兒科咳嗽學(xué)習(xí)筆記（二）

末流郎中

一,、風(fēng)寒咳嗽

初起咳嗽頻作，喉癢聲重,，痰白稀薄,，鼻塞流涕，惡寒無汗,，發(fā)熱頭痛或全身酸痛,，舌苔薄白，脈象浮緊,。

五版教材觀點(diǎn)：主方金沸草散,。

寒邪較重，加水炙麻黃,；痰多加橘紅,。

風(fēng)寒兼濕，證見咳嗽痰多,，胸脘作悶,，舌苔白膩，脈濡的,，治宜疏散風(fēng)寒,，佐以燥濕。

用杏蘇散加厚樸蒼術(shù)之類,。

風(fēng)寒挾熱,，證見咳嗽音啞，惡寒鼻塞,，咽痛口渴,，舌苔水黃而膩者,，治宜散寒宣肺，佐以清熱,，用三拗湯加黃芩之類,，以解肺經(jīng)內(nèi)郁之熱。

王靜安老師稱為風(fēng)邪束肺,，用自擬清宣寧嗽湯,。

藥用：荊芥、炙麻絨,、炙百部,、炙復(fù)花、炙白前根,、蘆根,、橘絡(luò)、黃連,、山楂,、神曲。

偏于風(fēng)寒者,，去黃連加蘇葉,；偏于風(fēng)熱者，加銀花黃芩,。靜安老師原意是風(fēng)邪束肺分寒熱兩端,，但溫病之實(shí)熱，非石膏莫解,。故個(gè)人認(rèn)為,，王師的清宣寧嗽湯真遇外寒內(nèi)熱時(shí)，不妨考慮合方麻杏石甘湯,，再加銀花,、黃芩。

麻杏石甘開肺氣郁閉之力,，絕不可輕忽,。

對于風(fēng)寒咳嗽，黎炳南老師意見如下：

用其自擬的“風(fēng)寒咳嗽方”：蘇葉,、防風(fēng),、北杏、法夏,、枳殼、紫菀,、僵蠶,、款冬花,、甘草。

加減法則為：咽癢咳頻痰少,，此風(fēng)盛致咳,，可加制南星、百部,；痰多加陳皮,、蘇子；惡寒鼻塞重者,，加蒼耳,、辛夷；素有正虛,，酌用五子毛桃,、太子參護(hù)正。

教材里肺炎中,，風(fēng)寒閉肺的立方是三拗湯合蔥豉湯,，或用華蓋散。舌苔白膩而痰多者,，加萊菔子,、半夏；寒邪外束,，里有伏熱,，見證嗆咳痰白，發(fā)熱口渴,，面赤心煩,，苔白脈數(shù)者，宜用大青龍湯表里雙解,。

個(gè)人認(rèn)為,，蒲輔周老師的見識挺好，用大青龍湯時(shí),，麻黃輕點(diǎn)用,，桂枝少少用，比較合適于臨床,。這里提出來,，供大家參考。

二,、風(fēng)熱咳嗽

該病見證如下：咳嗽不爽,，痰黃粘稠，不易咳出,，口渴咽痛,，鼻流濁涕,，伴有頭痛發(fā)熱，惡風(fēng)微汗出,，舌苔薄黃,，質(zhì)紅，脈象浮數(shù),。

其選方是,，桑菊飲。氣粗口渴甚者,，加生石膏,、天花粉；肺熱重者加黃芩,；咽喉紅腫者,，加牛蒡子、射干,、玄參,、大青葉；咳重加炙枇杷葉,、前胡,；痰多加貝母、瓜蔞,；鼻衄加茅根,，藕節(jié)。

并列子目如下：風(fēng)熱兼濕,，咳嗽痰多,，胸悶汗出，苔膩中黃,，脈象濡數(shù),，當(dāng)疏散風(fēng)熱為主，宣肺化濕為輔,，在桑菊飲中加苡米,、茯苓、半夏之類,。

