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金華的鮑某,，今年66歲,，前些天因胸悶不適到金華市人民醫(yī)院就診，住在內(nèi)科病房,，常規(guī)查胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔積液及左上葉不張,。內(nèi)科同事叫我去會(huì)診，我看了CT片后認(rèn)為：鮑某左上葉支氣管堵塞伴有上葉不張,，左側(cè)還有中等量胸腔積液,，首先考慮肺癌，以鱗癌可能性為大,。是否能手術(shù)需要看相關(guān)檢查有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,，以及左側(cè)的胸腔積液是不是惡性胸水。從臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看,，因?yàn)榭v隔似乎無(wú)顯著腫大的淋巴結(jié),，又存在上葉不張，胸水是肺不張導(dǎo)致的滲出性液可能性大些,，惡性胸水的可能小些,，當(dāng)然這要經(jīng)過(guò)相關(guān)的檢查化驗(yàn)來(lái)確定。所以我建議先預(yù)約聯(lián)系呼吸內(nèi)科行纖維支氣管鏡檢查以取得病理,，確定是否確實(shí)是鱗癌(鱗癌才有手術(shù)機(jī)會(huì),，若小細(xì)胞癌到這樣的程度，那就不能手術(shù)了),，并予以胸腔穿刺置管引流胸水,，并送病理科找癌細(xì)胞，送胸水常規(guī),、AFP與CEA,、胸水生化、胸水細(xì)胞學(xué),、胸水培養(yǎng)等一系列檢查,，還抽取300毫升胸水送病理離心后沉渣行石蠟病理檢查。結(jié)果胸水中未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞,，纖支鏡病理是鱗癌,，與之前判斷一致，相應(yīng)的胸部CT增強(qiáng)圖像如下：

紅色箭頭示不張的肺,，綠色示胸水

腫瘤與左肺動(dòng)脈主干關(guān)系密切

黃色箭頭示腫瘤阻塞左上葉開口

黃色箭頭示左肺下葉支氣管外壁受累,，沒(méi)有間隙

黃色區(qū)域示左下葉支氣管受壓，與腫瘤間沒(méi)有間隙

腫瘤巨大，并與心臟關(guān)系密切,，提示可能需切開心包處理

 纖支鏡所見如下：

病理結(jié)果如下：

上圖示胸水病理未找到癌細(xì)胞

上圖示纖支鏡病理確診鱗癌

 鮑某肺功能良好,，血?dú)夥治稣＃?jīng)過(guò)頭MRI,、相關(guān)彩超,、CT等檢查無(wú)確切遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。那么,，從臨床來(lái)看,，還是有手術(shù)探查以致根治切除的可能性。不過(guò)由于增強(qiáng)CT所見,，腫瘤影響下葉支氣管壁致與其外壁間沒(méi)有間隙可分開,，勉強(qiáng)行左上葉袖式切除可能會(huì)因下葉管壁受累未切除而功虧一簣!那么是否能左全肺切除呢？診療組經(jīng)過(guò)討論,，認(rèn)為鮑某在目前左上肺功能已經(jīng)喪失能維持肺功能指標(biāo)與血?dú)夥治鼋Y(jié)果基本正常,，若行全肺切除相當(dāng)于較目前只是失去左下葉功能,，其實(shí)還不到一葉,，因?yàn)槟壳吧先~有血流沒(méi)有通氣，是有一部無(wú)效肺循環(huán)的血量的,。所以經(jīng)過(guò)與鮑某家屬的充分溝通,，手術(shù)組與患方共同決定行胸腔鏡下探查，若進(jìn)胸后確實(shí)發(fā)現(xiàn)壁層胸膜光滑無(wú)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié),，那么就行左全肺切除,，當(dāng)然若胸膜有影像未能發(fā)現(xiàn)，而鏡下可見的轉(zhuǎn)移,，則手術(shù)僅探查,。

 經(jīng)過(guò)必要的準(zhǔn)備，手術(shù)安排在2019.9.16進(jìn)行,，幸運(yùn)的是進(jìn)胸后,，見胸壁光滑無(wú)結(jié)節(jié)，考慮胸水確實(shí)是滲出性,，而非腫瘤轉(zhuǎn)移所致的惡性胸水,。左全肺切除先在胸腔鏡下嘗試，但因?yàn)樽笊先~阻塞性炎癥以后組織非常脆,，鉗子夾持后極容易破裂,，而其內(nèi)為膿性分泌物，為阻止操作過(guò)程中牽拉夾持導(dǎo)致胸腔內(nèi)感染,，遂延長(zhǎng)切口進(jìn)胸操作(這樣可以用紗墊覆在肺表面用手扒開,，而不用鉗子夾持)。因腫瘤大，與肺血管關(guān)系密切,，與心包緊密愈著,，肺靜脈難以游離出間隙，遂切開心包處理肺血管,，整個(gè)過(guò)程非常順利,，下面是術(shù)后其內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)：

下面是大體標(biāo)本：

肺癌伴胸腔積液，并不總是存在胸膜轉(zhuǎn)移,，也許你的努力改變了一位肺癌患者的命運(yùn)!

醫(yī)者積極的態(tài)度,，家屬的充分信任，術(shù)前醫(yī)患雙方真誠(chéng)的溝通,，努力才有希望!