報(bào)道，對(duì)67例退變性椎間盤(pán)病患者行OLIF治療,，其中單獨(dú)OLIF組術(shù)后融合器沉降發(fā)生率為26.09%,，前路椎體螺釘固定組術(shù)后融合器沉降發(fā)生率為3.85%，后路椎弓根螺釘固定組未出現(xiàn)融合器下沉病例,；因此認(rèn)為,，應(yīng)用牢固的釘棒系統(tǒng)固定可以為手術(shù)節(jié)段提供良好的穩(wěn)定性，可明顯降低術(shù)后融合器沉降的發(fā)生率,。但是,，該研究對(duì)于哪類(lèi)患者適合行OLIF輔助釘棒系統(tǒng)固定，未得出結(jié)論,。Malham等^[8]研究發(fā)現(xiàn),，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨性終板刮除過(guò)多的患者在OLIF術(shù)中即有可能出現(xiàn)融合器沉降,，在置入融合器后,，借助C臂X線機(jī)透視手術(shù)節(jié)段椎間隙高度并與術(shù)前影像和置入融合器的高度進(jìn)行綜合比較即可發(fā)現(xiàn),，出現(xiàn)這種情況的患者聯(lián)合使用釘棒輔助固定可以有效減少融合器沉降加重，且術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者都能夠獲得良好的融合效果,；而在出現(xiàn)融合器沉降而未行釘棒輔助固定的患者在術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)均未獲得良好融合,。張建峰^[12]等回顧性分析36例接受OLIF的患者，其中3例(8.3%)終板損傷患者在術(shù)中透視時(shí)發(fā)現(xiàn)融合器沉降,，均給予后路釘棒固定,，術(shù)后癥狀明顯緩解，經(jīng)過(guò)6個(gè)月隨訪未出現(xiàn)沉降幅度變化及其他方向移位,。Zeng等^[9]認(rèn)為,，存在以下情況時(shí)需要使用輔助內(nèi)固定物：BMI>30 kg/m²，腰椎骨密度檢查T(mén)值<-1.0,，3個(gè)節(jié)段以上的融合或術(shù)中出現(xiàn)終板損傷,。此外，在螺釘置入過(guò)程中如果椎間加壓程度過(guò)重可能會(huì)導(dǎo)致椎間隙前部撐開(kāi),、椎間隙后部壓縮,，使得融合器與椎板界面的應(yīng)力集中在椎間后部,，從而更容易發(fā)生融合器沉降^[15,16],。以上研究結(jié)果顯示，OLIF聯(lián)合釘棒輔助固定可以有效避免術(shù)后融合器沉降的發(fā)生,，理論上對(duì)過(guò)度肥胖,、骨質(zhì)疏松、多節(jié)段融合以及存在終板損傷的患者應(yīng)行OLIF聯(lián)合釘棒系統(tǒng)固定,；但此方法必然要增加手術(shù)時(shí)間及手術(shù)損傷,，因此需要醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的治療方案。

融合器型號(hào)選擇是否恰當(dāng)是影響融合效果的基本因素,。針對(duì)不同患者選擇合適的融合器不僅能獲得良好的手術(shù)效果,，而且能夠減少術(shù)后融合器沉降的發(fā)生。融合器的高度過(guò)大會(huì)使椎間隙過(guò)度撐開(kāi),，相鄰終板受力過(guò)大而出現(xiàn)終板損傷,，進(jìn)而導(dǎo)致融合器發(fā)生沉降。寬度過(guò)小的融合器由于與終板接觸面積過(guò)小,，接觸面積壓強(qiáng)過(guò)大,，也容易損傷終板，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)融合器沉降^[17],。鄭曉青等^[18]對(duì)49例單節(jié)段腰椎退變性疾病患者行OLIF,，術(shù)后通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，11例出現(xiàn)終板損傷的患者使用融合器高度為(12.9±1.0)mm,、椎間隙撐開(kāi)高度為(3.1±1.7)mm,，38例無(wú)終板損傷的患者使用融合器高度為(11.9±1.1)mm,、椎間隙撐開(kāi)高度為(3.9±1.8)mm，對(duì)比分析結(jié)果顯示,，出現(xiàn)終板損傷的患者融合器高度大于無(wú)終板損傷者,；但是由于49例均使用了釘棒系統(tǒng)固定，因此,，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)終板損傷的患者出現(xiàn)明顯的融合器沉降,。Marchil等^[3]做了一項(xiàng)融合器寬度與沉降關(guān)系的研究，將病例隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)組(使用18 mm寬融合器)與實(shí)驗(yàn)組(使用22 mm寬融合器),，兩組病例均不使用釘棒系統(tǒng)輔助固定,，隨訪12個(gè)月，結(jié)果顯示,，標(biāo)準(zhǔn)組沉降0度48%,、Ⅰ度22%、Ⅱ度20%,、Ⅲ度10%,，實(shí)驗(yàn)組沉降0度76%、Ⅰ度13%,、Ⅱ度11%,、Ⅲ度0%。此項(xiàng)研究表明,，在排除釘棒系統(tǒng)固定作用的影響下,，使用寬度更大的融合器會(huì)使椎間隙更加穩(wěn)定，術(shù)后融合器沉降率更低,。因此,，術(shù)前需仔細(xì)閱讀腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線、CT,、MRI等影像學(xué)資料,，了解病變節(jié)段椎間隙具體情況；術(shù)中直視下應(yīng)用試模充分評(píng)估椎間隙高度及寬度,，根據(jù)患者的具體情況選擇適當(dāng)型號(hào)的融合器,。

