外感咳嗽的辨證與治療

咳嗽當(dāng)分外感內(nèi)傷,。外感咳嗽，責(zé)之于六淫,，內(nèi)傷則有虛有實(shí),，或虛實(shí)兼見(jiàn)為多。本文專(zhuān)就外感咳嗽的辨證與治療,，談我的體會(huì),。

既云外感，則離不開(kāi)風(fēng)寒暑濕燥火(火包括溫邪),，目前傾向,，只分寒熱二型，未免簡(jiǎn)單化了,?？人噪m非大病，但辨證不清,，治療不當(dāng),，卻不易見(jiàn)效，有的一咳就是十天半月甚至數(shù)月之久,。清代名醫(yī)葉天士說(shuō)：治嗽當(dāng)分六氣(淫),，就是指外感咳嗽而言。茲分述之：

1傷風(fēng)咳嗽即是風(fēng)寒咳嗽的輕證,。惡寒發(fā)熱都不明顯,，或微惡風(fēng)，喉必癢,，一癢就咳,，鼻必塞，咳出的痰呈風(fēng)泡樣,，舌象一般無(wú)特殊,，脈浮滑。其治宜用辛平疏解為主,，稍稍佐一點(diǎn)降氣祛痰藥,。

所謂“平”,，即既不能太溫，也不要太涼之意,。常用顧松園疏風(fēng)利肺湯(荊芥,、防風(fēng)、前胡,、杏仁,、橘紅、桔梗,、甘草),。頭脹痛加薄荷，鼻塞加辛夷,，痰多加浙貝,，氣逆加蘇子。惡寒加麻黃少許,，咽干加天花粉,。

當(dāng)然，對(duì)于傷風(fēng)咳嗽,，《醫(yī)學(xué)心悟》的止嗽散也可用,，惟其疏風(fēng)解外之力不夠，宜加薄荷,、杏仁,、牛蒡子。肺位最高,，藥宜輕清,，故藥量不宜大，煎 煮時(shí)間也不要太長(zhǎng),，否則就會(huì)藥過(guò)病所,。把藥物研成粗末，合勻,，每用20～30g作煮散,，只煎幾分鐘，去渣服,，一日二三服,，效果好。風(fēng)咳其來(lái)也速,，其去也 快,，如無(wú)兼挾及宿恙者，一二付即愈。

2風(fēng)寒咳嗽風(fēng)寒之邪傷人,，多在冬令嚴(yán)寒之時(shí),，但春季天氣多變，忽而春光明媚,，忽而春寒料峭,，使人很難適應(yīng)，一不小心就受涼了,。夏天雖說(shuō)很 熱,，但偏偏易于受寒，古人多責(zé)諸睡臥貪涼,，今天外則空調(diào)冷氣,，內(nèi)則冰水雪糕,，這就應(yīng)了古人“長(zhǎng)夏善病洞泄寒中”這句話(huà)了,。風(fēng)寒咳嗽，或有兼惡寒,，發(fā)熱無(wú)汗 之表證者,，更多只有惡寒而無(wú)發(fā)熱者，或只有背心發(fā)冷者,，咳痰清稀,，舌淡脈浮。其治宜辛溫之藥解其外,，稍佐化痰降氣,。

輕者在麻黃湯、桂枝湯二方中選擇,，如寒不甚,，麻黃湯減桂枝，即為三拗湯,；背冷即咳,，葉天士常用桂枝湯去芍藥加杏仁，同屬辛溫法而用藥卻有所 棄取,。重則蘇陳九寶湯(麻黃,、肉桂、杏仁,、甘草,、蘇子、陳皮,、薄荷,、桑白皮、大腹皮)加烏梅、生姜,，此方看似用麻黃湯為底子,，但麻桂用量均較輕，一般只用 3g,，取“輕可去實(shí)”之效,，方中桑白皮、烏梅,，略同于小青龍湯之芍藥,、五味，寓發(fā)中有收的意思,。嘔,，加半夏；痰多加蘇子,、白芥子,。此證當(dāng)然亦可用小青龍湯 或射干麻黃湯，只要中外皆寒,，即無(wú)痰飲宿恙者也可以用,。我學(xué)習(xí)寧波范文虎先生的經(jīng)驗(yàn)，小青龍湯除半夏外,，其余的藥都只用2～3g,，頗驗(yàn)。

