講述人 張奉春

主任醫(yī)師,、教授、博士生/博士后導(dǎo)師?，F(xiàn)任北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科學(xué)系主任,。全國(guó)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培委員會(huì)主委，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)風(fēng)濕免疫病學(xué)分會(huì)主委,，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng),，中國(guó)醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)院副院長(zhǎng)。

北京協(xié)和醫(yī)院擁有一批百年傳承的核心制度,。內(nèi)科有總住院醫(yī)師制度,、內(nèi)科大查房制度、?？撇榉恐?、首診負(fù)責(zé)制、內(nèi)科主任例會(huì)等等,。其中內(nèi)科大查房制度,、總住院醫(yī)師制度在中國(guó)獨(dú)樹(shù)一幟，為人稱道,。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展日新月異,，學(xué)科越分越細(xì)，給患者帶來(lái)更精細(xì)的診療,。但是不同?？漆t(yī)生各自為戰(zhàn)，也存在很多問(wèn)題,。以心包積液為例,，它不僅是心內(nèi)科的問(wèn)題，還可能是由感染,、風(fēng)濕免疫病或腫瘤引起,，醫(yī)生不僅要關(guān)注心臟問(wèn)題，同時(shí)也要警惕可能會(huì)引起的腎臟衰竭等,。因此,，內(nèi)科大夫不能只專注于自己的專科領(lǐng)域,，還要有橫向的治療分析能力,。

內(nèi)科大查房是讓醫(yī)生相互學(xué)習(xí),、共同提高的重要舉措,，它可以解決很多疑難重癥的診治問(wèn)題。該制度自建院伊始建立，一直執(zhí)行了近百年。

▲1940級(jí)學(xué)生林俊卿以非常幽默的漫畫形式描繪了1940內(nèi)科G-3病房大巡診的壯觀場(chǎng)面,。這幅圖片里很多教授都是我國(guó)醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域開(kāi)拓者，包括 1.朱憲彝 2.劉士豪 3.李洪迥 4.傅瑞思 5.郁采蘩 6.斯乃博 7.諸福棠 8.麥考里 9.謝志光 10.希爾 11.許雨階 12. 董承瑯 13.鐘惠瀾 14.張光璧 16.魏毓麟 17.許建良 19.范權(quán) 24.秦光煜 25.黃禎祥,。

▲上世紀(jì)80年代,，大查房固定在老樓十號(hào)樓223教室舉行,，內(nèi)科所有的教授都參加，場(chǎng)面蔚然壯觀。前排左起：金蘭、張乃崢、陳敏章、李邦琦、張孝騫,、張安,、方圻。

圖片展示的是我剛剛進(jìn)入?yún)f(xié)和時(shí)親歷的內(nèi)科大查房,。查房時(shí),，教授們坐在椅子上，后輩們坐在教室后面的窗臺(tái)上,、階梯上,，整個(gè)教室里座無(wú)虛席，醫(yī)生們對(duì)此都非常重視,。

協(xié)和大查房主要分為五個(gè)步驟。

第一步：選擇病例,。由內(nèi)科總值班醫(yī)師從內(nèi)科各?？撇±绣噙x,。選擇病例的原則有三個(gè)：一是疑難病例,、罕見(jiàn)病例,；二是診斷不清,、治療有困難的患者，大家共同出主意,；三是帶有教學(xué)色彩的,，有某種新的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)值得學(xué)習(xí)和重視的病例。

第二步：準(zhǔn)備病例匯報(bào),。

第三步：匯報(bào)病例,。

第四步：病例討論，這是大查房制度中最精彩的環(huán)節(jié),。各科室之間通過(guò)互相提問(wèn)和答疑,，討論對(duì)病例的看法，當(dāng)場(chǎng)給出診斷,、鑒別診斷,、治療意見(jiàn)，還有國(guó)際上該疾病的診療進(jìn)展,。在這個(gè)環(huán)節(jié),，教授們往往各抒己見(jiàn)，甚至還會(huì)爭(zhēng)論起來(lái),。