風(fēng)熱挾暑,，證見咳嗽胸悶，心煩口渴溺赤,，舌質(zhì)紅赤,，脈象虛數(shù)，宜用疏風(fēng)解暑之治則，則選用六一散加前胡,、香薷,、竹葉、藿香,、佩蘭、西瓜翠衣一類,。

個(gè)人感覺,，單列桑菊飲，不若桑菊飲銀翹散二方合一為優(yōu),。

黎炳南老師治風(fēng)熱感冒的法則如下,，他用自擬風(fēng)熱咳嗽方，藥用防風(fēng),、北杏,、桔梗、膽星,、僵蠶,、毛冬青、連翹,、甘草,。加減法則：發(fā)熱，唇舌俱紅者,，為熱甚之征,，加青蒿、大青葉,、銀花,；熱象不甚者，慎用石膏黃芩之類,，以免冰遏邪伏,；痰黃難咳者，可加天竺黃,、天花粉,、冬瓜仁、瓜蔞皮,。

便秘者,，加胖大海、牛蒡子,、玄參,，以清化熱痰，潤腸通便；咽癢咳頻而痰少者,，加百部,、馬兜鈴，痰多則不宜（當(dāng)用僵蠶,、蟬衣之類,，作者補(bǔ)）；若咳聲嘶啞,，舌干苔剝等陰傷見證,，可選用麥冬、海蛤粉,、川貝母之類,。

教材關(guān)于風(fēng)熱閉肺的肺炎，輕則用辛涼輕劑銀翹散應(yīng)對,。重則用辛涼重劑麻杏石甘湯應(yīng)對,。在加減法則中，咳嗽痰多加瓜蔞皮,、川貝,、萊菔子、天竺黃,；熱重加黃芩,、山梔、魚腥草,、板蘭根,、黛蛤散（包煎）；熱重便秘,，加桑白皮,、制大黃。

熱甚傷陰者,，加沙參,、石斛、荸薺汁等清熱解毒,，養(yǎng)陰生津,。

黎炳南老師常用，麻黃,、杏仁,、防風(fēng)、大青葉,、毛冬青,、蚤休,、苡米、桔梗,、甘草,。加減為：形寒肢冷，受寒而病初起時(shí),，可去蚤休,、大青葉，加蘇葉,，但是,，此類病熱化甚速，辛溫不宜久用（注意變法,，調(diào)藥）；咳嗽痰多者,，加瓜蔞皮,、浙貝；口干或便秘者,，加牛蒡子,、天花粉。

三,、風(fēng)痰咳嗽

風(fēng)痰咳嗽,，多見于平素肺脾偏虛，常蘊(yùn)痰濁的小孩感受風(fēng)邪發(fā)病,，風(fēng)痰互結(jié),，肺失宣肅而咳。邪實(shí)為主,，可兼氣虛,。黎氏用自擬風(fēng)痰咳嗽方，其藥物為：防風(fēng),、北杏,、制南星、僵蠶,、蘇子,、法夏、陳皮,、茯苓,、甘草。其加減法則為：面無華而汗多脈虛者,，可酌加五子毛桃,、白術(shù)健脾固表；便溏、腹脹,、納呆者,，加萊菔子、枳殼以利氣消滯,。

鼻塞涕多,，可加蒼耳子、辛夷花,；氣息較急,，唇周偏暗者，容易演變?yōu)榉窝状?，可考慮及時(shí)加麻黃,、桃仁以宣肺通絡(luò)，令其血和氣順,，是防止病情惡化的關(guān)鍵,。