有學(xué)者在腰椎生物力學(xué)的研究中對(duì)腰椎椎體進(jìn)行了壓縮實(shí)驗(yàn)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),，椎體極限抗壓程度由高到低依次為：終板完整的椎體>終板部分切除的椎體>終板全部切除的椎體^[19,20],。這表明終板能有效地承擔(dān)了椎間隙的軸向應(yīng)力。在椎間隙呈重度狹窄或伴有骨化形成的患者中,，如果術(shù)中強(qiáng)行撐開(kāi)椎間隙容易導(dǎo)致終板骨折,，在不使用釘棒系統(tǒng)輔助固定的情況下術(shù)后出現(xiàn)融合器沉降的概率就會(huì)大大增加^[21]。Sato等^[11]認(rèn)為,，在插入椎間撐開(kāi)器,、刮刀,、試模和融合器時(shí)一定要分步細(xì)致操作，如果暴力進(jìn)入則容易損傷終板,，尤其是厚度和強(qiáng)度均較弱的尾側(cè)終板,。沈俊宏等^[4]共納入86例接受OLIF術(shù)患者，10例(11.6%)出現(xiàn)終板骨折,，均是由于椎間隙處理不當(dāng)導(dǎo)致,，且末次隨訪時(shí)融合器沉降程度較術(shù)后即刻均有加重。此外,，術(shù)中減壓過(guò)程中如果刮除骨性終板過(guò)多,，松質(zhì)骨則無(wú)法承擔(dān)過(guò)大的應(yīng)力也易導(dǎo)致融合器沉降。張建峰^[12]等報(bào)道OLIF術(shù)中由于骨性終板刮除過(guò)多導(dǎo)致術(shù)中融合器沉降率為8.3%(3/36),。由此可見(jiàn),，椎間隙的處理是整個(gè)手術(shù)過(guò)程中難度及危險(xiǎn)性較高的部分，椎間隙處理不足會(huì)直接影響手術(shù)的減壓效果,，導(dǎo)致患者癥狀不緩解,；椎間隙處理不當(dāng)，容易損傷終板,，不利于融合,，易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生融合器沉降。因此,，OLIF要求術(shù)者要有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),，椎間隙處理過(guò)程一定要耐心謹(jǐn)慎,，使用器械進(jìn)入椎間隙時(shí)動(dòng)作要輕柔,，避免暴力操作造成終板損傷，同時(shí)還要保留必要的骨性終板,，在透視的輔助下做到去留得當(dāng),。