第五步：由大內(nèi)科主任或?qū),？浦魅巫饕粋€(gè)總結(jié)性發(fā)言，表明自己的見(jiàn)解和下一步的治療措施,。

▲內(nèi)科大查房時(shí),，教授們?yōu)椴∪瞬轶w。前排左起：金蘭,、張孝騫,、方圻,。

協(xié)和歷代學(xué)術(shù)大家都非常重視內(nèi)科大查房,，留下了許多軼事。在中央文獻(xiàn)出版社出版的《張孝騫》一書(shū)中,，收錄了張老從1979年至1986年的443篇日記摘要,，其中提到“內(nèi)科大查房”高達(dá)十多次。書(shū)中記錄,，張老聽(tīng)聞某日的大查房取消“難過(guò)得流出眼淚”,，參加了一次高質(zhì)量大查房后十分興奮，大查房前悉心指導(dǎo)學(xué)生做好病歷準(zhǔn)備等故事,。他詳細(xì)記錄了1985年8月6日一次大查房前的準(zhǔn)備工作：“上午赴院與魯重美復(fù)習(xí)病歷,。明日大查房將討論一例診斷不明的患者。作了一些閱讀,，仍苦于解釋幾個(gè)似不相關(guān)的體征,，在單一診斷上，初步考慮白塞氏病的可能性 ?！卑兹喜‖F(xiàn)在看來(lái)簡(jiǎn)單,，當(dāng)時(shí)的診斷卻很困難。參加完這次大查房后的第6天,，也就是1985年8月12日,，張老自己被確診為肺癌。 

▲鄧家棟教授,。

鄧家棟教授曾說(shuō)： “我不確切知道,，在協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科，大巡診始于何時(shí),，但可以肯定,，早在（上世紀(jì)）20年代就已實(shí)行了?！?“在我成長(zhǎng)的每一個(gè)階段中,，都有許多記憶猶新的經(jīng)驗(yàn)。記憶中一個(gè)很有特色的協(xié)和內(nèi)科傳統(tǒng)就是每周一次的大巡診,?！?/p>

▲張之南教授。

張之南教授提到,，NewEngland雜志的SCI分值非常高,，而且全世界的醫(yī)學(xué)者都喜歡讀，因?yàn)樗怯苫A(chǔ)研究者討論臨床問(wèn)題的一本雜志,。協(xié)和內(nèi)科大查房與NewEngland所倡導(dǎo)的“基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合”理念有異曲同工之妙,，這是協(xié)和大查房的魅力所在。

內(nèi)科大查房制度的堅(jiān)持和發(fā)展離不開(kāi)醫(yī)院的支持,。地點(diǎn)幾經(jīng)更換,，從老樓的10樓223室到內(nèi)科樓四層多功能廳，再到遠(yuǎn)程醫(yī)療中心,。大查房討論的病例也呈現(xiàn)出新的特點(diǎn),。

▲如今協(xié)和內(nèi)科大查房制度仍深受醫(yī)生們喜愛(ài)。

2019年,，內(nèi)科學(xué)系一共進(jìn)行了44次大查房,，其中診斷困難31例、治療困難7例,、病例學(xué)習(xí)6例,。我印象最深的是9月9日進(jìn)行的一次病例學(xué)習(xí)，介紹了一例“可逆性腦血管收縮綜合征”患者,。這是非常罕見(jiàn)的疾病,，資料珍貴,。經(jīng)過(guò)內(nèi)科大查房的病例醫(yī)院都會(huì)堅(jiān)持對(duì)病人進(jìn)行隨訪，由總住院醫(yī)師定期匯報(bào)（半年或一年）這些患者疾病的進(jìn)展,、轉(zhuǎn)歸,，清晰展示治療效果。

大查房中跨學(xué)科的建議實(shí)現(xiàn)了各科之間的碰撞與融合,，提高了醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)知,。內(nèi)科大夫需要從橫向、多學(xué)科視角審視患者和疾病,，如果出現(xiàn)貧血找血液內(nèi)科會(huì)診,，出現(xiàn)發(fā)燒找感染內(nèi)科會(huì)診，會(huì)增加很大的醫(yī)療成本,。內(nèi)科疾病的復(fù)雜性和醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知的局限性,，決定了內(nèi)科應(yīng)當(dāng)發(fā)揚(yáng)大查房的傳統(tǒng)，打破學(xué)科壁壘,，以多學(xué)科診療模式（即MDT）使病人得到更好的治療,，不斷精進(jìn)醫(yī)生、學(xué)科,、醫(yī)院診治疑難病的能力,。

內(nèi)科大查房制度解決了患者的疑難病癥問(wèn)題，搭建了醫(yī)師間互相學(xué)習(xí)的平臺(tái),，增加了科室內(nèi)部及科室間的凝聚力,，形成以病人為中心的多學(xué)科聯(lián)盟，展現(xiàn)了協(xié)和多學(xué)科的魅力,，也最終成為記錄醫(yī)學(xué)大師成長(zhǎng)的史冊(cè),，傳承發(fā)揚(yáng)協(xié)和文化的旗幟。這就是協(xié)和內(nèi)科大查房的由來(lái),，也是協(xié)和一貫堅(jiān)持的價(jià)值所在,。