為了一個危重病人,，我賭了一把

天津大學(xué)泰達(dá)醫(yī)院 | 李青

上個月我們收治了一個外地患者，77歲男性,，糖尿病18年,，2個月前發(fā)現(xiàn)下肢水腫、蛋白尿,，在當(dāng)?shù)剌氜D(zhuǎn)2家醫(yī)院治療后，水腫反而越來越重而來找我,。

入院后檢查,，尿蛋白3 ，尿蛋白定量13.97g/d,，血漿白蛋白13.9g/L,，血肌酐223μmol/L，眼底檢查雙眼輕度糖尿病視網(wǎng)膜病變,。

尿蛋白定量的正常值為＜0.15g/d,，超過3.5g/d就稱大量蛋白尿；血漿白蛋白的正常值是34~48g/L,，低于30g/L就會出現(xiàn)水腫,；血肌酐的正常值為59~104μmol/L。

這位老人病情是大量蛋白尿,，嚴(yán)重的低蛋白血癥,，下肢明顯水腫，肯定是腎病綜合征,。血肌酐這么高,，已經(jīng)是中度腎衰了。

腎病綜合征不是一個病,，而是許多腎臟病的共同表現(xiàn)，糖尿病腎病,、慢性腎小球腎炎,、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等腎臟病,，都可能表現(xiàn)為腎病綜合征,。那他是什么原因?qū)е碌哪I病綜合征呢？

他是什么原因?qū)е碌哪I病綜合征呢,？

外院的檢查以及我院的復(fù)查,，抗磷脂酶A2受體抗體,、抗基底膜抗體、血固定蛋白電泳,、ANCA相關(guān)抗體和自身抗體等,，都是陰性，基本排除了狼瘡性腎炎,、系統(tǒng)性小血管炎等自身免疫性疾病和膜性腎病,、多發(fā)性骨髓瘤等腎病。

糖尿病史18年,，大量蛋白尿,，合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病腎病的診斷是成立的,，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做出的就是這個診斷,，也是按照糖尿病腎病進(jìn)行治療的。但是,，有兩點難以解釋,。

第一,，短時間內(nèi)出現(xiàn)的大量蛋白尿,。

我們詳細(xì)的詢問病史，得知最早發(fā)現(xiàn)尿蛋白的時間只有半年,，這么短的時間內(nèi)出現(xiàn)大量蛋白尿,，不符合糖尿病腎病的特征。糖尿病腎病的發(fā)展有一定的過程,，先是微量蛋白尿,，再是顯性蛋白尿，再到大量蛋白尿,，期間要經(jīng)歷一個比較長的過程,。

第二，腎性血尿,。

這位老人尿檢有紅細(xì)胞,，尿相差鏡檢示畸形紅細(xì)胞85%，畸形率超過60%就考慮是紅細(xì)胞來自于腎臟,，稱腎性血尿,。而糖尿病腎病不應(yīng)該出現(xiàn)腎性血尿。這兩個疑點,，預(yù)示著糖尿病腎病的同時,，可能還有非糖尿病腎病的存在。

化驗檢查無法鑒別是哪一種情況，確診需要腎穿刺活檢,。

但是,，老人年齡比較大，穿刺的風(fēng)險也很大,。

關(guān)鍵還有,，他的尿蛋白定量特別低，已經(jīng)出現(xiàn)了低蛋白性的下肢水腫,、胸水,、腹水、心包積液,，同時還有心衰,。

此外，血漿白蛋白如果低于20g/L就屬于高危狀態(tài),，常規(guī)報病危。此時血液處于高凝狀態(tài),，而且血管超聲顯示他的下肢靜脈已經(jīng)出現(xiàn)了血栓,，我們也已經(jīng)給他使用了抗凝藥。

此時的病情,，我們不敢貿(mào)然進(jìn)行腎穿?？墒?，如果不確診，下一步怎么治療呢,？如果是非糖尿病腎病導(dǎo)致的腎病綜合征的話,，應(yīng)該使用激素治療，而糖尿病腎病是禁止使用激素的,，因為激素會導(dǎo)致血糖進(jìn)一步升高,，加重糖尿病腎病的病情。

糖尿病合并腎臟病的治療,，核心藥物就是列凈類降糖藥和沙坦類降壓藥,，我們都已經(jīng)給他使用了，這個方案有指南依據(jù),，而且穩(wěn)妥,，但效果不佳。

現(xiàn)在的問題是用不用激素,。他的病情比較重,，已經(jīng)沒有更多的時間去觀察、分析、考慮了,。

我決定賭一把,，給他用激素治療。

專欄

腎臟病管理