寒咳可不可以不用麻桂?寒甚者必用,，寒不甚者,，就可以變通。誠(chéng)如明人繆仲淳說(shuō)：仲景之法不可改,，其用藥則有時(shí)可改,，淮揚(yáng)荊廣，雖值冬令,，也 不甚寒,，就可以從時(shí)從地而調(diào)整用藥。新安吳楚常用的溫肺湯(蘇葉,、防風(fēng),、前胡、杏仁,、半夏,、茯苓、生姜,、桔梗,、甘草、細(xì)辛)的用藥就可以參考。寒咳也多由 誤治引起,，最常見(jiàn)的就是誤用,、久用寒涼之劑，傷及中陽(yáng),，當(dāng)然這已經(jīng)是內(nèi)傷咳嗽,，離開(kāi)我的議題了。

此外還有一點(diǎn)要說(shuō)明,，有些寒咳表現(xiàn)并不典型,，杏蘇散、小青龍湯,、華蓋散大家都學(xué)過(guò),，可一到臨床，遇到具體的病人,，說(shuō)是寒又非寒,，說(shuō)是熱又非 熱，很拿捏不住,。我的經(jīng)驗(yàn),，五個(gè)字：無(wú)熱便是寒,。也就是說(shuō),，沒(méi)有明顯的熱象，如舌不紅,，口不渴,，尿不黃，就可以照寒證處理,。這不是我的發(fā)明,，是我從張介賓 的書(shū)中學(xué)到的。

3暑風(fēng)咳嗽暑是夏天的主氣,。暑熱同氣,，“在天為熱，在地為暑”,，但熱在一年四季都可見(jiàn)到,，暑則專(zhuān)主于夏天。暑熱挾風(fēng)，襲于肺衛(wèi)，也就是夏季 感冒,，其以咳嗽為主證者,，即暑風(fēng)咳。夏暑發(fā)自陽(yáng)明,，是說(shuō)暑熱由口鼻吸受,，但初起仍多兼表衛(wèi)癥狀,，如頭額脹痛,，無(wú)汗畏風(fēng),。其治宜清暑瀉熱，挾濕者兼用利濕,， 勿拘拘乎止咳,，忌大發(fā)散。常用六一散加香薷,、杏仁,、蔞皮、天花粉,、西瓜翠衣,，此葉天士藥法。熱盛加黑山梔,、黃芩,，傷陰加沙參、地骨皮,，咳甚加川貝,、枇杷 葉。香薷,，前人稱(chēng)為“夏月之麻黃”,，實(shí)際上它發(fā)汗作用并不強(qiáng)，只微有發(fā)汗作用,，但可以化濕(其氣芳香),，兼“去縮水”，實(shí)為暑熱證初起較理想之藥,。吾鄉(xiāng)農(nóng) 民,，夏季在農(nóng)田勞作時(shí)，自采香薷煮水代茶飲,，一大碗喝下去,，一汗而暑濕頓消。

4濕痰咳嗽其發(fā)病不惟長(zhǎng)夏,，四季均可見(jiàn),，病者皆多濕多痰之體，有煙酒茶嗜好者居多,，平時(shí)咯痰,，痰滑易出，不一定咳,，咳則由風(fēng)寒外邪,，引動(dòng)在 里伏痰,。其證憎寒喜暖，面色黃晦,，或兼頭重身痛,，或兼發(fā)熱，胸悶嘔惡,，腹脹納呆,，便溏尿少，苔膩脈滑,，即丁甘仁醫(yī)案所謂“外寒襲于表衛(wèi),，濕痰內(nèi)蘊(yùn)中焦，太 陽(yáng)陽(yáng)明為病”者,。

其治,，在外解散風(fēng)寒，在里燥濕化痰,，和胃行滯,，常用平胃散(蒼術(shù)、厚樸,、陳皮,、甘草)，二陳湯(半夏,、茯苓,、陳皮、甘草）合方,，是為平陳湯,，加蘇葉,、防風(fēng),、羌活、獨(dú)活一二味解外,，白蔻,、杏仁、苡仁,、建曲,、紫苑、前胡,、枳殼,、車(chē)前仁、桔梗暢中,，多效,。

