近兩年來(lái)，肺癌治療領(lǐng)域發(fā)生了翻天覆地的變化,。憑什么這么說(shuō)呢,？

就憑象征著權(quán)威肺癌診療策略的“指南”的更新頻率,。臨床指南指導(dǎo)著廣大臨床醫(yī)生的診療,，《IV期原發(fā)性肺癌中國(guó)治療指南（2020年版）》距前一次更新間隔4年之久，2020年初的更新在國(guó)內(nèi)指南中首次將免疫治療作為晚期肺癌治療的優(yōu)先推薦,，免疫治療正式篡了化療的位,。

時(shí)隔1年，《IV期原發(fā)性肺癌中國(guó)治療指南（2021年版）》發(fā)布,，從4年一更到1年一更,，晚期肺癌治療策略更新速度令人矚目。占據(jù)肺癌患者60%~70%的IV期患者,，診療策略有哪些重要改動(dòng)呢,？

2020版指南認(rèn)為,，“X線胸片是發(fā)現(xiàn)IV期肺癌的常用手段,，也是IV期肺癌治療前后基本的影像學(xué)檢查方法”。新指南則改為：胸部X線由于分辨率低,，容易造成誤診和漏診,，因此，目前不推薦胸部X線作為IV期肺癌治療前后的常規(guī)檢查方法,。

2021版指南新增了諸多臟器功能檢查：骨髓造血功能,、心臟功能,、肺臟功能、肝腎功能,、內(nèi)分泌功能等,。免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)備受關(guān)注，隨著免疫治療逐漸普及,，各臟器功能的監(jiān)測(cè)對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)免疫治療相關(guān)不良反應(yīng),、及時(shí)處理和應(yīng)對(duì)至關(guān)重要。

以往,，若EGFR靶向藥耐藥后沒(méi)有T790M突變,，建議化療+抗血管生成聯(lián)合治療。新指南則新增：當(dāng)沒(méi)有EGFR T790M基因突變的證據(jù)時(shí),，可進(jìn)行其他耐藥基因檢測(cè),，如MET基因擴(kuò)增和Her-2基因擴(kuò)增等。靶向治療新興靶點(diǎn)的發(fā)展讓耐藥患者多了新的治療選擇,。

新版指南推薦，對(duì)于IV期非小細(xì)胞肺癌中的肺腺癌或含腺癌成分的其他類型肺癌,，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行EGFR基因突變和ALK融合基因及ROS1融合基因檢測(cè),。如有必要，可進(jìn)行RET融合基因,、KRAS,、BRAF基因V600E、HER-2基因突變、NTRK融合基因,、MET基因高水平擴(kuò)增及MET基因14號(hào)外顯子跳躍缺失突變等分子檢測(cè),。

• BRAF基因中一個(gè)特定位點(diǎn)（BRAFV600E）的突變導(dǎo)致了第600位氨基酸的改變，對(duì)于這部分患者,，聯(lián)合應(yīng)用BRAF抑制劑和MEK抑制劑的療效較好,。

• KRAS基因突變中，最常見(jiàn)的突變位點(diǎn)是第12號(hào)外顯子,。存在KRAS基因突變的NSCLC患者預(yù)后較差,，且EGFR-TKI的療效也降低。

• NTRK基因家族包括NTRK1,、NTRK2和NTRK3,，當(dāng)NTRK基因與另外1個(gè)不相關(guān)的基因融合在一起，TRK蛋白將處于持續(xù)活躍狀態(tài),，引發(fā)下游信號(hào)通路永久性級(jí)聯(lián)反應(yīng),。

對(duì)于驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性IV期非小細(xì)胞肺癌患者,，指南特別提到：2020年5月22日,，美國(guó)FDA批準(zhǔn)布加替尼用于ALK融合基因陽(yáng)性患者的一線治療；2019年8月23日,，美國(guó)FDA批準(zhǔn)恩曲替尼用于ROS1融合基因陽(yáng)性晚期非小細(xì)胞肺癌的一線治療,；但兩個(gè)藥均未國(guó)內(nèi)上市。