骨質(zhì)疏松亦是OLIF術(shù)后發(fā)生融合器沉降的重要原因，此類(lèi)患者因其骨質(zhì)破壞,，終板不能承受較大的應(yīng)力而容易術(shù)后發(fā)生融合器沉降,。沈俊宏等^[4]對(duì)86例患退變性椎間盤(pán)病而接受OLIF治療的患者的研究表明，非骨質(zhì)疏松組38例,，術(shù)后出現(xiàn)終板損傷1例(2.6%),，融合器沉降3例(7.9%)；骨質(zhì)疏松組31例,，術(shù)后出現(xiàn)終板損傷3例(9.7%),，融合器沉降10例(32.3%)；重度骨質(zhì)疏松組17例,，術(shù)后出現(xiàn)終板損傷6例(35.3%),，融合器沉降11例(64.7%),。該研究結(jié)果表明，隨著骨質(zhì)疏松程度的加重,，終板損傷和融合器沉降發(fā)生率顯著提高,。Tempel等^[22]通過(guò)檢查患者骨密度的T值分析了骨密度對(duì)融合器沉降的影響，在發(fā)生融合器沉降的患者中,，其T值＝-1.0～-2.4者23例(57%),、≤-2.5者5例(22%)；發(fā)生融合器沉降的患者平均T值為-1.65,，未發(fā)生融合器沉降的患者平均T值為-0.45,。該作者認(rèn)為，骨密度降低作為融合器沉降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有很高的敏感性度(78.3%)和特異度(63.2%),。另外,，有學(xué)者通過(guò)三維有限元和尸體解剖分析，結(jié)果顯示,，正常組,、骨質(zhì)疏松組和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松組腰椎終板破壞載荷分別為(100.74±22.59)N、(81.71±15.19)N和(66.38±10.62)N^[23,24],。Tu等^[25]研究也證實(shí),，在骨質(zhì)疏松患者腰椎融合術(shù)后，靜脈輸注雙膦酸鹽唑來(lái)膦酸可降低螺釘松動(dòng)和融合器沉降的發(fā)生率,。

綜上所述,，骨質(zhì)疏松患者其終板和椎體骨質(zhì)的強(qiáng)度明顯降低，患者術(shù)后融合器沉降發(fā)生率明顯增加,。因此,，筆者認(rèn)為，對(duì)于輕度骨質(zhì)疏松的患者可視具體情況決定是否輔助釘棒系統(tǒng)固定,，術(shù)后注意治療骨質(zhì)疏松,；對(duì)于中重度骨質(zhì)疏松患者宜行OLIF聯(lián)合釘棒系統(tǒng)輔助固定，術(shù)后注意治療骨質(zhì)疏松,，否則有螺釘脫落和融合器沉降的風(fēng)險(xiǎn),。

融合器材質(zhì)不同其沉降發(fā)生率也不相同，Chen等^[26]的研究表明,，鈦網(wǎng)融合器沉降發(fā)生率34.5%,，明顯高于聚醚醚酮材質(zhì)融合器的5.4%；該研究認(rèn)為,，鈦網(wǎng)融合器與人體骨皮質(zhì)彈性模量存在明顯差異,，由于存在嚴(yán)重應(yīng)力遮擋效應(yīng)，應(yīng)用于椎間融合術(shù)時(shí)容易出現(xiàn)植骨吸收,，導(dǎo)致融合器發(fā)生沉降,。Hou等^[23]認(rèn)為,，腰椎不同節(jié)段椎體終板的強(qiáng)度不同，椎體節(jié)段越靠下終板強(qiáng)度越大,，越不容易發(fā)生融合器沉降,，而同一椎體下終板強(qiáng)度大于上終板。鄭曉青等^[18]的研究顯示,，在由于融合器過(guò)高導(dǎo)致終板損傷的患者中,，81.8%的終板損傷發(fā)生在下位椎體的上終板，與Hou等^[23]的結(jié)論一致,。上述研究結(jié)果提示,，術(shù)者在手術(shù)過(guò)程中更應(yīng)注意保護(hù)椎間隙下位終板。但是也有研究顯示,，雖然腰椎節(jié)段越靠下其終板強(qiáng)度越大,，但L_4/5椎間隙融合器沉降率高于L_3/4椎間隙；研究者認(rèn)為,，術(shù)者對(duì)L_4/5椎間隙的處理方式不同和L₅椎體承受更大的壓縮負(fù)荷是其主要原因^[27,28],。遺憾的是，關(guān)于腰椎其他節(jié)段融合器沉降的發(fā)生情況暫未見(jiàn)相關(guān)的研究報(bào)道,。此外,，年齡因素與融合器沉降的發(fā)生也存在一些關(guān)系。Marchi等^[29]發(fā)現(xiàn)隨年齡增長(zhǎng)融合器沉降率逐漸提高,，研究者認(rèn)為高齡患者常伴有骨質(zhì)疏松,、椎旁肌肉及韌帶組織的退化，脊柱穩(wěn)定性較差,，易導(dǎo)致融合器沉降,。Tempel等^[22]對(duì)335名退行性腰椎疾病患者的BMI進(jìn)行測(cè)定，研究結(jié)果顯示肥胖和融合器沉降無(wú)明顯相關(guān)性,。筆者認(rèn)為,，過(guò)度肥胖的患者勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致其終板應(yīng)力增大，可能會(huì)增加融合器沉降率,。但目前還沒(méi)有相關(guān)研究證實(shí)肥胖與融合器沉降的關(guān)系。