關(guān)于外感痰熱咳嗽，王靜安老師稱之為痰熱壅肺,。此病病程稍長,，多系外感風(fēng)邪未從表解，化熱煉痰,，或病后余熱未盡,，痰熱蘊(yùn)肺。本證乃由表及里,，所以表邪不算明顯,。一般臨床見證為，咳病,，咯痰黃稠,，或伴發(fā)熱，口干,，口臭,，舌紅苔黃，指紋青紫,，脈滑數(shù),。靜安老師主用自擬“清肺化痰湯”處理。藥用：荊芥,、石膏,、黃芩、瓜蔞殼,、法夏,、炙百部,、炙冬花、炙復(fù)花,、山楂,、神曲、桔梗,。這個(gè)痰熱咳嗽,，教材將其列為內(nèi)傷咳嗽中。其實(shí)嚴(yán)格來說,，它是外感殘留未去,，而里面痰熱已生的情形。它既非純粹外感熱病,，也非純粹內(nèi)傷病,，它是二者臨界的情況為多。它既要輕用開解,，又要清化痰熱,。內(nèi)外分消為治。

關(guān)于痰熱閉肺的肺炎,，臨床見證，發(fā)熱煩躁,，咳嗽而喘,，呼吸困難，氣急鼻煽,，口唇紫紺,，面赤口渴，喉間痰鳴,，聲如拽鋸,，胸悶脹滿，泛吐痰涎,，苔黃質(zhì)紅,，脈象弦滑，乃外有非時(shí)之感,，內(nèi)有壅塞之氣,，膈有膠固之痰也。

教材主用五虎湯（麻杏石甘湯加細(xì)茶）合葶藶大棗瀉肺湯,。

加減法則是,，熱甚加黃芩、連翹,；痰盛加貝母,、天竺黃、鮮竹瀝,；喘甚痰涌,，便秘而病情較重者，可用牛黃奪命散,，滌痰通下,；下唇嚴(yán)重青紫者，加丹參,，赤芍,，紅花，以活血化瘀,。

關(guān)于風(fēng)燥咳嗽,，多為陰虛津乏之患兒，感秋日燥邪,，肺失濡潤,，宣降失司。其證多實(shí),?？杉骊幪摶驓怅幉蛔阋娮C。臨床見證為：咳嗽陣發(fā),，咳而不爽,，咳嗽無痰，或痰少而粘,，喉癢聲嘶,，鼻咽干燥，大便干結(jié),，舌淡紅而干,，苔少或剝苔。

黎炳南老師,，立“風(fēng)燥咳嗽方”以治,。

組成藥物為：防風(fēng)、北杏,、僵蠶,、川貝、貝母,、花粉,、麥冬、瓜蔞皮,、款冬花,、甘草,。

其具體加減原則如下：燥而偏熱,，見唇舌紅干,，咽紅咽痛者，加青黛,，人參葉,；聲嘶咽干,，加千層紙,、麥冬；自汗盜汗者,，加沙參,、萸肉；大便干結(jié),，加玄參、冬瓜仁,。

咳嗽,，未必喘，而喘必兼咳嗽,，咳喘為咳嗽的進(jìn)化，程度重些,。我們臨床上，看病機(jī),，還是大同小異的,。咳嗽方的力量小些,，肺炎喘嗽的方,，力量大些。那么,，肺炎和咳嗽的治法可以協(xié)調(diào)統(tǒng)綜么,？我看是可以的。牛刀小其制可變雞刀,。這個(gè)小其制,，還有個(gè)作用，它治療以外,，還可以攔截病的進(jìn)展,，可執(zhí)簡御繁,。大家可按照患兒體質(zhì)，地域氣候來統(tǒng)綜進(jìn)退,。

當(dāng)然,，外感咳嗽和外感肺炎還是有區(qū)別的，在喘和不喘的分野,。大家也可以列出表來，分門別類,，總結(jié)起來,，然后據(jù)情進(jìn)退，這樣就不亂了,。關(guān)于加減法,，是細(xì)節(jié)管理，是取效關(guān)鍵,，不可馬虎大意,。當(dāng)能落實(shí)見效，信心和興趣就出來了,。興趣的培養(yǎng)和信心的建立,，就會成為推動我們前進(jìn)的力量，功夫也就慢慢出來了,。