對(duì)于EGFR陽(yáng)性,，二線治療EGFR T790M突變的患者,，新增阿美替尼推薦；ALK融合陽(yáng)性的患者二線治療新增恩沙替尼,。同時(shí)提到：2017年4月28日,，美國(guó)FDA批準(zhǔn)布加替尼用于克唑替尼耐藥后ALK融合基因陽(yáng)性NSCLC患者的二線治療適應(yīng)證，但布加替尼在中國(guó)尚未上市,；2018年11月2日,，美國(guó)FDA批準(zhǔn)了勞拉替尼用于第二代ALK-TKIs一線治療、或第一和第二代ALK-TKIs均耐藥的ALK融合基因陽(yáng)性NSCLC的后線治療適應(yīng)證,，但勞拉替尼尚未在中國(guó)上市,。

對(duì)于驅(qū)動(dòng)基因陰性的IV期非小細(xì)胞肺癌患者，新增“無(wú)論P(yáng)D-L1是否表達(dá),，驅(qū)動(dòng)基因陰性Ⅳ期非鱗NSCLC患者也可一線使用卡瑞利珠單抗聯(lián)合培美曲塞和鉑類藥物化療,?！贝送?，新指南還提到，2019年12月3日，F(xiàn)DA批準(zhǔn)阿替利珠單抗聯(lián)合白蛋白紫杉醇和卡鉑用于無(wú)EGFR或ALK基因變異的非鱗NSCLC患者的一線治療,，但阿特珠單抗在中國(guó)尚無(wú)一線治療NSCLC的適應(yīng)證,。

同時(shí)，卡瑞利珠單抗,、替雷利珠單抗和信迪利單抗分別與含鉑化療方案聯(lián)合一線用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌對(duì)比單純化療的Ⅲ期臨床研究均得到了陽(yáng)性結(jié)果,。

新指南對(duì)二線治療原則進(jìn)行了更新,，新增：對(duì)于應(yīng)用EGFR-TKI、ALK-TKI或ROS1-TKI發(fā)生寡進(jìn)展或中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)展的患者,，可繼續(xù)應(yīng)用原靶向藥物并聯(lián)合局部治療,。

2020年2月13日,，NMPA批準(zhǔn)阿替利珠單抗聯(lián)合EC方案（阿替利珠單抗聯(lián)合依托泊苷聯(lián)合卡鉑）用于廣泛期SCLC的一線治療,。2020年3月30日，美國(guó)FDA批準(zhǔn)度伐利尤單抗聯(lián)合依托泊苷和鉑類用于廣泛期SCLC的一線治療,，度伐利尤單抗已在中國(guó)上市,，但在中國(guó)尚無(wú)SCLC一線治療的的適應(yīng)證。

2018年8月16日和2019年6月17日,，美國(guó)FDA分別批準(zhǔn)納武利尤單抗和帕博利珠單抗用于治療既往接受過(guò)含鉑化療以及至少一種其他療法后疾病進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性SCLC患者,，上述兩種藥物在中國(guó)均尚未獲得SCLC患者后線治療適應(yīng)證。

除了疼痛和呼吸困難的管理，新版指南新增了“深靜脈血栓”板塊,，腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥指惡性腫瘤患者合并靜脈血栓栓塞癥,，發(fā)病率約為4%～20%。腫瘤患者的深靜脈血栓發(fā)生率較非腫瘤患者高4～7倍,，深靜脈血栓是腫瘤的重要并發(fā)癥之一,，也是導(dǎo)致腫瘤患者死亡的原因之一。

深靜脈血栓可以發(fā)生于下肢深靜脈,、下腔靜脈,、盆腔靜脈和鎖骨上靜脈等多個(gè)部位，典型臨床癥狀包括疼痛,、靜脈血栓形成的同側(cè)下肢遠(yuǎn)端水腫和沉重或鎖骨上區(qū)水腫等,。血清D-二聚體、多普勒超聲檢查和CT或MRI有助于深靜脈血栓的診斷,。

參考文獻(xiàn)：

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤醫(yī)師分會(huì),中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)腫瘤內(nèi)科分會(huì).Ⅳ期原發(fā)性肺癌中國(guó)治療指南（2021年版）[J].中華腫瘤雜志,2021, 43(1):39-59. 

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