5燥咳

燥是秋天的主氣,，在北方，因天氣干燥,，燥咳尤為多見(jiàn),。如從時(shí)序而論，誠(chéng)如沈目南所說(shuō)“燥為次寒”,。葉天士則說(shuō)秋燥很像春月風(fēng)溫化燥,。吳鞠通 來(lái)個(gè)折衷，從勝?gòu)?fù)立論,，大旨勝氣屬?zèng)?，?fù)氣屬熱，而有涼燥溫燥之分,。證之實(shí)際,，秋氣涼勁肅殺，感之者即為涼燥,；若久晴無(wú)雨,，又碰上“二十四個(gè)秋老虎”，感 之者即為溫燥,。而據(jù)我從南到北四十年的觀(guān)察,，燥邪不僅出現(xiàn)在秋季，全年都可見(jiàn),，其原因很多,，如居處幾十層高樓，接不到地氣（水泥地上潑水即干）,，空氣污 染,，尤其是大城市汽車(chē)尾氣的污染以及飲食積熱吸煙（包括二手煙）等，故以溫燥為多,。其證嗆咳,，氣促痰少而黏，音啞,，喉癢,，唇干，鼻干,，渴喜涼飲,，舌紅而 干，脈細(xì)數(shù),。初起或兼惡風(fēng),，發(fā)熱等表證。治宜清涼甘潤(rùn),，輕宣肺燥,，藥如桑杏湯（桑葉,、杏仁、北沙參,、象貝,、梔皮、梨皮,、豆豉）,，惡風(fēng)加薄荷，熱甚加連翹,、 石膏,，咳甚咽癢加枇杷葉、瓜萎,，口干加天花粉,、玉竹、麥冬,。豆豉根本無(wú)解表作用,，可去；梨皮不如將整個(gè)的梨連皮切開(kāi)入煎,，也可用麥門(mén)冬湯去半夏,、人參加天 花粉、北沙參,、梨,、枇杷葉。

涼燥之證,，惡寒,、頭痛、無(wú)汗,、鼻塞,，咳痰清稀而多，舌淡,，脈弦或浮滑,，與風(fēng)寒襲表無(wú)異而較輕，所異者,，鼻干咽干而己?？捎眯犹K散（杏仁,、蘇葉、半夏,、茯苓,、橘皮,、甘草、枳殼,、桔梗,、前胡、姜棗）,，我常用此方合止嗽散或只取止嗽散的紫苑,、百部，以增強(qiáng)濕潤(rùn)止咳之功,。

6溫邪咳嗽

指風(fēng)溫,、春溫、冬溫引致的咳嗽,。溫邪上受,，首先犯肺。風(fēng)溫為新感,，即風(fēng)與溫合,，風(fēng)挾溫?zé)幔淮簻貫榉?，其熱自里發(fā)外,，甫病則里熱亢盛，熱多 由新感引發(fā),，所以初起都可有不同程度的表證,。冬溫則多屬客寒包火。其證惡風(fēng),，發(fā)熱汗出,、頭痛、咳嗽,、鼻干,、口干或渴，或聲音嘶啞,，或咽痛舌紅,，脈浮數(shù)，右 寸（肺）獨(dú)大,。其治宜清瀉肺熱,，然必兼用透表，清熱是針對(duì)溫邪,，透表的意義不僅是解除惡風(fēng)頭痛癥狀,，散熱，更重要的是給病邪以出路,，減削病邪對(duì)機(jī)體的損 害,，使病邪外解,，不至深入。一般地說(shuō),，風(fēng)去熱撤,，消除了病因，咳嗽亦可隨之而愈,。輕者桑菊飲,，重則銀翹散，萬(wàn)友生先生主張重證可合桑菊,、銀翹于一方,，收效 較捷。實(shí)際上,，兩方用藥都不必拘泥,，更不宜原方照搬，因?yàn)閮煞綄?duì)于肺胃郁熱者,，清熱之力都不足,，而邪在衛(wèi)分，惡風(fēng)寒而無(wú)汗者,，即葉天士所說(shuō)的“冷束”,，解 表之力也嫌不足。我對(duì)于溫邪咳嗽,，首選麻杏石甘湯,。麻杏石甘湯之麻黃，在方中用量輕,，其用意也不在發(fā)汗,，而在宣肺；石膏用量約為麻黃的10倍,，是此方的用 藥秘訣,。胸悶加枳殼、桔梗（一降一升）,。里熱亢盛者,，加銀花、連翹,、魚(yú)腥草,、黃芩、知母,、蘆根,，痰多加桔梗、萎皮,、車(chē)前仁祛痰,，咳劇加枇杷葉、浙貝,，肺氣 上逆加射干,、桑白皮，口干加天花粉,。初起惡寒無(wú)汗,，合蔥豉湯，或只加蔥頭,，表解則去之,，不可再用?？傊?，溫邪咳嗽，無(wú)論風(fēng)溫,、春溫、冬溫,，重點(diǎn)不在咳嗽,， 而在溫邪。透之,，清之,，病邪去，咳嗽就不成大問(wèn)題,。但痰熱留連不解,，亦頗費(fèi)周章。痰熱不去,，則氣化不展,，所以反復(fù)發(fā)熱，咳嗽不爽,，痰黃而黏,，胸悶，尿赤,、 舌紅,、苔黃膩，脈滑數(shù),，時(shí)間長(zhǎng)了,，陰也傷了。治宜清熱化痰，通利三焦,，俾氣化得展,，治節(jié)乃復(fù)，陰虛也才有可能慢慢恢復(fù),。常用小陷胸湯（黃連,、半夏、瓜萎 仁）,、千金葦莖湯（桃仁,、苡仁、冬瓜仁,、鮮葦莖或蘆根）,、溫膽湯（半夏、茯苓,、陳皮,、枳殼、竹茹,、甘草）等方化裁,，胸悶加郁金、菖蒲,，發(fā)熱加石膏,、竹葉， 發(fā)熱持續(xù)加黃芩,，重加葎草,、魚(yú)腥草?；⒄燃饶芡副?，又有清熱活血，化痰通腑之力,，我也常用,。前面已經(jīng)說(shuō)過(guò)痰熱久羈，其陰必傷,，此際若多用滋膩,，則適以動(dòng) 痰，所以不能早用滋膩,，惟北沙參養(yǎng)陰而不膩滯,，且有祛痰作用，可在清化痰熱的同時(shí)用以護(hù)陰,。葎草又名拉拉秧,、過(guò)溝龍,、鋸鋸藤，鄉(xiāng)村田野,，路邊荒地,，處處有 之。最早見(jiàn)于《別錄》,，謂“主瘀血”,，《唐本草》亦載,，謂“主五淋”,，并說(shuō)“占方時(shí)亦用之”?！度蚍健酚弥?#8220;血淋”,。性味甘苦寒，無(wú)毒,。有清熱,、利尿、 清瘀,、解毒之功,。近世始有葎草及其花“治肺活核”（葉橘泉）,“肺病咳嗽，大葉肺炎”（《貴州中草藥》）及呼吸道炎癥,、氣管炎,、菌痢的報(bào)道。我體會(huì)葎草清 肺泄熱,，利水活血,，故用于溫?zé)嵝再|(zhì)的咳嗽是比較適宜的。但用量宜大,，常用量鮮者可用至120g（煎湯代水）,。

7火熱咳嗽

如前所述，六淫皆可化火：傷寒由表及里,，溫病由衛(wèi)入氣,，燥邪化火，暑風(fēng)化火,，痰熱化火……不一而足,。火為熱之極,，熯萬(wàn)物者莫過(guò)于火,。其證面 赤、發(fā)熱,、汗多,、煩躁、口渴引冷，咳嗽痰少,、痰色或黃或白,，但無(wú)論黃痰白痰，必黏而稠,，難咳出,，痰中帶血，咽痛,、聲音嘶啞或胸痛,，便秘。舌紅,、苔黃,、脈洪 大滑數(shù)。古方有瀉白散,，瀉白者,，瀉肺也。出錢(qián)乙,。但此方適用于小兒,，而且是熱勢(shì)不盛者，用于火咳則病重藥輕矣,。但后世許多治療火熱咳嗽的方子,，多從此方衍 化而出，如《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》的清金化痰湯（黃芩,、梔子,、桑白皮、知母,、貝母,、桔梗、麥冬,、茯苓,、橘紅、甘草）,，《景岳全書(shū)》的桑白皮湯（黃芩,、黃連、桑白皮,、 梔子,、貝母、杏仁,、半夏,、生姜,、蘇子），《醫(yī)宗金鑒》的加味瀉白散（黃芩,、桑白皮,、地骨皮、知母,、貝母,、麥冬、桔梗,、薄荷,、甘草）。但火熱太盛,，里熱成實(shí) 者,，僅用清熱卻如揚(yáng)湯止沸，涼隔散（大黃,、玄明粉、甘草,、桅子,、連翹、黃芩,、薄荷,、白蜜）可收釜底抽薪之效，不治咳而咳自止,。

《黎庇留醫(yī)案•二注》前言